سوال مطالعه مروری
چگونه اسلینگ‌های متداول در مقایسه با سایر درمان‌های جراحی یا محافظه‌کارانه، در زنان مبتلا به بی‌اختیاری استرسی ادراری (stress urinary incontinence; SUI) عمل می‌کنند؟
پیشینه
جراحی ساب‌اورترال اسلینگ (suburethral sling) متداول، یکی از گزینه‌های جراحی برای درمان زنان مبتلا به SUI محسوب می‌شود. بی‌اختیاری استرسی ادراری، ریختن (نشت) ادرار هنگام سرفه کردن، خندیدن، عطسه کردن یا ورزش است. چنین شرایطی ممکن است به دلیل آسیب به عضلات نگهدارنده ناحیه گردن مثانه یا تخریب اعصاب آنها باشد، که اغلب هنگام زایمان اتفاق می‌افتد. هنگامی که بی‌اختیاری استرسی ادراری، همراه با نیاز فوری به تخلیه مثانه که به تعویق انداختن آن دشوار است، رخ دهد (بی‌اختیاری فوریتی ادراری (urgency urinary incontinence; UUI))، با عنوان بی‌اختیاری مختلط ادراری (mixed urinary incontinence; MUI) شناخته می‌شود. هدف جراحی ساب‌اورترال اسلینگ متداول، بالا نگه داشتن گردن مثانه با استفاده از یک نوار ساخته شده از ماده‌ای است که ممکن است بیولوژیکی (ساخته شده از بافت انسانی یا حیوانی) یا از پلاستیک صناعی غیرقابل جذب (مش/نوار (mesh/tape)) باشد.
این مرور تا چه زمانی بهروزرسانی شده است؟
شواهد تا 27 فوریه 2017 به‌روز هستند. جست‌وجوی بیشتری که در 23 ژانویه 2019 انجام شد، به طور کامل در این مرور گنجانده نشد.
ویژگی‌های مطالعه
ما 34 کارآزمایی تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) را با حضور 3244 زن یافتیم که به مقایسه اسلینگ‌های متداول، با دارو یا انواع دیگر جراحی (کولپوساسپنشن (colposuspension)، اسلینگ‌های مید-اورترال (mid-urethral slings)، ساسپنشن سوزنی گردن مثانه (bladder neck needle suspension)، اسلینگ‌های تک-برش (single-incision slings) (مینی-اسلینگ (mini-slings))؛ یک نوع متداول از اسلینگ با نوع دیگر آن؛ و اسلینگ‌های متداول همراه با موارد قابل تزریق پرداختند. همه کارآزمایی‌ها شامل زنان مبتلا به SUI بودند، اما برخی شامل زنان مبتلا به UUI هم بودند که گفته می‌شود به نوع MUI مبتلا هستند.
ما هیچ مطالعه‌ای را نیافتیم که به مقایسه اسلینگ‌های ساب‌اورترال با عدم درمان یا درمان ساختگی، مدیریت محافظه‌کارانه مانند ورزش‌های کف لگن، ترمیم قدامی یا کولپوساسپنشن لاپاروسکوپیک پرداخته باشند.
منابع تامین مالی مطالعه
تعداد کمی از محققان گزارش کردند كه تامین‌کننده مالی مطالعه‌شان از کجا بوده است.
نتایج کلیدی
به نظر می‌رسد که جراحی بهتر از داروها در درمان بی‌اختیاری ادراری عمل می‌کند. برخی از شواهد نشان می‌دهند که زنان با اسلینگ‌های متداول، در مقایسه با کسانی که تحت عمل جراحی کولپوساسپنشن (یک جراحی بزرگ شکمی) قرار می‌گیرند، در میان‌مدت (1 تا 5 سال)، نشت کمتری داشتند و در یک کارآزمایی، نیاز کمتری به تکرار جراحی در این گروه گزارش شد. با این حال، اطلاعاتی در مورد عوارض جانبی وجود ندارد. هنوز مشخص نیست که اسلینگ‌های متداول بهتر یا بدتر از اسلینگ‌های مید-اورترال (نوار صناعی) در میان‌مدت هستند، اما یک کارآزمایی کوچک نشان داد زنانی که دارای یک اسلینگ متداول بودند، پس از گذشت 10 سال با احتمال نشت کمتری روبه‌رو هستند. هنوز مشخص نیست که اسلینگ‌های متداول بهتر از درمان‌های تزریقی، ساسپنشن سوزنی گردن مثانه، یا مینی-اسلینگ‌ها بودند یا بدتر. ما اطلاعات کافی را در مورد انواع مختلف اسلینگ‌ها در مقایسه با یکدیگر پیدا نکردیم، به جز این که اسلینگ‌های ساخته شده از پوست خوک (Pelvicol) نسبت به سایر مواد، با احتمال شکست درمانی بیشتری همراه هستند. اسلینگ‌های ساخته شده از Goretex صناعی غیرقابل جذب، باعث عوارض بیشتری می‌شوند.
کیفیت شواهد
بسیاری از کارآزمایی‌ها، کوچک بودند و از روش‌های مختلفی برای سنجش موفقیت استفاده کردند، این وضعیت باعث شد که یکپارچه کردن اطلاعات دشوار شود. کیفیت شواهد برای اغلب پیامدها، پایین یا بسیار پایین در نظر گرفته شد. این بدان معنی است که اکثر نتیجه‌گیری‌های ما در مورد اسلینگ‌های متداول، نامطمئن هستند.
نتیجه‌گیری‌های نویسندگان
برخی از شواهد نشان می‌دهند که زنان با اسلینگ‌های متداول، در مقایسه با کسانی که تحت عمل جراحی کولپوساسپنشن (یک جراحی بزرگ شکمی) قرار می‌گیرند، در میان‌مدت (1 تا 5 سال)، نشت کمتری داشتند و در یک کارآزمایی، نیاز کمتری به تکرار جراحی در این گروه گزارش شد. شواهد برای مقایسه اسلینگ‌های ساب‌اورترال متداول با سایر درمان‌ها کافی نیستند. 3 ارزیابی اقتصادی واجد شرایط، نتایج مشابهی را گزارش دادند؛ اما به دلیل تفاوت در روش‌های آنها، به طور مستقیم قابل مقایسه نیستند. این مرور، به کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) محدود می‌شود و بنابراین ممکن است تمام عوارض جانبی مرتبط با این پروسیجرها را شناسایی نکند.
شواهدی با کیفیت پایین نشان می‌دهد که احتمالا زنان پس از یک جراحی ساب‌اورترال اسلینگ متداول در مقایسه با کولپوساسپنشن در میان‌مدت (1 تا 5 سال)، بیشتر به کنترل ادراری دست می‌یابند. بسیار نامشخص است که تفاوتی در بی‌اختیاری ادراری پس از یک اسلینگ ساب‌اورترال متداول در مقایسه با یک اسلینگ مید-اورترال در میان‌مدت وجود دارد یا خیر. با این حال، این یافته‌ها باید با احتیاط تفسیر شوند، زیرا داده‌های پیگیری طولانی‌مدت اکثر کارآزمایی‌ها در دسترس نبود. پیگیری طولانی‌مدت کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) برای مقایسه اسلینگ‌های متداول با کولپوساسپنشن و اسلینگ‌های مید-اورترال، ضروری است. شواهد برای نشان دادن این كه اسلینگ‌های ساب‌اورترال متداول از دیگر روش‌های مدیریتی بهتر هستند یا بدتر، کافی نیست. این مرور، به کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) محدود می‌شود و بنابراین ممکن است تمام عوارض جانبی مرتبط با این پروسیجرها را شناسایی نکند.
یک تفسیر اقتصادی مختصر (BEC)، 3 ارزیابی اقتصادی واجد شرایط را مشخص کرد که به دلیل تفاوت در روش‌ها، افق‌های زمانی و تنظیمات، مستقیما قابل مقایسه نیستند. کاربران نهایی این مرور نیاز خواهند داشت بررسی کنند که کدام روش‌ها و نتایج ارزیابی‌های اقتصادی شناسایی شده، می‌تواند در سیستم آنها قابل اجرا (یا قابل انتقال) باشد.
بی‌اختیاری استرسی ادراری (stress urinary incontinence; SUI)، بار (burden) سلامت و اقتصادی قابل‌توجهی را به جامعه تحمیل می‌کند. اسلینگ‌های ساب‌اورترال (suburethral slings) متداول، روش‌های جراحی هستند که برای درمان زنان با علائم بی‌اختیاری استرسی ادراری، مورد استفاده قرار می‌گیرند.
ارزیابی اثربخشی پروسیجرهای ساب‌اورترال اسلینگ متداول، در درمان بی‌اختياری ادراری در زنان؛ و خلاصه کردن یافته‌های اصلی ارزیابی‌های اقتصادی مرتبط با این مداخلات.
ما پایگاه ثبت تخصصی گروه بی‌اختیاری در کاکرین را که شامل کارآزمایی‌های شناسایی شده از پایگاه ثبت مرکزی کارآزمایی‌های کنترل شده کاکرین (CENTRAL)؛ همچنین MEDLINE؛ MEDLINE In-Process؛ MEDLINE Epub Ahead of Print؛ Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature (CINAHL)؛ ClinicalTrials.gov؛ پلت‌فرم بین‌المللی پایگاه ثبت کارآزمایی‌های بالینی سازمان جهانی بهداشت (WHO ICTRP) بودند، جست‌وجو کرده و مجلات و مجموعه مقالات کنفرانس (27 فوریه 2017) و فهرست منابع مقالات مرتبط را به صورت دستی جست‌وجو کردیم. در 23 ژانویه 2019، این جست‌وجو را بهروزرسانی کردیم؛ نتیجه آن که چندین گزارش تکمیلی از مطالعات، در انتظار طبقه‌بندی هستند.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی شده یا شبه-تصادفی‌سازی شده‌ای که به ارزیابی اسلینگ‌های ساب‌اورترال متداول در درمان بی‌اختیاری مختلط یا استرسی ادراری پرداختند.
حداقل دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم، داده‌ها را از کارآزمایی‌های وارد شده استخراج و خطر سوگیری (bias) را ارزیابی کردند. در صورت لزوم، یک جمع‌بندی آماری محاسبه شد: خطر نسبی (RR) برای داده‌های دو حالتی، نسبت شانس (OR) برای میزان بی‌اختیاری و درمان، که انتظار می‌ر‌فت زیاد باشد، و تفاوت میانگین (MD) برای داده‌های پیوسته. ما از رویکرد درجهبندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) برای ارزیابی کیفیت شواهد استفاده کردیم.
در مجموع، 34 کارآزمایی با حضور 3244 زن وارد شد. اسلینگ‌های متداول، با 10 درمان دیگر و با یکدیگر مقایسه شدند.
ما هیچ کارآزمایی‌ای را نیافتیم که به مقایسه اسلینگ‌های ساب‌اورترال با عدم درمان یا درمان ساختگی، مدیریت محافظه‌کارانه، ترمیم قدامی یا کولپوساسپنشن رتروپوبیک لاپاروسکوپیک پرداخته باشند. بیشتر کارآزمایی‌ها، تمایزی را میان زنانی که به دلیل بی‌اختیاری اولیه تحت جراحی قرار گرفتند یا به خاطر عود بی‌اختیاری، قائل نشدند. یک کارآزمایی، اسلینگ‌های متداول را با ساسپنشن سوزنی گردن مثانه مقایسه کرد و کارآزمایی دیگر، به مقایسه اسلینگ‌های متداول با اسلینگ‌های تک برش (single-incision) پرداخت. هر دو کارآزمایی، برای آموزنده بودن، بسیار کوچک بودند.
جراحی ساب‌اورترال اسلینگ متداول در برابر داروها
یک کارآزمایی کوچک به مقایسه جراحی‌های ساب‌اورترال اسلینگ متداول با اوکسیبوتینین (oxybutynin) در درمان زنان مبتلا به بی‌اختیاری مختلط ادراری پرداخت. این کارآزمایی، هیچ یک از پیامدهای خاص درجهبندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) را گزارش نکرد. مشخص نیست که جراحی در مقایسه با اوکسیبوتینین باعث می‌شود تعداد بیشتری از زنان خشک بمانند (83% در برابر 0%؛ OR: 195.89؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 9.91 تا 3871.03) یا بی‌اختیاری فوریتی ادراری کمتری داشته باشند (13% در برابر 43%؛ RR: 0.29؛ 95% CI؛ 0.09 تا 0.94) یا خیر، زیرا کیفیت این شواهد بسیار پایین است.
جراحی ساب‌اورترال اسلینگ متداول در برابر درمان‌های قابل تزریق
یک کارآزمایی کوچک، اسلینگ‌های متداول را با درمان قابل تزریق ساب‌اورترال مقایسه کرد. تاثیرگذاری جراحی در برابر درمان‌های قابل تزریق، از نظر تعداد زنانی که به کنترل ادراری دست یافتند (100% با اسلینگ متداول در برابر 71% با تزریق بعد از سال اول خشک باقی ماندند؛ OR: 11.57؛ 95% CI؛ 0.56 تا 239.74)، نیاز به تکرار جراحی بی‌اختیاری ادراری (RR: 0.52؛ 95% CI؛ 0.05 تا 5.36) یا عود عوارض حول‌وحوش جراحی (RR: 1.57؛ 95% CI؛ 0.29 تا 8.49)، نامشخص است، زیرا کیفیت شواهد بسیار پایین است.
جراحی ساب‌اورترال اسلینگ متداول در برابر جراحی باز شکمی کولپوساسپنشن رتروپوبیک
8 کارآزمایی به مقایسه اسلینگ‌ها با جراحی باز شکمی کولپوساسپنشن رتروپوبیک پرداختند. شواهدی با كیفیت متوسط نشان می‌دهد كه جراحی ساب‌اورترال اسلینگ متداول، احتمالا در میان‌مدت (1 تا 5 سال) منجر به تعداد زنان بیشتری می‌شود که به کنترل ادراری دست می‌یابند (69% در برابر 59% پس از کولپوساسپنشن: OR: 1.70؛ 95% CI؛ 1.22 تا 2.37). شواهدی با كیفیت بالا نشان می‌دهد كه زنان پس از جراحی اسلینگ متداول در مقایسه با پس از کولپوساسپنشن، نیاز کمتری به تکرار جراحی برای کنترل ادرار پیدا کردند (RR: 0.15؛ 95% CI؛ 0.05 تا 0.42). ما هیچ شواهدی را از تفاوت در عوارض حول‌وحوش جراحی بین دو گروه پیدا نکردیم، اما CI بسیار گسترده و کیفیت شواهد بسیار پایین بود (RR: 1.24؛ 95% CI؛ 0.83 تا 1.86).
جراحی ساب‌اورترال اسلینگ متداول در برابر اسلینگ‌های مید-اورترال
14 کارآزمایی به مقایسه جراحی‌های اسلینگ متداول و جراحی‌های اسلینگ مید-اورترال پرداختند. بسته به قضاوت‌ها در مورد آنچه تفاوت بالینی مهمی را بین مداخلات از نظر کنترل ادرار ایجاد می‌کند، احتمالا اسلینگ‌های ساب‌اورترال متداول، بهتر نیستند و در میان‌مدت (1 تا 5 سال)، از نظر تعداد زنانی که قادر به کنترل ادرار خود باشند، در مقایسه با اسلینگ‌های مید-اورترال، تاثیر کمتری دارند (67% در برابر 74%؛ OR: 0.67؛ 95% CI؛ 0.44 تا 1.02؛ n = 458؛ شواهد با کیفیت متوسط). یک کارآزمایی، پس از گذشت 10 سال از اسلینگ متداول، تعداد زنان بیشتری را با کنترل ادراری گزارش کرد (51% در برابر 32%: OR: 2.22؛ 95% CI؛ 1.07 تا 4.61). اسلینگ‌های مید-اورترال ممکن است با عوارض جانبی حول‌وحوش جراحی کمتری مرتبط باشند (RR: 1.74؛ 95% CI؛ 1.16 تا 2.60؛ شواهد با کیفیت پائین).
یک نوع جراحی اسلینگ متداول در برابر نوع دیگری از جراحی اسلینگ متداول
9 کارآزمایی، یک نوع از جراحی اسلینگ متداول را با دیگری مقایسه کردند. انواع مختلف اسلینگ‌های متداول، به همراه تعداد مواد مختلفی که استفاده شده، به این معنی است که نتایج کارآزمایی به دلیل ناهمگونی بالینی نمی‌توانند تجمیع شوند. عوارض توسط 2 کارآزمایی گزارش شدند - یکی به مقایسه Goretex غیرقابل جذب با یک اسلینگ فاشیای رکتوس، و دومین کارآزمایی به مقایسه Pelvicol با یک اسلینگ فاشیای رکتوس، پرداختند. به دلیل شواهدی با کیفیت بسیار پائین، تاثیر آن نامشخص بود.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.