سوال مطالعه مروری
هدف از این مرور ارزیابی این موضوع است که استفاده از داروهای ضد-تشنج مختلف، با مسیرهای مختلف تجویز، چه تاثیری دارند و با چه سرعتی می‌توانند یک تشنج تونیک-کلونیک (غش) حاد را متوقف کند. این مرور هم‌چنین بررسی کرد که داروهای ضد-تشنج مختلف با عوارض جانبی جدی متفاوت یا فراوانی کم‌تر همراه هستند یا خیر.
پیشینه
تشنج‌های تونیک-کلونیک و تشنج صرع پایدار، شرایط اضطراری پزشکی هستند. در کودکان، اولین داروی ضد-تشنج معمولا در بخش حوادث و اورژانس (Accident and Emergency; A&E) بیمارستان داده می‌شود. این دارو ممکن است از چندین راه تجویز شود، از جمله داخل یک ورید (داخل وریدی)، داخل دهان و بین گونه‌ها (بوکال)، داخل سوراخ بینی (داخل بینی) یا داخل مقعد (رکتال). داروی انتخابی اول باید موثر باشد، به سرعت تاثیر کند و با عوارض جانبی جدی همراه نباشد. پژوهش برای یافتن موثرترین و ایمن‌ترین داروی ضد-تشنج در این وضعیت بالینی مهم است.
ویژگی‌های مطالعه
کلیه شواهد موجود و مربوط به اثربخشی و ایمنی داروی ضد-تشنج استفاده شده را در درمان خط- اول تشنج‌های تونیک-کلونیک در کودکان تحت پوشش بخش‌های A&E بیمارستان مرور کردیم. این مرور داده‌های 18 کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) را بررسی کرد؛ آنها شواهد قابل اعتمادی ارائه دادند. آنها استفاده از داروهای ضد-تشنج مختلف و راه‌های مختلف تجویز را بررسی کردند.
نتایج کلیدی
این مرور 18 RCT را شامل 2199 کودک بازیابی کرد و بسیاری از داروهای مختلف ضد-تشنج، دوز داروها و مسیر تجویز داروها را بررسی کرد. این مطالعات هم‌چنین در طراحی‌های خود، شرایط و جمعیت کودکان وارد شده، از نظر سن و وضعیت بالینی (مثلا زمانی که در کارآزمایی به کار گرفته شدند، از زمان تشنج آنها چه مدت گذشته بود) تفاوت‌هایی داشتند.
از تجریه‌و‌تحلیل دو کارآزمایی هیچ شواهد روشنی مبنی بر تاثیر متفاوت بین لورازپام داخل وریدی و دیازپام داخل وریدی در متوقف کردن یک تشنج تونیک-کلونیک در بخش اورژانس یافت نشد. در مورد این‌که میدازولام بوکال به عنوان اولین درمان یک تشنج تونیک-کلونیک یا تشنج صرع پایدار در زمانی که دسترسی داخل وریدی امکان‌پذیر نیست، موثر‌تر از دیازپام رکتال باشد، عدم قطعیت وجود دارد. شواهد خوبی وجود ندارد که نشان دهد مسیر داخل بینی موثر‌تر از مسیر داخل وریدی است. در نتیجه شواهدی وجود ندارد که نشان دهد مسیر داخل بینی می‌تواند به عنوان یک مسیر جایگزین تجویز استفاده شود.
اگرچه داروهایی مانند میدازولام، لورازپام و پارالدئید می‌توانند نرخ تنفس را کاهش دهند، این یک عارضه شایع نیست و اغلب در مطالعات وارد شده، دیده نشده است. نرخ عوارض جانبی جدی این داروها به طور کلی بسیار پائین است.
کیفیت شواهد
بسیاری از کارآزمایی‌ها از داروهای مختلف، دوزهای مختلف و مسیرهای مختلف تجویز استفاده کردند. این موضوع در هنگام بررسی کلی نتیجه‌گیری این مرور باید مورد توجه قرار گیرد. اکثر این کارآزمایی‌ها در بیمارستان‌های بزرگ کودکان یا در بخش‌های بزرگ کودکان در بیمارستان‌های عمومی انجام شدند. این بدان معنی است که نتایج یافته شده در این مرور احتمالا با شرایط بالینی مشابه در سراسر جهان مرتبط هستند.
کیفیت شواهد ارائه شده در این مرور از بسیار پائین تا بالا درجه‌بندی شد. کیفیت شواهد ارائه شده برای برخی پیامدها پائین تا بسیار پائین است، زیرا اطلاعات موجود برای تجزیهوتحلیل محدود بوده و نتایج غیر-دقیق بودند. هم‌چنین تغییر‌پذیری و اشکالات در طرح‌های برخی مطالعات وجود داشت، که ممکن است بر یافته‌ها تاثیر داشته باشد. کیفیت شواهد در برخی محیط‌های مطالعه که به کشور خاصی تعلق داشت جایی که آنها انجام شدند، پائین‌تر بود، بنابراین نتایج ممکن است کار بالینی را در سراسر جهان منعکس نکند.
شواهد تا می 2017 به‌روز است.
ما شواهد جدیدی با کیفیت بالا از اثربخشی و ایمنی یک داروی ضد-تشنج در توقف تشنج حاد تونیک-کلونیک که می‌تواند در کار بالینی موثر باشد، شناسایی نکردیم. به نظر می‌رسد خطر بسیار پائین حوادث جانبی، به خصوص دپرسیون تنفسی وجود دارد. دیازپام و لورازپام داخل وریدی به نظر می‌رسد با نرخ مشابهی از توقف تشنج و دپرسیون تنفسی همراه هستند. اگرچه لورازپام داخل وریدی و دیازپام داخل وریدی منجر به توقف سریع‌تر تشنج می‌شوند، اما مدت زمان به دست آوردن دسترسی داخل وریدی ممکن است این تاثیر را تضعیف کند. در غیاب دسترسی داخل وریدی، میدازولام بوکال یا دیازپام رکتال، داروهای ضد-تشنج خط-اول قابل قبول برای درمان تشنج حاد تونیک-کلونیک هستند که حداقل پنج دقیقه طول بکشد. شواهدی برای حمایت از استفاده از لورازپام یا میدازولام داخل بینی به عنوان جایگزین میدازولام بوکال یا دیازپام رکتال توسط این مرور، ارائه نشد.
تشنج‌های تونیک-کلونیک (Tonic-clonic) و تشنج صرع پایدار (status epilepticus) (درحال حاضر به عنوان یک تشنج تونیک-کلونیک که حداقل 30 دقیقه طول می‌کشد، معرفی شده است) شرایط اضطراری پزشکی هستند و به درمان ضد-تشنج مناسب و فوری نیاز دارند. توافق بین‌المللی این است که داروهای ضد-تشنج باید تنها برای تشنج تونیک-کلونیک که حداقل پنج دقیقه ادامه داشته باشد، تجویز شود. بنزودیازپین‌ها (Benzodiazepines) (دیازپام (diazepam)، لورازپام (lorazepam)، میدازولام (midazolam)) به طور مرسوم به عنوان داروهای خط-اول (first-line) و فنوباربیتال (phenobarbital)، فنی‌توئین (phenytoin) و پارالدئید (paraldehyde) به عنوان داروهای خط-دوم (Second-line) شناخته شدند. این نسخه به‌روز شده یک مرور کاکرین (Cochrane Review) است که ابتدا در سال 2002 منتشر و در سال 2008 به روز شد.
ارزیابی اثربخشی و ایمنی داروهای ضد-تشنج استفاده شده برای درمان هر تشنج حاد تونیک-کلونیک با هر طول مدتی، از جمله تشنج پایدار (تونیک-کلونیک) صرع پایدار در کودکانی که به بیمارستان یا بخش اورژانس مراجعه می‌کنند.
برای آخرین نسخه به‌روزر شده، پایگاه ثبت تخصصی گروه صرع در کاکرین (23 می 2017)، پایگاه ثبت مرکزی کارآزمایی‌های کنترل شده کاکرین (CENTRAL) از طریق پایگاه ثبت مطالعات آنلاین کاکرین (CRSO؛ 23 می 2017)؛ MEDLINE (Ovid از 1946 تا 23 می 2017)؛ ClinicalTrials.gov (23 می 2017) و پلت‌فرم بین‌المللی پایگاه ثبت کارآزمایی‌های بالینی سازمان جهانی بهداشت (ICTRP؛ 23 می 2017) را جست‌وجو کردیم.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و شبه-تصادفی‌سازی شده که هر نوع داروی ضد-تشنج استفاده شده برای درمان تشنج حاد تونیک-کلونیک از جمله تشنج صرع پایدار در کودکان را مقایسه کردند.
دو نویسنده مرور کارآزمایی‌ها را برای ورود ارزیابی و داده‌ها را استخراج کردند. با نویسندگان مطالعات برای اطلاعات بیش‌تر تماس گرفتیم.
این مرور 18 کارآزمایی تصادفی‌سازی شده را شامل 2199 شرکت‌کننده، و یک طیف از گزینه‌های درمان دارویی، دوزها و مسیر تجویز (رکتال (rectal)، بوکال (buccal)، از راه بینی (nasal)، داخل عضلانی (intramuscular) و داخل وریدی (intravenous)) وارد کرد. مطالعات از نظر طراحی، تنظیم و جمعیت، هم در شرایط سنی آنها و هم در وضعیت بالینی آنها متفاوت هستند. در این مرور مقایسه‌های بسیاری را از داروها و مسیرهای تجویز داروها انجام دادیم؛ یافته‌های کلیدی ما به شرح زیر هستند:
(1) این مرور فقط شواهد با کیفیت پائین و بسیار پائین را از مقایسه میدازولام بوکال با دیازپام رکتال برای درمان تشنج‌های حاد تونیک-کلونیک (خطر نسبی (RR) برای توقف تشنج: 1.25؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 1.13 تا 1.38؛ 4 کارآزمایی، 690 کودک) ارائه می‌دهد. با این حال، عدم قطعیت در مورد تاثیر و بنابراین شواهد ناکافی برای حمایت از استفاده از آن وجود دارد. هیچ مطالعه وارد شده‌ای از مقایسه میدازولام داخل بینی و بوکال وجود نداشت.
(2) داروهای ضد-تشنج داخل بینی و بوکال نشان دادند با نرخ مشابه داروهای ضد-تشنج داخل وریدی موجب توقف تشنج می‌شوند، به عنوان مثال، لورازپام داخل بینی نشان داد به اندازه لورازپام داخل وریدی موثر است (RR: 0.96؛ 95% CI؛ 0.82 تا 1.13؛ 1 کارآزمایی؛ 141 کودک؛ شواهد با کیفیت بالا) و میدازولام داخل بینی مشابه دیازپام داخل وریدی بود (RR: 0.98؛ 95% CI؛ 0.91 تا 1.06؛ 2 کارآزمایی؛ 122 کودک؛ شواهد با کیفیت متوسط).
(3) میدازولام داخل عضلانی نشان داد با نرخ مشابه دیازپام داخل وریدی موجب توقف تشنج می‌شود (RR: 0.97؛ 95% CI؛ 0.87 تا 1.09؛ 2 کارآزمایی؛ 105 کودک؛ شواهد با کیفیت پائین).
(4) برای روش تجویز داخل وریدی، لورازپام نشان داد به اندازه دیازپام در توقف تشنج‌های حاد تونیک-کلونیک، موثر است: RR: 1.04؛ 95% CI؛ 0.94 تا 1.16؛ 3 کارآزمایی؛ 414 کودک؛ شواهد با کیفیت پائین. علاوه‌بر این، ما هیچ تفاوتی بین میدازولام داخل وریدی و دیازپام (RR برای توقف تشنج: 1.08؛ 95% CI؛ 0.97 تا 1.21؛ 1 کارآزمایی؛ 80 کودک؛ شواهد با کیفیت متوسط) یا میدازولام داخل وریدی و لورازپام (RR برای توقف تشنج: 0.98؛ 95% CI؛ 0.91 تا 1.04؛ 1 کارآزمایی؛ 80 کودک؛ شواهد با کیفیت متوسط) نیافتیم که دارای اهمیت آماری بوده و از نظر بالینی مهم باشد. به طور کلی، داروهای ضد-تشنج با تجویز داخل وریدی موجب توقف سریع‌تر تشنج می‌شدند اما این موضوع معمولا توسط زمان اتخاذ شده برای ایجاد دسترسی داخل وریدی در خطر بود.
5) شواهد محدودی از یک کارآزمایی واحد وجود دارد که نشان‌می‌دهد لورازپام داخل بینی ممکن است موثر‌تر از پارالدئید داخل عضلانی در توقف تشنج‌های حاد تونیک-کلونیک باشد (RR: 1.22؛ 95% CI؛ 0.99 تا 1.52؛ 160 کودک؛ شواهد با کیفیت متوسط).
(6) عوارض جانبی مشاهده شده و گزارش شده در مطالعات وارد شده بسیار نادر بود. دپرسیون تنفسی (Respiratory depression) شایع‌ترین و بالینی‌ترین عارضه جانبی مرتبط بود و در موارد گزارش شده، فراوانی این حادثه جانبی از 0% تا 18% در کودکان مشاهده شده بود. هیچ کدام از مطالعات به صورت جداگانه تفاوتی در دپرسیون تنفسی بین داروهای ضد-تشنج مختلف یا مسیرهای متفاوت تجویز آنها نشان ندادند؛ اما به صورت جمعی، سه مطالعه (439 کودک) شواهدی با کیفیت متوسط ارائه دادند که نشان می‌داد لورازپام به طور معنی‌داری با موارد کمتری از وقوع دپرسیون تنفسی نسبت به دیازپام همراه بود (RR: 0.72؛ 95% CI؛ 0.55 تا 0.93).
بیش‌تر شواهد ارائه شده در این مرور غالبا از کیفیت متوسط تا بالا برخوردار هستند. با این حال، کیفیت شواهد ارائه شده برای برخی از پیامدهای مهم پائین تا بسیار پائین است، به خصوص برای مقایسه مسیرهای غیر-داخل وریدی تجویز دارو. کیفیت پائین تا بسیار پائین شواهد ارائه شده با داده‌های محدود و نتایج غیر-دقیق برای تجزیهوتحلیل در دسترس بودند، نارسایی‌های روش‌شناسی در برخی مطالعات جود داشتند که ممکن است در نتایج، سوگیری (bias) به وجود آورده باشد، محیط‌های مطالعه برای عملیات گسترده‌تر بالینی قابل اجرا نبود، و در برخی از تجزیه‌و‌تحلیل‌های جمعی ناهمگونی وجود داشت.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.