پیشینه
انسفالوپاتی کبدی یک اختلال مغزی مرتبط با بیماری کبدی است. سیروز، وضعیتی که در آن بافت اسکار (فیبروز) جایگزین بافت طبیعی کبد می‌شود، شایع‌ترین علت انسفالوپاتی کبدی به شمار می‌آید. شدت علائم از علائم جزئی تا کما متغیر است. تغییرات جزئی به عنوان انسفالوپاتی کبدی حداقلی شناخته می‌شوند. انسفالوپاتی کبدی آشکار (overt) به مراحل شدیدتر با تظاهرات بالینی آشکار، مانند تغییر در سطح هوشیاری یا ناهنجاری‌های عصبی‌روانی اشاره دارد. بسیاری از مبتلایان به سیروز فاقد آمینواسیدها هستند، که جز ساختمانی پروتئین‌ها محسوب می‌شوند. آمینواسیدها با یک زنجیره جانبی (یک شاخه) به آمینواسیدهای شاخه‌دار (BCAA) معروف هستند. BCAA نقش مهمی را در ساخت عضلات و سیگنال‌دهی شیمیایی در مغز بازی می‌کند. این اثرات ممکن است به نفع افراد مبتلا به انسفالوپاتی کبدی باشند.
ویژگی‌های مطالعه
ما 16 کارآزمایی بالینی تصادفی‌سازی شده (کارآزمایی‌هایی که شرکتکنندگان به طور تصادفی در گروه‌های درمانی قرار گرفته بودند) را شناسایی کردیم که شامل 827 شرکت‌کننده بودند. افراد وارد شده، مبتلا به سیروز اغلب به دلیل بیماری الكلی كبدی یا هپاتیت ویروسی (عفونت كبدی ناشی از ویروس) بودند. کارآزمایی‌ها BCAA را با دارونما (placebo) (درمان ساختگی)، عدم مداخله، رژیم‌های غذایی، لاکتولوز (قند مایع که اغلب برای درمان یبوست استفاده می‌شود)، یا نئومایسین (neomycin) (یک آنتی‌بیوتیک) مقایسه کردند. شواهد تا اکتبر 2014 به‌روز است.
نتایج کلیدی
تجزیه‌و‌تحلیل‌ها هیچ تاثیری را بر مرگ‌ومیر نشان ندادند، اما BCAA تأثیر مفیدی بر علائم و نشانه‌های انسفالوپاتی کبدی داشت. BCAA خطر بروز عوارض جانبی جدی را افزایش نداد، اما با حالت تهوع و اسهال همراه بود. وقتی کارآزمایی‌هایی را که روی لاکتولوز و نئومایسین مطالعه کرده بودند، از مرور خارج کردیم، BCAA تاثیر مطلوبی بر انسفالوپاتی کبدی داشت. هنگامی که کارآزمایی‌هایی را با کنترل لاکتولوز یا نئومایسین وارد تجزیهوتحلیل کردیم، هیچ تاثیر مفید یا مضری از BCAA مشاهده نشد.
کیفیت شواهد
ما کیفیت شواهد را با بررسی جنبه‌هایی که می‌توانند منجر به خطاهایی در قضاوت اثرات مداخله شوند، ارزیابی کردیم. ما نتیجه گرفتیم که شواهدی با کیفیت بالا در تجزیه‌و‌تحلیل‌های خود در مورد تأثیر BCAA بر انسفالوپاتی کبدی داشتیم. ما همچنین در تجزیهوتحلیل شواهد باقیمانده نتیجه گرفتیم که کیفیت آن‌ها متوسط یا پائین بود، زیرا تعداد شرکتکنندگان در کارآزمایی‌ها بسیار اندک و خطر سوگیری (bias) (خطاهای سیستماتیک) نامشخص یا زیاد بودند.
در این مرور به‌روزرسانی شده، ما پنج کارآزمایی بیشتر را وارد کردیم. تجزیه‌و‌تحلیل‌ها نشان دادند که BCAA در انسفالوپاتی کبدی تأثیر مفیدی دارد. ما هیچ تاثیری را بر مرگ‌ومیر، کیفیت زندگی، یا پارامترهای تغذیه‌ای پیدا نکردیم، اما برای ارزیابی این پیامدها به کارآزمایی‌های بیشتری احتیاج داریم. به‌علاوه، ما به کارآزمایی‌های بالینی تصادفی‌سازی شده بیشتری نیاز داریم تا تاثیر BCAA را در مقایسه با مداخلاتی مانند دی‌ساکاریدهای غیرقابل جذب، ریفاکسیمین یا سایر آنتی‌بیوتیک‌ها مشخص کنیم.
انسفالوپاتی کبدی یک اختلال عملکرد مغزی با تغییرات عصبی و روانشناختی مرتبط با نارسایی کبدی یا شانت پورتال-سیستمیک (portal-systemic shunting) است. شدت آن از نشانه‌های جزئی تا کما متغیر است. یک مرور سیستماتیک کاکرین با وارد کردن 11 کارآزمایی بالینی تصادفی‌سازی شده در زمینه آمینواسیدهای شاخه‌دار (BCAA) در برابر مداخلات کنترل، ارزیابی کرده که افراد مبتلا به انسفالوپاتی کبدی می‌توانند از BCAA سود ببرند یا خیر.
ارزیابی اثرات مفید و مضر BCAA در برابر هرگونه مداخله کنترل در افراد مبتلا به انسفالوپاتی کبدی.
ما از طریق جست‌وجوی دستی و الکترونیکی در پایگاه ثبت کارآزمایی‌های کنترل شده گروه هپاتوبیلیاری در کاکرین، پایگاه ثبت مرکزی کارآزمایی‌های کنترل شده کاکرین (CENTRAL)؛ MEDLINE؛ Embase؛ Science Citation Index Expanded؛ Conference Proceedings Citation Index – Science و LILACS (می 2017)، کارآزمایی‌ها را شناسایی کردیم.
ما کارآزمایی‌های بالینی تصادفی‌سازی شده را صرف‌نظر از کنترل سوگیری (bias)، زبان یا وضعیت انتشار وارد مطالعه کردیم.
نویسندگان به طور مستقل از هم داده‌ها را بر اساس گزارش‌های منتشر شده استخراج کرده و داده‌ها را از محققان اولیه جمع‌آوری کردند. ما پیامدهای اولیه خود را در این به روزرسانی مرور تغییر دادیم تا مرگ‌ومیر (به هر علتی)، انسفالوپاتی کبدی (تعداد افراد بدون بهبود در تظاهرات انسفالوپاتی کبدی) و حوادث جانبی را وارد مطالعه کنیم. تجزیه‌و‌تحلیل‌ها شامل متاآنالیزهای اثرات تصادفی و اثر ثابت بودند. ما برای ارزیابی منابع ناهمگونی (از جمله مداخله و ویژگی‌های شرکت‌کننده و کارآزمایی)، سوگیری (با استفاده از روش گروه هپاتوبیلیاری در کاکرین)، اثرات مطالعه کوچک و استحکام نتایج پس از تعدیل برای داده‌های پراکنده و متعدد، از تجزیه‌و‌تحلیل‌های زیرگروه، حساسیت، رگرسیون، و آنالیزهای مرحله‌ای کارآزمایی استفاده کردیم. ما کیفیت شواهد را با استفاده از رویکرد GRADE ارزیابی کردیم.
ما 16 کارآزمایی بالینی تصادفی‌سازی شده را شامل 827 شرکت‌کننده مبتلا به انسفالوپاتی کبدی آشکار (12 کارآزمایی) یا خفیف (چهار کارآزمایی) یافتیم. هشت کارآزمایی مکمل‌های خوراکی BCAA و هفت کارآزمایی BCAA داخل وریدی را ارزیابی کردند. گروه‌های کنترل دریافت کننده دارونما (placebo)/عدم مداخله (دو کارآزمایی)، رژیم‌های غذایی (10 کارآزمایی)، لاکتولوز (دو کارآزمایی) یا نئومایسین (دو کارآزمایی) بودند. در 15 کارآزمایی، همه شرکتکنندگان مبتلا به سیروز بودند. ما هفت کارآزمایی را با خطر پائین سوگیری و نه کارآزمایی را با خطر بالای سوگیری طبقه‌بندی کردیم (عمدتا به دلیل عدم کورسازی یا اینکه بودجه خود را از منابع انتفاعی دریافت کردند). در یک متاآنالیز اثر تصادفی از مرگ‌ومیر، ما هیچ تفاوتی را بین BCAA و کنترل پیدا نکردیم (خطر نسبی (RR): 0.88؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.69 تا 1.11؛ 760 شرکت‌کننده؛ 15 کارآزمایی؛ شواهد با کیفیت متوسط). هیچ شواهدی را از تأثیرات مطالعه کوچک پیدا نکردیم. در تجزیه‌و‌تحلیل‌های حساسیت کارآزمایی‌ها با خطر پائین سوگیری، هیچ تاثیر مفید یا مضری از BCAA بر مرگ‌ومیر پیدا نشد. تجزیهوتحلیل مرحله‌ای کارآزمایی نشان داد که اندازه مورد نیاز اطلاعات حاصل نشده که نشان می‌دهد به شواهد بیشتری نیاز است. BCAA تأثیر مفیدی در انسفالوپاتی کبدی داشت (RR؛ 0.73؛ 95% CI؛ 0.61 تا 0.88؛ 827 شرکت‌کننده؛ 16 کارآزمایی؛ شواهد با کیفیت بالا). ما هیچ تاثیر مطالعه کوچک را پیدا نکردیم و اثر مفید BCAA در یک تجزیهوتحلیل حساسیت تائید شد که شامل فقط کارآزمایی‌های وارد شده با خطر پائین سوگیری (RR؛ 0.71؛ 95% CI؛ 0.52 تا 0.96) بود. تجزیهوتحلیل مرحله‌ای کارآزمایی نشان داد که شواهد محکمی به‌دست آمده است. در یک متاآنالیز اثر ثابت، دریافتیم که BCAA خطر تهوع و استفراغ را افزایش می‌دهد (RR؛ 5.56؛ 2.93 تا 10.55؛ شواهد با کیفیت متوسط). ما هیچ اثر مفید یا مضری را از BCAA بر حالت تهوع یا استفراغ در متاآنالیز اثرات تصادفی یا بر کیفیت زندگی یا بر پارامترهای تغذیه‌ای پیدا نکردیم. ما پیش‌بینی کننده‌های تاثیر مداخله را در آنالیزهای زیر گروه، حساسیت، یا متا-رگرسیون پیدا نکردیم. در آنالیزهای حساسیت که کارآزمایی‌های حاوی کنترل لاکتولوز یا نئومایسین حذف شدند، BCAA تاثیر مفیدی بر انسفالوپاتی کبدی داشت (RR؛ 0.76؛ 95% CI؛ 0.63 تا 0.92). تجزیهوتحلیل حساسیت اضافی هیچ تفاوتی را بین BCAA و لاکتولوز یا نئومایسین پیدا نکرد (RR؛ 0.66؛ 95% CI؛ 0.34 تا 1.30).
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.