سوال
می‌خواستیم بدانیم که رویکردهای توان‌بخشی فیزیکی در بازیابی عملکرد و تحرک در افراد مبتلا به سکته مغزی موثر هستند یا خیر، و ارزیابی اینکه هر یک از رویکردهای توان‌بخشی فیزیکی موثرتر از هر رویکرد دیگری است یا خیر.
پیشینه
سکته مغزی می‌تواند باعث فلج شدن برخی از قسمت‌های بدن و بروز دیگر مشکلات در عملکردهای مختلف فیزیکی شود. توان‌بخشی فیزیکی بخش مهمی از توان‌بخشی افرادی است که دچار سکته مغزی شده‌اند. در طول سال‌ها، با توجه به ایده‌های مختلف در مورد چگونگی بهبودی افراد پس از سکته مغزی، رویکردهای متفاوتی برای انجام توان‌بخشی فیزیکی ایجاد شده‌اند. اغلب فیزیوتراپیست‌ها از یک رویکرد خاص پیروی می‌کنند تا رویکردهای دیگر را کنار بگذارند، اما این عمل بیشتر بر اساس ترجیحات شخصی است تا منطق علمی. بحث‌های قابل‌توجهی میان فیزیوتراپیست‌ها در مورد مزایای نسبی رویکردهای مختلف ادامه دارد؛ بنابراین، گردآوری شواهد پژوهش و برجسته کردن بهترین عملکرد در انتخاب این رویکردهای مختلف مهم است.
ویژگی‌های مطالعه
تعداد 96 مطالعه را، تا دسامبر 2012، برای گنجاندن در این مرور یافتیم. این مطالعات، شامل 10,401 فرد بازمانده از سکته مغزی، رویکردهای توان‌بخشی فیزیکی را با هدف ارتقای بهبود عملکرد یا تحرک در شرکت‌کنندگان بزرگسال و با تشخیص بالینی سکته مغزی در مقایسه با عدم درمان، مراقبت معمول یا کنترل توجه یا در مقایسه با دیگر رویکردهای مختلف توان‌بخشی فیزیکی بررسی کردند. میانگین تعداد شرکت‌کنندگان در هر مطالعه 105 نفر بود: اکثر مطالعات (93%) کمتر از 200 شرکت‌کننده داشتند، یک مطالعه بیش از 1000 شرکت‌کننده، شش مطالعه بین 250 و 1000 شرکت‌کننده و 10 مطالعه، 20 شرکت‌کننده یا کمتر را وارد کردند. پیامدها شامل معیارهای استقلال در فعالیت‌های زندگی روزانه (ADL)، عملکرد حرکتی (حرکت عملکردی)، تعادل، سرعت راه رفتن و طول مدت بستری بودند. بیش از نیمی از مطالعات (50/96) در چین انجام شدند. این مطالعات تفاوت‌های زیادی را در رابطه با نوع سکته مغزی و شدت آن، هم‌چنین تفاوت‌هایی را در درمان نشان دادند که بر اساس نوع درمان و طول دوره متفاوت بودند.
نتایج کلیدی
این مرور شواهدی را گرد هم می‌آورد که تائید می‌کنند توان‌بخشی فیزیکی (اغلب توسط فیزیوتراپیست، تراپیست فیزیکی یا درمانگر توان‌بخشی انجام می‌شود) می‌تواند عملکرد، تعادل و راه رفتن را پس از وقوع سکته مغزی بهبود بخشد. به نظر می‌رسد زمانی که فرد درمانگر، ترکیبی را از درمان‌های مختلف از طیف وسیعی از درمان‌های موجود برای یک بیمار انتخاب می‌کند، سودمندتر است.
ما توانستیم نتایج 27 مطالعه (3243 بازمانده از سکته مغزی) را ترکیب کنیم که توان‌بخشی فیزیکی را در برابر عدم درمان مقایسه کردند. بیست و پنج مورد از این 27 مطالعه در چین انجام شدند. نتایج نشان دادند که توان‌بخشی فیزیکی ریکاوری عملکردی را بهبود می‌بخشد، و این بهبود ممکن است طولانی‌مدت باقی بماند. هنگامی که به بررسی مطالعاتی پرداختیم که ارائه توان‌بخشی فیزیکی بیشتر را در برابر مراقبت معمول یا یک مداخله کنترل مقایسه کردند، شواهدی به دست آمد که ارائه درمان فیزیکی بیشتر، عملکرد حرکتی (12 مطالعه، 887 بازمانده از سکته مغزی)، حفظ تعادل در حالت ایستاده (پنج مطالعه، 246 بازمانده از سکته مغزی) و سرعت راه رفتن (14 مطالعه، 1126 بازمانده از سکته مغزی) را بهبود می‌بخشد. شواهد بسیار محدودی نشان می‌دهد که برای مقایسه توان‌بخشی فیزیکی در برابر عدم درمان و در برابر مراقبت‌های معمول، درمانی که به نظر موثر می‌رسید بین 30 تا 60 دقیقه در روز، پنج تا هفت روز در هفته انجام شد، اما انجام پژوهش‌های بیشتری برای تائید این موضوع مورد نیاز است. هم‌چنین شواهدی را مبنی بر مزیت بیشتر ارائه توان‌بخشی در حداقل زمان ممکن پس از وقوع سکته مغزی یافتیم، اما باز هم انجام پژوهش بیشتری برای تائید این موضوع مورد نیاز است.
شواهدی را یافتیم که نشان می‌دهد هیچ یک از رویکردهای توان‌بخشی فیزیکی موثرتر از رویکرد دیگر نبود. این یافته بدین معنی است که فیزیوتراپیست‌ها باید درمان هر بیمار را با توجه به شواهد موجود برای آن درمان خاص انتخاب کرده و نباید فعالیت خود را به یک رویکرد «نام‌گذاری شده» محدود کنند.
کیفیت شواهد
قضاوت در مورد کیفیت شواهد برای ما دشوار بود زیرا دریافتیم که اطلاعات ضعیف، ناقص یا مختصر گزارش شدند. کمتر از 50% از مطالعات از کیفیت خوبی برخوردار بوده، و برای اکثر مطالعات، کیفیت شواهد مربوط به اطلاعات ارائه شده نامشخص بود.
توان‌بخشی فیزیکی، شامل مجموعه‌ای از اجزای مختلف از رویکردهای متفاوت بوده، و برای بازیابی عملکرد و تحرک پس از وقوع سکته مغزی موثر است. شواهد مربوط به دوز فیزیوتراپی به دلیل ناهمگونی قابل‌توجه، محدود بوده و از نتیجه‌گیری‌های قوی پشتیبانی نمی‌کند. هیچ رویکردی برای توان‌بخشی فیزیکی در بهبود عملکرد و تحرک پس از وقوع سکته مغزی بیشتر (یا کمتر) موثر نیست. بنابراین، شواهد نشان می‌دهد که توان‌بخشی فیزیکی نباید به رویکردهای تقسیم‌بندی شده و نام‌گذاری شده محدود شود، بلکه باید شامل درمان‌های فیزیکی کاملا تعریف شده، به خوبی توصیف شده و مبتنی بر شواهد، صرف‌نظر از منشا تاریخی یا فلسفی آنها، باشد.
رویکردهای مختلفی برای توان‌بخشی فیزیکی ممکن است پس از وقوع سکته مغزی مورد استفاده قرار گیرند، و بحث و گفت‌وگوهای قابل‌توجهی پیرامون اثربخشی رویکردهای نسبی وجود دارند. برخی از فیزیوتراپیست‌ها درمان‌های خود را بر اساس یک رویکرد واحد بنا می‌کنند؛ برخی دیگر از ترکیبی از اجزای چندین رویکرد مختلف بهره می‌برند.
تعیین اینکه رویکردهای توان‌بخشی فیزیکی در بازیابی عملکرد و تحرک در افراد مبتلا به سکته مغزی موثر هستند یا خیر، و ارزیابی اینکه هر یک از رویکردهای توان‌بخشی فیزیکی موثرتر از رویکرد دیگر است یا خیر.
هدف نسخه‌های قبلی این مرور، بررسی تاثیر «رویکردهای درمانی فیزیوتراپی» بر اساس طبقه‌بندی‌های تاریخی اصول یادگیری ارتوپدی، نوروفیزیولوژیکی یا حرکتی، یا ترکیبی از این اصول درمانی بود. هدف این نسخه به‌روز شده، ارزیابی تاثیرات رویکردهایی بود که اجزای درمانی فردی را، که در قالب آموزش وظیفه عملکردی، مداخله عضلانی‌اسکلتی (فعال)، مداخله عضلانی‌اسکلتی (غیر فعال)، مداخله نوروفیزیولوژیکی، مداخله قلبی‌ریوی، دستگاه کمکی یا مدالیتی طبقه‌بندی می‌شوند، با هم ترکیب می‌کنند.
علاوه بر این، به دنبال بررسی تاثیر زمان پس از وقوع سکته مغزی، موقعیت جغرافیایی مطالعه، دوز مداخله، ارائه دهنده مداخله، و مولفه‌های درمانی موجود درون مداخله بودیم.
پایگاه ثبت کارآزمایی‌های گروه سکته مغزی (stroke) در کاکرین (آخرین جست‌وجو در دسامبر 2012)، پایگاه مرکزی ثبت کارآزمایی‌های کنترل شده کاکرین (CENTRAL) (کتابخانه کاکرین، شماره 12؛ 2012)؛ MEDLINE (1966 تا دسامبر 2012)؛ EMBASE (1980 تا دسامبر 2012)؛ AMED (1985 تا دسامبر 2012) و CINAHL (1982 تا دسامبر 2012) را جست‌وجو کردیم. فهرست منابع را بررسی کرده و با کارشناسان و پژوهشگرانی که علاقه‌مند به مقوله توان‌بخشی سکته مغزی هستند، تماس گرفتیم.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) از رویکردهای توان‌بخشی فیزیکی با هدف ارتقای بازیابی عملکرد یا تحرک در شرکت‌کنندگان بزرگسال و با تشخیص بالینی سکته مغزی. پیامدها شامل معیارهای استقلال در فعالیت‌های زندگی روزانه (activities of daily living; ADL)، عملکرد حرکتی، تعادل، سرعت راه رفتن و طول مدت بستری بودند. کارآزمایی‌هایی را وارد مرور کردیم که رویکردهای توان‌بخشی فیزیکی را در برابر عدم درمان، مراقبت معمول یا کنترل توجه مقایسه کرده و کارآزمایی‌هایی که به مقایسه روش‌های مختلف توان‌بخشی فیزیکی در مقابل هم پرداختند.
دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم کارآزمایی‌های شناسایی شده را بر اساس معیار انتخاب دسته‌بندی کرده، کیفیت روش‌شناسی (methodology) آنها را مستند کرده و داده‌ها را استخراج کردند.
در مجموع 96 مطالعه (10,401 شرکت‌کننده) را در این مرور وارد کردیم. بیش از نیمی از مطالعات (50/96) در چین انجام شدند. به‌طور کلی مطالعات ناهمگون بوده، و بسیاری از آنها ضعیف گزارش شدند.
مشخص شد که توان‌بخشی فیزیکی در مقایسه با عدم درمان، تاثیر مفیدی بر بهبود عملکرد بیمار پس از سکته مغزی دارد (27 مطالعه، 3423 شرکت‌کننده؛ تفاوت میانگین استاندارد شده (SMD): 0.78؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.58 تا 0.97، برای استقلال در مقیاس‌های ADL) و این تاثیر بیشتر از طول دوره مداخله باقی ماند (نه مطالعه، 540 شرکت‌کننده؛ SMD: 0.58؛ 95% CI؛ 0.11 تا 1.04). تجزیه‌وتحلیل زیر گروه تفاوت معنی‌داری را بر اساس دوز مداخله نشان داد (P value < 0.0001، برای استقلال در ADL)، که حاکی از آن است که دوز 30 تا 60 دقیقه در روز به مدت پنج تا هفت روز در هفته موثر است. این شواهد عمدتا از مطالعات انجام شده در چین به دست می‌آید. آنالیزهای زیر گروه هم‌چنین مزیت قابل‌توجهی را برای زمان کوتاه‌تر پس از وقوع سکته مغزی نشان می‌دهند (P value: 0.003، برای استقلال در ADL).
ما دریافتیم که توان‌بخشی فیزیکی موثرتر از مراقبت معمول یا کنترل توجه در بهبود عملکرد حرکتی (12 مطالعه، 887 شرکت‌کننده؛ SMD: 0.37؛ 95% CI؛ 0.20 تا 0.55)، تعادل (پنج مطالعه، 246 شرکت‌کننده؛ SMD: 0.31؛ 95% CI؛ 0.05 تا 0.56) و سرعت راه رفتن (14 مطالعه، 1126 شرکت‌کننده؛ SMD: 0.46؛ 95% CI؛ 0.32 تا 0.60) بود. تجزیه‌وتحلیل زیر گروه تفاوت معنی‌داری را بر اساس دوز مداخله نشان داد (P value = 0.02 برای عملکرد حرکتی) که نشان می‌دهد دوز 30 تا 60 دقیقه در روز به مدت پنج تا هفت روز در هفته مزیت قابل‌توجهی را به همراه دارد. آنالیزهای زیر گروه هم‌چنین مزیت قابل‌توجهی را مرتبط با زمان کوتاه‌تر پس از سکته مغزی نشان می‌دهند (P value: 0.05، برای استقلال در ADL).
هیچ یک از رویکردهای توان‌بخشی فیزیکی، بیشتر (یا کمتر) از هر رویکرد دیگری در بهبود استقلال در ADL (هشت مطالعه، 491 شرکت‌کننده؛ تست برای تفاوت‌های زیر گروه: P value: 0.71) یا عملکرد حرکتی (نه مطالعه، 546 شرکت‌کننده؛ تست برای تفاوت‌های زیر گروه: P value: 0.41) موثر نبود. این یافته‌ها توسط آنالیزهای زیر گروه انجام شده برای مقایسه‌های مداخله در برابر عدم درمان یا مراقبت معمول پشتیبانی می‌شوند، که هیچ تاثیر قابل‌توجهی را از مولفه‌های مختلف درمان یا طبقه‌بندی مداخلات شناسایی نکرد.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.