سوال مطالعه مروری
آیا فیزیوتراپی مرسوم قفسه سینه (conventional chest physiotherapy; CCPT) بهتر از دیگر روش‌های پاکسازی راه‌های هوایی برای افراد مبتلا به فیبروز سیستیک (cystic fibrosis; CF) است؟
پیام‌های کلیدی
تکنیک‌های پاکسازی راه‌های هوایی (airway clearance techniques; ACTs) بخش بسیار مهمی است از درمان در افراد مبتلا به CF.
در حال حاضر انواع مختلفی از ACT وجود دارند، اما هنوز اطلاعات کمی در مورد خوب بودن هر یک و مقایسه آنها با یکدیگر وجود دارد.
تمرکز این مرور، مقایسه CCPT (هم‌چنین به عنوان فیزیوتراپی مرسوم قفسه سینه شناخته می‌شود) با ACTهای جایگزین بود.
فیبروز سیستیک چیست؟
CF یک بیماری ارثی محدود کننده زندگی است که حدود 70,000 تا 100,000 نفر را در سراسر جهان تحت تاثیر قرار می‌دهد. در ریه‌های افراد مبتلا به CF مخاط تولید می‌شود که می‌تواند غلیظ، و چسبناک بوده و به سختی پاک شود. این عارضه به بروز عفونت‌های مکرر و آسیب ریه می‌انجامد. پاکسازی این مخاط با استفاده از داروها و ACTهای مختلف فیزیوتراپی قفسه سینه مهم است. انجام CCPTها مانند درناژ وضعیتی، پرکاشن و لرزش، هافینگ (huffing) و سرفه در طول درمان اغلب به کمک شخص دیگری نیاز دارند. ACTهای جایگزین مانند چرخه فعال تکنیک‌های تنفس، تکنیک بازدم اجباری، درناژ اتوژنیک، دستگاه‌های فشار بازدمی مثبت، دستگاه‌های فشار بازدمی مثبت نوسانی (مانند آکاپلا (Acapella)، آئروبیکا (Aerobika)، فلوتر (Flutter)؛ RC-Cornet) یا فشرده‌سازی قفسه سینه با فرکانس بالا و ورزش، توسط خود بیماران استفاده شده، و استقلال و انعطاف‌پذیری بیماران را افزایش می‌دهند.
ما به دنبال چه یافته‌ای بودیم؟
در این مطالعه می‌خواستیم مقایسه کنیم که ACTهای مختلف چگونه بر عملکرد ریه (چقدر خوب کار می‌کنند)، تشدیدهای حملات تنفسی (شعله‌ور شدن بیماری ریوی)، ترجیحات فردی، پایبندی به درمان (که فرد چقدر از توصیه‌های پزشک خود پیروی می‌کند)، کیفیت زندگی، و سطوح آمادگی جسمانی تاثیر می‌گذارند.
ما چه کاری را انجام دادیم؟
بانک‌های اطلاعاتی پزشکی را برای یافتن مطالعات خوب طراحی شده جست‌وجو کردیم که به مقایسه CCPT با دیگر ACTها در افراد مبتلا به CF پرداختند. مطالعات، افراد را برای دریافت یک درمان یا درمان دیگر، به روش تصادفی یا تا حدی تصادفی انتخاب کردند. مطالعاتی را انتخاب کردیم که بیش از یک هفته طول کشیدند تا زمان کافی برای بررسی تاثیر درمان‌ها بر پیامدهای مورد نظر وجود داشته باشد.
ما به چه نتایجی رسیدیم؟
تعداد 21 مطالعه را با 778 فرد مبتلا به CF در سنین نوزادی تا 45 سال و با تمام سطوح شدت بیماری پیدا کردیم. تعداد افراد در هر مطالعه بین 13 و 166 نفر متغیر بود. در همه مطالعات به جز دو مطالعه، تعداد زنان بیشتر از مردان بود.
نتایج اصلی
مطالعات نشان ندادند که هیچ ACT جایگزینی از نظر عملکرد ریه، تشدید حملات تنفسی، ترجیح فرد، پایبندی به درمان، کیفیت زندگی و تاثیر بر سطح آمادگی جسمانی بهتر از CCPT بود. مطالعاتی که در آنها شرکت‌کنندگان دچار تشدید عفونت‌های قفسه سینه بودند، نشان دادند که عملکرد ریه بدون توجه به نوع ACT، پس از درمان به‌طور قابل‌توجهی بهبود یافت. مطالعات طولانی‌مدت‌تر بهبودهای کوچک‌تر یا کاهش عملکرد ریه را نشان دادند. در 10 مطالعه، شرکت‌کنندگان تکنیک‌هایی را از فیزیوتراپی قفسه سینه ترجیح دادند که خودشان می‌توانستند انجام دهند، اما از آنجایی که مطالعات اولویت را به روش‌های مختلف اندازه‌گیری کردند، نتوانستیم نتایج مطالعه فردی را در یک آنالیز ترکیب کنیم. عوارض جانبی ناشی از ACTهای مختلف نادر، و خفیف بوده و به سرعت برطرف شدند. در حال حاضر نمی‌توانیم هیچ درمان واحدی را نسبت به دیگری توصیه کنیم.
محدودیت‌های شواهد چه هستند؟
کیفیت شواهد میان مطالعات بسیار متفاوت بود. ما مطمئن نیستیم که شواهد موجود قادر به پاسخ‌گویی به سوالاتی باشند که پرسیدیم. شواهد کافی را برای تایید یا رد هرگونه تفاوت میان CCPT و ACTهای جایگزین از نظر معیارهای پیامد پیدا نکردیم. علاوه بر این، داده‌های حاصل از مطالعات وارد شده نشان ندادند که هیچ یک از ACTهای جایگزین در افراد مبتلا به CF بهتر از CCPT بودند. این امر ممکن است به این دلیل باشد که مطالعات داده‌های کافی را برای آنالیز گزارش نکردند، به جای آنکه تایید کنند همه ACTها به یک اندازه خوب کار می‌کنند. تفاوت‌هایی در نحوه اجرای مطالعات و چگونگی جمع‌آوری داده‌ها توسط پژوهشگران وجود داشت، بنابراین مقایسه نتایج را نیز دشوار می‌کند. این تفاوت‌ها شامل تعداد افراد حاضر در مطالعات، مدت زمان انجام مطالعات، محل انجام مطالعات (به عنوان مثال در بیمارستان یا منزل)، انواع ACTهای مورد استفاده و پیامدهای اندازه‌گیری شده توسط پژوهشگران برای ارزیابی تاثیر تکنیک‌های مختلف بودند. در مطالعات آتی بهتر است که این فاکتورها بیشتر شبیه به مقایسه نتایج باشند.
این شواهد تا چه زمانی به‌روز است؟
بانک‌های اطلاعاتی را آخرین‌بار در جون 2022 جست‌وجو کردیم.
ما مطمئن نیستیم که CCPT در مقایسه با ACTهای جایگزین تاثیر مثبت‌تری بر عملکرد تنفسی، تشدیدهای تنفسی، ترجیحات فردی، پایبندی به درمان، کیفیت زندگی، ظرفیت ورزش و دیگر پیامدها داشته باشد، زیرا سطح قطعیت شواهد بسیار پائین است.
هیچ مزیتی در عملکرد تنفسی با CCPT نسبت به ACTهای جایگزین دیده نشد، اما این ممکن است نشان دهنده شواهد ناکافی به جای معادل واقعی باشد. گزارش‌های ارائه شده به شکل نقل قول (narrative) نشان داد که شرکت‌کنندگان ACTهای مصرف شده توسط خود را ترجیح می‌دهند. این مرور به دلیل کمبود مطالعات طولانی‌مدت، با طراحی خوب، و با توان آماری کافی محدود شده است. این مرور هنوز نمی‌تواند یک ACT را برتر از دیگران توصیه کند؛ فیزیوتراپیست‌ها و افراد مبتلا به CF ممکن است بخواهند ACTهای مختلف را امتحان کنند تا زمانی که ACT مناسب خود را بیابند.
فیبروز سیستیک (cystic fibrosis; CF) یک اختلال ارثی محدود کننده زندگی است. با گذشت زمان، عفونت و التهاب مداوم درون ریه‌ها باعث آسیب شدید راه‌های هوایی و از دست دادن عملکرد تنفسی می‌شود. فیزیوتراپی قفسه سینه یا تکنیک‌های پاکسازی راه‌های هوایی (airway clearance techniques; ACTs)، در حذف ترشحات راه‌های هوایی ضروری است و مدت کوتاهی پس از تشخیص CF آغاز می‌شود. فیزیوتراپی متداول قفسه سینه (conventional chest physiotherapy; CCPT) به‌طور کلی نیاز به کمک دارد، در حالی که ACTهای جایگزین می‌توانند توسط خود فرد انجام شوند، و استقلال و انعطاف‌پذیری بیشتری را فراهم می‌کنند. این یک مرور به‌روز شده است.
ارزیابی اثربخشی (از نظر عملکرد تنفسی، حملات تنفسی، ظرفیت ورزش) و قابلیت پذیرش (از نظر ترجیح فردی، پایبندی به درمان، کیفیت زندگی) CCPT برای افراد مبتلا به CF در مقایسه با ACTهای جایگزین.
از روش‌های استاندارد و جامع جست‌وجوی کاکرین استفاده کردیم. تاریخ انجام آخرین جست‌وجو 26 جون 2022 بود.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی یا شبه-تصادفی‌سازی و کنترل شده (شامل طراحی متقاطع (cross-over)) را وارد کردیم که حداقل هفت روز طول کشیدند و CCPT را با ACTهای جایگزین در افراد مبتلا به CF مقایسه کردند.
از روش‌های استاندارد کاکرین بهره گرفتیم. پیامدهای اولیه عبارت بودند از 1. تست‌های عملکرد ریوی و 2. تعداد تشدیدهای حملات تنفسی در سال. پیامدهای ثانویه شامل 3. کیفیت زندگی، 4. پایبندی به درمان، 5. آنالیز هزینه-فایده، 6. تغییر عینی در ظرفیت ورزش، 7. تست‌های بیشتر از عملکرد ریه، 8. اسکن ونتیلاسیون، 9. سطح اکسیژن خون، 10. وضعیت تغذیه، 11. مورتالیتی، 12. نرخ خروج مخاط و 13. وزن مخاط خیس یا خشک، بودند.
پیامدها را به صورت کوتاهمدت (هفت تا 20 روز)، میانمدت (بیش از 20 روز تا یک سال) و طولانی‌مدت (بیش از یک سال) گزارش کردیم.
تعداد 21 مطالعه (778 شرکت‌کننده) را انتخاب کردیم که شامل هفت مطالعه کوتاهمدت، هشت مطالعه میانمدت و شش مطالعه طولانی‌مدت بودند. مطالعات در ایالات متحده آمریکا (10)، کانادا (پنج)، استرالیا (دو)، انگلستان (دو)، دانمارک (یک) و ایتالیا (یک) با میانه (median) تعداد 23 شرکت‌کننده در هر مطالعه (بین 13 و 166) انجام شدند. سن شرکت‌کنندگان از سنین نوزادی تا 45 سال متغیر بود؛ اکثر مطالعات فقط کودکان و افراد جوان را به خدمت گرفتند. شانزده مطالعه جنسیت شرکت‌کنندگان را گزارش کردند (375 مرد؛ 296 زن).
اکثر مطالعات اصلاحات CCPT را با یک مقایسه کننده واحد مقایسه کردند، اما دو مطالعه به مقایسه سه مداخله و دیگری به مقایسه چهار مداخله پرداختند. مداخلات از نظر طول مدت درمان، تعداد دفعات در روز و دوره‌های مقایسه متفاوت بودند، این امر انجام متاآنالیز را چالش‌برانگیز کرد. قطعیت همه شواهد در سطح بسیار پائین بود.
نوزده مطالعه پیامدهای اولیه حجم بازدمی اجباری در یک ثانیه (forced expiratory volume in one second; FEV1)و ظرفیت حیاتی اجباری (forced vital capacity; FVC) را گزارش کردند، و هیچ تفاوتی را در تغییر نسبت به خط پایه در درصد پیش‌بینی شده FEV1 یا نرخ کاهش میان گروه‌ها برای هر دو معیار نیافتند. اکثر مطالعات هم‌ارزی را میان CCPT و ACTهای جایگزین، از جمله فشار بازدمی مثبت (positive expiratory pressure; PEP)، پرکاشن مکانیکی خارج ریوی (extrapulmonary mechanical percussion)، تکنیک چرخه فعال تنفسی (active cycle of breathing technique; ACBT)، دستگاه‌های PEP نوسانی (oscillating PEP devices; O-PEP)، درناژ اتوژنیک (autogenic drainage; AD) و ورزش، پیشنهاد کردند. در جایی که مطالعات منفرد برتری یک ACT را پیشنهاد کردند، این یافته‌ها در مطالعات مشابه تایید نشدند؛ داده‌های تجمیع شده به‌طور کلی به این نتیجه رسیدند که تاثیرات CCPT با تاثیرات ACTهای جایگزین قابل مقایسه بودند.
CCPT در برابر PEP
ما مطمئن نیستیم که CCPT عملکرد ریه را بهبود می‌بخشد یا بر تعداد تشدیدهای تنفسی در سال در مقایسه با PEP تاثیر می‌گذارد (هر دو با شواهدی با قطعیت بسیار پائین). هیچ داده قابل آنالیزی برای پیامدهای ثانویه وجود نداشت، اما بسیاری از مطالعات گزارش‌های مطلوبی را در قالب نقل قول (narrative) در مورد استقلال به دست آمده با درمان با ماسک PEP ارائه کردند.
CCPT در برابر پرکاشن مکانیکی خارج ریوی
ما مطمئن نیستیم که CCPT عملکرد ریه را در مقایسه با پرکاشن‌های مکانیکی خارج ریوی بهبود می‌بخشد (شواهد با قطعیت بسیار پائین). نرخ سالانه کاهش در میانگین جریان بازدمی اجباری بین 25% و 75% در FVC (یا به اختصار FEF25-75) با فشرده‌سازی قفسه سینه با فرکانس بالا در مقایسه با CCPT در مطالعات میانمدت تا طولانی‌مدت بیشتر بود، اما تفاوتی در هیچ یک از پیامدهای دیگر وجود نداشت.
CCPT در برابر ACBT
ما مطمئن نیستیم که CCPT عملکرد ریه را در مقایسه با ACBT بهبود می‌بخشد (شواهد با قطعیت بسیار پائین). کاهش سالانه FEF25-75 در شرکت‌کنندگانی که فقط از مولفه FET در ACBT استفاده کردند، بدتر بود (تفاوت میانگین (MD): 6.00؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.55 تا 11.45؛ 1 مطالعه، 63 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین). یک مطالعه کوتاهمدت گزارش داد که سرفه هدفمند به اندازه CCPT برای همه پیامدهای عملکرد ریه موثر بود، اما داده‌های قابل آنالیزی را ارائه نکرد. یک مطالعه هیچ تفاوتی را در میزان بستری شدن در بیمارستان و روزهای بستری در بیمارستان به دلیل تشدید بیماری پیدا نکرد.
CCPT در برابر O-PEP
ما مطمئن نیستیم که CCPT عملکرد ریه را در مقایسه با دستگاه‌های O-PEP (دستگاه فلوتر (Flutter) و ونتیلاسیون داخل ریوی تصادمی (intrapulmonary percussive ventilation)) بهبود می‌بخشد؛ با این حال، فقط یک مطالعه داده‌های قابل آنالیزی را ارائه کرد (شواهد با قطعیت بسیار پائین). هیچ مطالعه‌ای داده‌ای را برای تعداد تشدیدهای حملات گزارش نکرد. هیچ تفاوتی در نتایج برای تعداد روزهای بستری شدن در بیمارستان برای تشدید، تعداد موارد بستری در بیمارستان و تعداد روزهای دریافت آنتی‌بیوتیک‌های داخل وریدی وجود نداشت؛ این امر برای دیگر پیامدهای ثانویه نیز صادق بود.
CCPT در برابر AD
ما مطمئن نیستیم که CCPT عملکرد ریه را در مقایسه با AD بهبود می‌بخشد (شواهد با قطعیت بسیار پائین). هیچ مطالعه‌ای تعداد تشدیدها را در سال گزارش نکرد؛ با این حال، یک مطالعه موارد بیشتری را از بستری شدن در بیمارستان ناشی از تشدید حملات در گروه CCPT گزارش کرد (MD: 0.24؛ 95% CI؛ 0.06 تا 0.42؛ 33 شرکت‌کننده). یک مطالعه گزارشی را در قالب نقل قول (narrative) به نفع AD ارائه کرد.
CCPT در برابر ورزش
ما مطمئن نیستیم که CCPT عملکرد ریه را در مقایسه با ورزش بهبود می‌بخشد (شواهد با قطعیت بسیار پائین). آنالیز داده‌های اصلی از یک مطالعه، درصد پیش‌بینی شده FEV1 (MD: 7.05؛ 95% CI؛ 3.15 تا 10.95؛ P = 0.0004)، FVC (MD: 7.83؛ 95% CI؛ 2.48 تا 13.18؛ P = 0.004)؛ و FEF25–75 (MD: 7.05؛ 95% CI؛ 3.15 تا 10.95؛ P = 0.0004) بالاتری را در گروه CCPT نشان داد؛ با این حال، مطالعه مذکور هیچ تفاوتی را میان گروه‌ها گزارش نکرد (احتمالا به این دلیل که آنالیز اصلی تفاوت‌های پایه را در نظر گرفت).
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.