سوال مطالعه مروری
شواهد را در مورد تاثیر درمان با ضد-ویروس (داروهای مورد استفاده به‌طور خاص برای درمان عفونت‌های ویروسی)، به‌تنهایی یا در ترکیب با هر درمان دیگر، در فلج بل (Bell's palsy) مرور کردیم. تمرکز ما در این مرور به‌روز شده، درمان ترکیبی از داروهای ضد-ویروسی و کورتیکواستروئیدها (که داروهای مورد استفاده برای کاهش التهاب هستند) است که به نظر می‌رسد شواهدی وجود دارد که کورتیکواستروئیدها می‌توانند نرخ بهبودی ناکامل را از فلج بل کاهش دهند.
پیشینه
فلج بل، یک بیماری عصب صورت است که باعث می‌شود یک طرف چهره فلج شود. برخی از مطالعات پیشنهاد کرده‌اند که این وضعیت توسط همان عفونت‌های ویروسی ایجاد می‌شود که باعث بروز زخم‌های سرد (cold sore) یا زونا (shingles) شده و اثر درمان را با ضد-ویروسها بررسی کردند. نسخه‌های قبلی این مرور دریافته‌اند که داروهای ضد-ویروسی به‌تنهایی در مقایسه با یک قرص ساختگی مفید نیستند، و از کورتیکواستروئیدها به‌تنهایی کمتر موثر هستند. با این حال، مطالعات بررسی کننده ترکیب درمان ضد-ویروسی و کورتیکواستروئیدها نتایج متضادی داشته‌اند.
ویژگی‌های مطالعه
ما 14 کارآزمایی را شناسایی کردیم، که 2488 شرکتکننده را با فلج بل یک‌طرفه خفیف، متوسط، یا شدید با دلایل ناشناخته در بر گرفتند. شرکتکنندگان در سنین 14 تا 84 سال قرار داشتند. کارآزمایی‌ها این موارد را مقایسه کردند:
- ضد-ویروسها به همراه کورتیکواستروئیدها با کورتیکواستروئیدها به‌تنهایی یا در ترکیب با دارونما (placebo)؛
- ضد-ویروسها به‌تنهایی یا در ترکیب با دارونما با دارونما یا عدم درمان؛
ضد-ویروسها به‌تنهایی یا در ترکیب با دارونما با درمان کورتیکواستروئید به‌تنهایی یا در ترکیب با دارونما؛ یا
- ضد-ویروسها به همراه کورتیکواستروئیدها با دارونما یا عدم درمان.
در اغلب مطالعات، اطلاعاتی درباره منبع مالی داده نشد. بقیه آنها بیشتر توسط مراکز عمومی تامین بودجه شده، و یک کارآزمایی از یک شرکت دارویی حمایت مالی دریافت کرد.
یازده مطالعه خطر سوگیری (bias) بالا یا مبهم به علل متفاوت داشتند که می‌تواند نتایج کارآزمایی‌ها را به‌طور سیستماتیکی متاثر کند. پایه نتیجه‌گیری‌ها را فقط بر اساس داده‌های سه مطالعه با خطر پائین‌تر سوگیری انتخاب کردیم.
نتایج کلیدی و قطعیت شواهد
این مرور نشان داد که ممکن است تفاوت واضحی در نرخ‌های بهبودی ناکامل از فلج بل، پس از درمان با ترکیبی از ضد-ویروسها و کورتیکواستروئیدها، در مقایسه با کورتیکواستروئیدها به‌تنهایی، وجود نداشته باشد. این یافته قطعیت پائینی داشته و بر اساس داده‌هایی از سه کارآزمایی با 766 فرد مبتلا به فلج بل با درجات مختلفی از شدت بیماری بودند. داده‌های 10 کارآزمایی را با چندین منبع بالقوه سوگیری از مطالعه خارج کردیم. با این حال، می‌توانیم نسبتا مطمئن باشیم که درمان ترکیبی در مقایسه با درمان کورتیکواستروئید به‌تنهایی، تعداد افرادی را که در دراز‌مدت تحت تاثیر فلج بل قرار می‌گیرند (اشک‌ریزش بیش از حد چشم‌ها یا حرکات غیر-معمول صورت)، کاهش می‌دهد.
داده‌ها از دو مطالعه (98 شرکتکننده) نشان دادند که ترکیب ضد-ویروسها و کورتیکواستروئیدها در مقایسه با درمان کورتیکواستروئید به‌تنهایی، اثر واضحی بر بهبودی افراد مبتلا به فلج شدید بل (فلج کامل یا تقریبا کامل صورت) ندارند.
تجویز کورتیکواستروئیدها به‌تنهایی نسبت به آنتی‌ویروس‌ها به‌تنهایی برای نرخ بهبودی ناقص (667 شرکتکننده، 2 کارآزمایی) مؤثرتر بودند؛ ضد-ویروسها و کورتیکواستروئیدها به صورت ترکیبی، مؤثرتر از دارونما یا عدم درمان ظاهر شدند (658 شرکتکننده، 2 کارآزمایی)؛ و هیچ مزیت مشخصی برای ضد-ویروسها به‌تنهایی نسبت به دارونما (658 شرکتکننده، 2 کارآزمایی) وجود نداشت.
اگرچه، بر‌اساس داده‌های دو کارآزمایی (656 شرکتکننده)، تفاوت واضحی را در بروز عوارض جانبی بین افراد دریافت کننده ترکیب ضد-ویروسها و کورتیکواستروئیدها، در مقایسه با کسانی که فقط کورتیکواستروئیدها را دریافت کردند، پیدا نکردیم، این شواهد برای نتیجه‌گیری قطعی ما بسیار نامطمئن است.
انجام مطالعات بزرگ با حضور مبتلایان به فلج بل که به مقایسه دیگر ترکیبات ضد-ویروسی بپردازند، ممکن است در آینده اندیکاسیون داشته باشد.
ترکیب ضد-ویروسها و کورتیکواستروئیدها در مقایسه با کورتیکواستروئیدها به‌تنهایی ممکن است تاثیری اندک یا عدم تاثیر بر نرخ بهبودی ناکامل در فلج بل با درجات مختلف شدت، یا در افراد مبتلا به فلج بل شدید داشته باشد، اما نتایج بسیار غیر-دقیق بودند. کورتیکواستروئیدها به‌تنهایی، احتمالا موثرتر از ضد-ویروسها به‌تنهایی هستند و ترکیب ضد-ویروسها با کورتیکواستروئیدها، موثرتر از دارونما یا عدم درمان بودند. مزیت واضحی از ضد-ویروسها در مقایسه با دارونما دیده نشد.
ترکیب ضد-ویروسها و کورتیکواستروئیدها احتمالا باقی ماندن عوارض دیرهنگام فلج بل را در مقایسه با کورتیکواستروئیدها به‌تنهایی، کاهش می‌دهند. مطالعات همچنین اپیزودهای کمتری را از عوارض طولانی-مدت در شرکتکنندگان درمان شده با کورتیکواستروئید، در مقایسه با شرکتکنندگان درمان شده با ضد-ویروسها، نشان دادند.
تفاوت واضحی را در عوارض جانبی ناشی از ضد-ویروسها در مقایسه با دارونما یا کورتیکواستروئیدها پیدا نکردیم، اما شواهد بسیار نامطمئن‌تر از چیزی بود که بتوان نتیجه‌گیری کرد.
انجام RCTهایی با توان آزمونی کافی در افراد مبتلا به فلج بل برای مقایسه ترکیبات ضد-ویروسی مختلف مورد نیاز است.
کورتیکواستروئیدها در درمان فلج ایدیوپاتیک صورت (فلج بل (Bell's palsy)) به‌طور گسترده‌ای مورد استفاده قرار می‌گیرند، اما اثر‌بخشی درمان بیشتر با یک عامل ضد-ویروس نامشخص است. این مرور اولین بار در سال 2001 منتشر و اخیرا در سال 2015 به‌روز شد. از آنجا که مزیت قابل توجهی در استفاده از کورتیکواستروئیدها برای مدیریت زودهنگام فلج بل نشان داده شده، تمرکز اصلی این بهروزرسانی، مانند نسخه قبلی، تعیین تاثیر اضافه کردن ضد-ویروسها به درمان کورتیکواستروئیدی بود. این بهروزرسانی را برای ادغام شواهد بیشتر و ارزیابی بهتر قدرت یافته‌ها، با توجه به خطر سوگیری (bias)، به‌طور کامل در نظر گرفتیم.
ارزیابی اثرات درمان‌های ضد-ویروس به‌تنهایی یا همراه با هر روش درمانی دیگر برای مدیریت درمانی فلج بل.
پایگاه ثبت تخصصی گروه عصبی‌عضلانی در کاکرین، CENTRAL؛ MEDLINE؛ Embase و LILACS را در جولای 2019 جست‌وجو کردیم. برای شناسایی اطلاعات منتشر شده یا نشده بیشتر، کتاب‌شناختی‌های کارآزمایی‌های شناسایی‌شده را مرور کرده و با نویسندگان کارآزمایی‌ها تماس گرفتیم. پایگاه‌های ثبت کارآزمایی‌های بالینی را برای یافتن کارآزمایی‌های در حال انجام جست‌وجو کردیم.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) یا شبه-RCTها را درباره استفاده از ضد-ویروسها با و بدون کورتیکواستروئیدها در مقابل درمان‌های کنترل برای درمان فلج بل در نظر گرفتیم. کارآزمایی‌هایی را حذف کردیم که شرکتکنندگان را کمتر از سه ماه پیگیری کردند.
ما به‌طور مستقل از هم، با استفاده از روش‌های استاندارد کاکرین، کارآزمایی‌ها را از نظر مرتبط بودن، واجد شرایط بودن و خطر سوگیری، ارزیابی کردیم. تجزیه‌و‌تحلیل‌های حساسیت را با خارج کردن کارآزمایی‌های در معرض خطر بالا یا نامشخص سوگیری در حداقل پنج حوزه انجام داده، و این داده‌ها را به عنوان تجزیه‌و‌تحلیل‌های اولیه، گزارش کردیم.
چهارده مطالعه، شامل 2488 شرکتکننده، معیارهای ورود را داشتند. اغلب آنها کوچک، و دارای خطر سوگیری بالا یا نامشخص در چندین حوزه بودند. در این بهروزرسانی چهار مطالعه جدید را وارد کردیم.
بهبود ناکامل
ترکیبی از داروهای ضد-ویروس و کورتیکواستروئیدها در مقایسه با کورتیکواستروئیدها به‌تنهایی، ممکن است تاثیری اندک یا عدم تاثیر بر نرخ بهبودی ناکامل در مبتلایان به فلج بل داشته باشد (خطر نسبی (RR): 0.81؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.38 تا 1.74؛ 3 کارآزمایی؛ 766 شرکتکننده؛ اثرات تصادفی؛ شواهد با قطعیت پائین). ما 10 کارآزمایی را که در معرض خطر بالا یا نامشخص سوگیری در چندین حوزه بودند، از این آنالیز خارج کردیم و تمامی تجزیه‌و‌تحلیل‌ها را محدود به مطالعاتی با خطر پائین سوگیری کردیم. میزان بهبودی در شرکت‌کنندگانی که کورتیکواستروئیدها را به‌تنهایی دریافت کردند، بهتر از مصرف‌کنندگان ضد-ویروسها به‌تنهایی بود (RR: 2.69؛ 95% CI؛ 0.73 تا 10.01؛ 2 کارآزمایی؛ 667 شرکتکننده؛ اثرات تصادفی)، اما نتایج غیر-دقیق بوده و امکان بی‌اثر بودن آنها وجود دارد. نرخ بهبودی ناکامل با ضد-ویروسها به علاوه کورتیکواستروئیدها، نسبت به دارونما (placebo) یا عدم درمان، کمتر بود (RR: 0.56؛ 95% CI؛ 0.42 تا 0.76؛ 2 کارآزمایی؛ 658 شرکتکننده؛ اثرات تصادفی). ضد-ویروسها به‌تنهایی در مقایسه با دارونما، تاثیر واضحی بر نرخ بهبودی ناکامل نداشتند اما نتایج غیر-دقیق بودند (RR: 1.10؛ 95% CI؛ 0.87 تا 1.40؛ 2 کارآزمایی؛ 658 شرکتکننده؛ اثر ثابت). برای مبتلایان به فلج شدید بل (نمره House-Brackmann معادل 5 و 6، یا معادل آن در مقیاس‌های دیگر)، دریافتیم که ترکیب ضد-ویروسها و کورتیکواستروئیدها، در مقایسه با کورتیکواستروئیدها به‌تنهایی، تاثیر واضحی بر بهبودی ناکامل در ماه ششم ندارند، اگرچه این نتیجه باز هم غیر-دقیق بود (RR: 0.82؛ 95% CI؛ 0.57 تا 1.17؛ 2 کارآزمایی، 98 شرکتکننده؛ اثرات تصادفی).
سینکینزی حرکتی (motor synkinesis) یا اشک تمساح (crocodile tear)
ضد-ویروسها به علاوه کورتیکواستروئیدها در مقایسه با دارونما به علاوه کورتیکواستروئیدها، نسبت شرکت‌کنندگانی را که دچار عوارض طولانی-مدت فلج بل می‌شوند، کاهش دادند (RR: 0.56؛ 95% CI؛ 0.36 تا 0.87؛ 2 کارآزمایی؛ 469 شرکتکننده؛ اثر ثابت؛ شواهد با قطعیت متوسط). ضد-ویروسها به علاوه کورتیکواستروئیدها در مقایسه با دارونما عوارض بلند-مدت را کاهش دادند اما تفاوت واضحی در این پیامد با ضد-ویروسها به‌تنهایی در مقایسه با دارونما وجود نداشت.
عوارض جانبی
داده‌های عوارض جانبی برای چهار مطالعه در دسترس بودند که داده‌های مربوط به 1592 شرکتکننده را فراهم کردند. هیچ‌کدام از چهار مقایسه تفاوت‌های واضحی را در عوارض جانبی بین بازوهای درمان و مقایسه نشان ندادند (شواهد با قطعیت بسیار پائین)؛ برای مقایسه بین ضد-ویروسها به علاوه کورتیکواستروئیدها و کورتیکواستروئیدها به‌تنهایی در مطالعاتی با خطر پائین سوگیری، RR معادل 1.17 (95% CI؛ 0.81 تا 1.69؛ 2 کارآزمایی، 656 شرکتکننده، اثر ثابت؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین) گزارش شد.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.