پیشینه
صرع (epilepsy) اختلالی است که در آن تشنج‌های مکرر به دلیل تخلیه‌های غیر-طبیعی الکتریکی از مغز ایجاد می‌شوند. این وضعیت در اغلب افراد می‌تواند با یک یا چند داروی ضد-صرع کنترل شود. برای افرادی که تشنج‌های آنها ادامه می‌یابد (صرع مقاوم به دارو)، استفاده از یک رژیم غذایی خاص (به نام رژیم کتوژنیک (ketogenic)) ممکن است در نظر گرفته شود. رژیم‌های غذایی کتوژنیک با محتوای چربی بالا و کربوهیدرات پائین هستند.
هدف این مرور بررسی تاثیر رژیم‌های غذایی کتوژنیک بر کنترل تشنج، یادگیری و حافظه، و رفتار بود. هم‌چنین عوارض جانبی رژیم غذایی و تعداد شرکت‌کنندگانی را که از مطالعات خارج شدند، به همراه دلایل این خروج، بررسی کردیم.
ویژگی‌های مطالعه
برای یافتن کارآزمایی‌های بالینی با محوریت بزرگسالان یا کودکان مبتلا به صرع، که در آنها رژیم غذایی کتوژنیک با سایر درمان‌ها مقایسه شد، بانک‌های اطلاعاتی پزشکی را جست‌وجو کردیم. ما 13 کارآزمایی را با 932 شرکت‌کننده یافتیم. کارآزمایی‌ها بین دو و 16 ماه طول کشیدند.
نتایج کلیدی
کودکان تحت درمان با رژیم‌های غذایی کتوژنیک در مقایسه با کودکانی که مراقبت معمول خودشان را دریافت کردند، ممکن است تا سه برابر بیشتر عاری از تشنج شده و احتمالا تا شش برابر بیشتر با کاهش 50% یا بیشتر در فراوانی تشنج روبه‌رو شوند. اگرچه نرخ گزارش شده عدم وقوع تشنج در اغلب مطالعات نسبتا متوسط است، در یک مطالعه بیش از نیمی از کودکانی که از رژیم غذایی کتوژنیک کلاسیک پیروی کردند، دچار تشنج نشدند. نرخ عدم وقوع تشنج در کودکانی كه رژیم غذایی اصلاح شده اتكینز (Atkins) با محدودیت كمتر داشتند، تا فقط 15% کاهش یافت. در مطالعه دیگری گزارش شد 85% از کودکانی كه رژیم غذایی کتوژنیک کلاسیک دریافت کردند، در مقایسه با فقط حدود نیمی از کودکانی كه رژیم اصلاح شده اتكینز گرفتند، با کاهش قابل توجهی در تعداد تشنج‌ها روبه‌رو شدند. با این حال، یک مطالعه تاثیرات مشابهی را بر کنترل تشنج با رژیم غذایی اصلاح شده اتكینز که بهتر تحمل می‌شود و با رژیم غذایی کتوژنیک محدودتر نشان داد، و تأکید کرد که انجام تحقیقات بیشتری در این زمینه لازم است.
هیچ گزارشی از میزان عدم وقوع تشنج در بزرگسالان به دنبال مصرف رژیم‌های غذایی کتوژنیک گزارش نشد، با این حال، بزرگسالانی که رژیم‌های غذایی کتوژنیک دریافت می‌کنند ممکن است تا پنج برابر بیشتر از کاهش 50% یا بیشتر در فراوانی تشنج منفعت ببرند.
تمام مطالعات گزارش کردند که دلیل خروج بیماران از مطالعات، عدم بهبودی در تشنج و تحمل ضعیف رژیم غذایی بوده است. بزرگسالانی که تحت رژیم‌های کتوژنیک قرار دارند، در مقایسه با مراقبت‌های معمول، ممکن است پنج برابر بیشتر از مطالعه کنار روند. نرخ خروج از مطالعه برای کودکان می‌تواند بین گروه‌های درمانی رژیم غذایی کتوژنیک و مراقبت معمول مشابه باشد.
در یک مطالعه تاثیرات رژیم‌های غذایی کتوژنیک بر کیفیت زندگی، یادگیری، حافظه، و رفتار در کودکان گزارش شد. این مطالعه هیچ تفاوتی را در کیفیت زندگی کودکان به دنبال تبعیت از رژیم غذایی کتوژنیک و مراقبت معمول نیافت. کودکانی كه رژیم غذایی کتوژنیک را رعایت کردند، فعال‌تر، کارآمدتر و با اضطراب کمتری بودند، اما انجام تحقیقات بیشتری در این زمینه لازم است.
قطعیت شواهد
کارآزمایی‌ها فقط تعداد کمی را از بیماران وارد کردند و روش‌های انجام آنها نامشخص بود. بنابراین کیفیت شواهد در سطح پائین تا بسیار پائین قضاوت شد. این بدان معنی است که اطمینان نداریم نتایج توصیف شده بیانگر همان تاثیر واقعی رژیم‌های غذایی کتوژنیک در مبتلایان به صرع باشند.
این شواهد تا اپریل 2019 به‌روز است.
شواهد نشان می‌دهد که KD می‌تواند در کودکان مبتلا به صرع مقاوم به دارو اثربخشی داشته باشد، با این حال، شواهد برای استفاده از KD در بزرگسالان همچنان نامشخص است. تعداد محدودی را از مطالعات شناسایی کردیم که همگی حجم نمونه کوچکی داشتند. با توجه به خطر مرتبط با سوگیری و عدم دقت ناشی از حجم نمونه‌های کوچک مطالعه، شواهد مربوط به استفاده از KD از قطعیت پائین تا بسیار پائینی برخوردار بود.
رژیم‌های غذایی خوش‌طعم‌تر اما مرتبط، مانند MAD، ممکن است تاثیر مشابهی با KD کلاسیک در کنترل تشنج داشته باشند، اما می‌توانند با عوارض جانبی کمتری همراه باشد. این فرضیه نیاز به بررسی بیشتر دارد. برای افراد مبتلا به صرع مقاوم به دارو یا بیمارانی که برای مداخله جراحی مناسب نیستند، KD همچنان یک گزینه معتبر است. انجام تحقیقات بیشتر، به ویژه برای بزرگسالان مبتلا به صرع مقاوم به دارو، مورد نیاز است.
مصرف رژیم‌های غذایی کتوژنیک (ketogenic diets; KDs)، با محتوای چربی زیاد و کربوهیدرات پائین، برای کاهش فراوانی تشنج در افراد مبتلا به صرع توصیه شده‌اند. این نوع رژیم غذایی ممکن است برای کودکان مبتلا به صرع مقاوم به دارو مفید باشد.
این یک نسخه به‌روز شده از مروری است که اولین بار در سال 2003 منتشر، و آخرین‌بار در سال 2018 به‌روز شد.
ارزیابی اثرات رژیم‌های غذایی کتوژنیک برای افراد مبتلا به صرع مقاوم به دارو.
برای این به‌روزرسانی، پایگاه ثبت مطالعات کاکرین (CRS Web) و MEDLINE (Ovid؛ 1946 تا 26 اپریل 2019) را در 29 اپریل 2019 جست‌وجو کردیم. پایگاه ثبت مطالعات کاکرین شامل پایگاه ثبت تخصصی گروه صرع در کاکرین، پایگاه ثبت مرکزی کارآزمایی‌های کنترل شده کاکرین (CENTRAL)، و کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) از Embase؛ ClinicalTrials.gov؛ و پلت‌فرم بین‌المللی پایگاه ثبت کارآزمایی‌های بالینی (ICTRP) سازمان جهانی بهداشت (WHO) بود. هیچ‌گونه محدودیت زبانی را در جست‌وجو اعمال نکردیم. فهرست منابع مطالعات بازیابی شده را برای یافتن مطالعات مرتبط بیشتر بررسی کردیم.
RCTها یا شبه-RCTها از KD برای افراد در هر سنی و مبتلا به صرع مقاوم به دارو.
دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم از معیارهای از پیش تعریف شده برای استخراج داده‌ها استفاده کرده و کیفیت مطالعه را ارزیابی کردند. پیامدهای زیر را ارزیابی کردیم: عدم وقوع تشنج (seizure freedom)، کاهش تشنج (کاهش 50% یا بیشتر در فراوانی تشنج)، عوارض جانبی، شناخت و رفتار، کیفیت زندگی، و نرخ خروج بیماران از مطالعه. یک متاآنالیز را انجام دادیم. برای همه آنالیزهای اولیه از جمعیت قصد درمان (intention-to-treat) استفاده کردیم. نتایج را به صورت خطرات نسبی (RRs) با 95% فواصل اطمینان (CIs) ارائه کردیم.
ما 13 مطالعه را با 932 شرکت‌کننده شناسایی کردیم؛ 711 کودک (4 ماه تا 18 سال) و 221 بزرگسال (16 سال و بالاتر).
همه 13 مطالعه، به دلیل عدم کورسازی در معرض خطر بالای سوگیری (bias) عملکرد و سوگیری تشخیص قرار داشتند. ارزیابی‌ها از خطر سوگیری (bias) برای همه دامنه‌های دیگر از سطح پائین تا بالا متفاوت بودند. کیفیت شواهد را برای تمام پیامدها در سطح پائین تا بسیار پائین ارزیابی کردیم.
رژیم‌های غذایی کتوژنیک در مقابل مراقبت معمول برای کودکان
عدم وقوع تشنج (RR: 3.16؛ 95% CI؛ 1.20 تا 8.35؛ P = 0.02؛ 4 مطالعه، 385 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین) و کاهش تشنج (RR: 5.80؛ 95% CI؛ 3.48 تا 9.65؛ P <0.001؛ 4 مطالعه، 385 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت پائین) به نفع KD (از جمله: KD کلاسیک، ترکیبی از تری‌گلیسیرید با زنجیره متوسط (medium-chain triglyceride; MCT) و KD، فقط MCT KD، رژیم اتکینز اصلاح شده (modified Atkins diet; MAD) و ساده شده)، در مقایسه با مراقبت‌های معمول برای کودکان، بودند. ما مطمئن نیستیم که این اثرات تخمینی دقیق باشند. شایع‌ترین عوارض جانبی گزارش شده شامل استفراغ، یبوست و اسهال برای هر دو گروه مداخله و مراقبت معمول بودند، اما تاثیر واقعی آن می‌تواند کاملا متفاوت باشد (شواهد با قطعیت پائین).
رژیم غذایی کتوژنیک در مقابل مراقبت معمول برای بزرگسالان
در بزرگسالان، هیچ شرکت‌کننده‌ای عاری از اپیزودهای تشنج نشد. کاهش تشنج به نفع KD (فقط MAD) در مقایسه با مراقبت معمول بود، اما، مطمئن نیستیم که اثر تخمین زده شده دقیق باشد (RR: 5.03؛ 95% CI؛ 0.26 تا 97.68؛ P = 0.29؛ 2 مطالعه، 141 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین). بزرگسالان دریافت کننده MAD عموما استفراغ، یبوست و اسهال را گزارش کردند (شواهد با قطعیت بسیار پائین). یک مطالعه کاهش شاخص توده بدنی (body mass index; BMI) را همراه با افزایش سطح کلسترول خون در گروه MAD گزارش کرد. مطالعات دیگر به کاهش وزن اشاره کردند. تاثیر واقعی می‌تواند تفاوت قابل توجهی با آنچه گزارش شده، داشته باشد.
رژیم غذایی کتوژنیک در مقابل رژیم غذایی کتوژنیک برای کودکان
حداکثر 55% از کودکان پس از سه ماه با یک رژیم کتوژنیک کلاسیک 4:1 به وضعیت بدون تشنج دست یافتند در حالی که تا 85% از کودکان به شرایط کاهش تشنج رسیدند (شواهد با قطعیت بسیار پائین). یک کارآزمایی بروز بیشتر کاهش تشنج را با شروع تدریجی KD، بر خلاف شروع سریع آن، گزارش کرد. تا 25% از کودکان با MAD دیگر تشنج نکردند و تا 60% به وضعیت کاهش تشنج دست یافتند.
حداکثر 25% از کودکان با MAD به وضعیت بدون تشنج و تا 60% به شرایط کاهش تشنج رسیدند. در یک مطالعه از MAD ساده شده (simplified MAD; sMAD) استفاده شد و گزارش کرد که 15% از کودکان به نرخ وضعیت بدون تشنج و 56% به کاهش تشنج دست پیدا کردند. تمام شواهد توصیف شده را با قطعیت بسیار پائین قضاوت کردیم، بنابراین به صحت نتایج اطمینان زیادی نداریم.
شایع‌ترین عوارض جانبی گزارش شده عبارت بودند از استفراغ، یبوست و اسهال (5 مطالعه، شواهد با قطعیت بسیار پائین). دو مطالعه به بررسی کاهش وزن در بیماران پرداختند. یک مورد اظهار داشت که کاهش وزن و اختلالات دستگاه گوارش بیشتر بود، با 4:1 در مقابل 3:1 در KD، در حالی که یکی از آنها به وجود هیچ تفاوتی در کاهش وزن با 20 میلی‌گرم کربوهیدرات در روز در مقابل 10 میلی‌گرم از آن در روز اشاره کرد. در یک مطالعه، هیپرکلسمی میان کودکان دریافت کننده KD کلاسیک در مقایسه با MAD بروز بالاتری داشت. بعید است تمام اثرات توصیف شده دقیق باشند.
رژیم غذایی کتوژنیک در مقابل رژیم غذایی کتوژنیک برای بزرگسالان
یک مطالعه 80 بزرگسال (18 سال به بالا) را به صورت تصادفی برای دریافت MAD به علاوه KetoCal در طول ماه اول با MAD به‌تنهایی برای ماه دوم، یا MAD به‌تنهایی برای ماه اول و به دنبال آن MAD به علاوه KetoCal برای ماه دوم اختصاص داد. هیچ بزرگسالی به وضعیت بدون تشنج دست پیدا نکرد. بزرگسالان بیشتری در یک ماه با رژیم غذایی MAD تنها (42.5%) در مقایسه با MAD به همراه KetoCal؛ (32.5%) به کاهش تشنج دست یافتند، با این حال، فقط 10% از آنها تا سه ماه در هر دو گروه وضعیت کاهش تشنج را حفظ کردند. شواهد برای هر دو پیامد قطعیت بسیار پائینی داشت؛ ما مطمئن نیستیم که اثرات دقیق هستند یا خیر.
یبوست در گروه MAD به همراه KetoCal (17.5%) در مقایسه با گروه MAD تنها (5%) فراوانی بیشتری را نشان داد (1 مطالعه، شواهد با قطعیت بسیار پائین). اسهال و افزایش/تغییر در الگو/سمیولوژی (semiology) تشنج نیز به کرات گزارش شدند (17.5% تا 20% از شرکت‌کنندگان). تاثیرات واقعی رژیم‌های غذایی می‌توانند به طور قابل توجهی متفاوت با آنچه گزارش شده باشند.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.