سوال مطالعه مروری
ما شواهد مربوط به تاثیرات آنتاگونیست اوپیوئیدی (نالتروکسان (naltrexone)، نالوکسان (naloxone)) را به همراه کمترین آرام‌سازی برای مدیریت ترک در افرادی که وابسته به داروهای مخدر (اوپیوئید) (برای مثال، هروئین یا مواد اوپیوئیدی دارویی) هستند، مرور کردیم.
پیشینه
ترک مدیریت شده مواد مخدر، یا سم‌زدایی، اولین اقدام لازم برای درمان‌های طولانی-مدت وابستگی به اوپیوئیدها است. ترکیب نشانه‌های ناراحت کننده و اشتیاق شدید به مواد، کامل کردن دوره ترک مواد را برای اکثر افراد دشوار می‌کند. منطق استفاده از آنتاگونیست اوپیوئیدی برای القای ترک این است که انتقال سریع‌تر از وابستگی به پرهیز از مواد، ممکن است تکمیل ترک را راحت‌تر کند. این مرور، تاثیرات درمان با آنتاگونیست اوپیوئیدی را در برابر دیگر رویکردها برای ترک مرور می‌کند.
تاریخ جستوجو
شواهد تا دسامبر 2016 به‌روز است.
ویژگی‌های مطالعه
10 مطالعه را شامل شش کارآزمایی تصادفی‌سازی و کنترل شده (که افراد به صورت تصادفی در یکی از دو یا چند گروه درمانی قرار می‌گیرند) و چهار مطالعه کوهورت آینده‌نگر (که افراد می‌توانند درمانی را که می‌گیرند، انتخاب کنند) را شامل 955 شرکت‌کننده وابسته به اوپیوئید شناسایی کردیم. چهار مطالعه در انگلیس، سه مطالعه در آمریکا، دو مطالعه در ایتالیا و یک مطالعه در استرالیا انجام شده است. نه مورد از این 10 مطالعه، درمان با آنتاگونیست اوپیوئیدی (نالتروکسان یا نالوکسان) را به همراه یک آگونیست آدرنرژیک (کلونیدین (clonidine) یا لوفکسیدین (lofexidine) در برابر یک رژیم دارای فقط کلونیدین یا لوفکسیدین مقایسه کردند. مقایسه‌های دیگر (دارونما (placebo)، کاهش تدریجی دوزهای متادون (methadone)، بوپرنورفین (buprenorphine)) توسط مطالعات وارد شده‌ای انجام شد که برای هر تجزیهوتحلیل معناداری، بسیار متنوع بودند.
چهار مطالعه از یک شرکت دارویی، حمایت مالی دریافت کردند.
نتایج کلیدی
به دلیل اینکه قطعیت شواهد بسیار پائین است، ما مطمئن نیستیم که حداکثر ترکی که با آنتاگونیست اوپیوئیدی به همراه کلونیدین یا لوفکسیدین به وجود می‌آید، شدیدتر از ترک مدیریت شده با فقط کلونیدین یا لوفکسیدین است یا خیر؛ و نیز مطمئن نیستیم که میانگین شدت طی دوره ترک کمتر است یا خیر.
متخصصان بالینی باید به افراد در مورد احتمال بروز دلیریوم (delirium) در روز اول تجویز نالتروکسان، به خصوص با دوزهای بالاتر (بیش از 25 میلی‌گرم) هشدار دهند. هم‌چنین، افراد باید بدانند که ترک نسبتا شدید است و نشانه‌هایی مثل درد عضلانی، استفراغ و اسهال و بی‌خوابی با وجود درمان تداوم خواهد داشت.
کیفیت شواهد
مطالعاتی که در این مرور وارد شد، متنوع بودند و به طور کلی کیفیت بسیار پائینی داشتند. در نتیجه، در مورد مقدار و ارزش رویکردهایی مثل استفاده از آنتاگونیست اوپیوئیدی برای القای ترک اوپیوئید به عنوان وسیله‌ای برای مدیریت ترک وابستگی به اوپیوئید، عدم-قطعیت ویژه‌ای وجود دارد.
استفاده از آنتاگونیست اوپیوئید به همراه آلفا2 آگونیست‌های آدرنرژیک رویکردی قابل دسترس برای مدیریت ترک اوپیوئید است. اما، مشخص نیست که این رویکرد مدت ترک را کاهش می‌دهد یا انتقال به درمان با نالتروکسان نسبت به آگونیست آدرنرژیک برای ترک تا حد زیادی آسان می‌کند یا خیر.
به دلیل امکان استفراغ، اسهال و دلیریوم، حمایت و پایش بالا برای چندین ساعت بعد از تجویز آنتاگونیست اوپیوئید مطلوب است.
در حال حاضر موضوع استفاده از آنتاگونیست اوپیوئیدی برای القا و تسریع ترک اوپیوئید، حوزه فعال پژوهش یا کار بالین نیست، و جامعه پژوهشگران باید اولویت خود را روی رویکردهایی مثل درمان با بوپرنورفین (buprenorphine) که انتقال را به مواد پیوسته‌رهش نالتروکسان تسهیل می‌کند، قرار دهند.
ترک مواد مدیریت شده قدم مهمی پیش از درمان بدون دارو یا نقطه پایانی درمان جایگزینی طولانی‌مدت است.
بررسی تاثیرات آنتاگونیست اوپیوئیدی همراه با حداقل آرام‌سازی برای ترک اوپیوئید. مقایسه کننده‌ها شامل موارد زیر بودند: دارونما (placebo) و نیز رویکردهای بهتر سم‌زدایی مانند کاهش تدریجی دوزهای متادون (methadone)، آگونیست‌های آدرنرژیک (adrenergic agonists)، بوپرنورفین (buprenorphine) و داروهای علامت‌دار.
بانک‌های اطلاعاتی زیر را تا تاریخ دسامبر 2016 جستوجو کردیم: CENTRAL؛ MEDLINE؛ Embase؛ PsycINFO و Web of Science. هم‌چنین دو پایگاه ثبت کارآزمایی را جستوجو و فهرست منابع مطالعات وارد شده را برای به دست آوردن منابع بیشتر از مطالعات مرتبط بررسی کردیم.
کارآزمایی‌های بالینی تصادفی‌سازی و شبه-تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled clinical trials; RCTs) و مطالعات کوهورت کنترل شده آینده‌نگری را وارد کردیم که آنتاگونیست اوپیوئیدی را همراه با حداقل آرام‌سازی در برابر رویکردهای دیگر یا رژیم‌های مختلف آنتاگونیست اوپیوئیدی برای ترک شرکت‌کنندگان وابسته به اوپیوئید مقایسه کردند.
از روش‌های استاندارد روش‌شناسی مورد نظر کاکرین استفاده کردیم.
ده مطالعه (6 کارآزمایی تصادفی‌سازی و کنترل شده و 4 مطالعه کوهورت آینده‌نگر شامل 955 شرکت‌کننده) با معیارهای ورود به این مرور مطابقت داشتند. 7 مورد از این 10 مطالعه، خطر سوگیری (bias) بالایی در حداقل یکی از حیطه‌هایی که بررسی کردیم، داشتند.
نه مطالعه، ترکیبی از یک آگونیست آدرنرژیک ـ آنتاگونیست اوپیوئیدی را در برابر یک رژیم درمانی دارای آگونیست آلفا2 آدرنرژیک (کلونیدین (clonidine) یا لوفکسیدین (lofexidine)) مقایسه کردند. مقایسه‌های دیگر (دارونما، کاهش تدریجی دوزهای متادون، بوپرنورفین) در مطالعات وارد شده، برای تجزیه‌و‌تحلیل‌های معنادار بسیار متنوع بودند. بنابراین، این مرور، بر نه مطالعه که یک آنتاگونیست اوپیوئیدی (نالترکسان (naltrexone) یا نالوکسان (naloxone)) را به همراه کلونیدین یا لوفکسیدین در برابر درمان‌های دارای کلونیدین یا لوفکسیدین مقایسه کرده‌اند، متمرکز است.
پنج مطالعه در مراکز بستری و دو مطالعه روی بیماران سرپایی با مراقبت روزانه انجام شد، دو مطالعه فقط برای روز اول تجویز آنتاگونیست اوپیوئید از مراقبت روزانه استفاده کردند و نیز یک مطالعه در یک مرکز سرپایی، بدون مشخص کردن سطح مراقبت ارائه شده انجام شد.
مطالعات وارد شده از نظر نوع رژیم درمان آنتاگونیست اوپیوئیدی، مقایسه کننده، ارزیابی معیارهای پیامدها، و ابزار بررسی پیامدها ناهمگون بودند. در نتیجه، اعتبار هرگونه تخمینی از تاثیر کلی مشکوک است، بنابراین، برای هر تجزیه‌و‌تحلیلی، نتوانستیم نتایج تجمعی را جمع‌بندی کنیم.
کیفیت شواهد برای درمان با ترکیب آگونیست آدرنرژیک و آنتاگونیست اوپیوئید در برابر یک آگونیست آلفا2 آدرنرژیک بسیار پائین است. دو مطالعه داده‌هایی را از حداکثر شدت ترک، و چهار مطالعه داده‌هایی را از میانگین شدت در طول دوره ترک گزارش کردند. ترک حداکثری که با آنتاگونیست اوپیوئیدی به همراه آگونیست‌های آدرنرژیک ایجاد شد، به نظر می‌رسد که نسبت به ترک مدیریت شده با کلونیدین یا لوفکسیدین شدیدتر است، اما میانگین شدت در طول دوره ترک کمتر است. در برخی شرایط، ترک با آنتاگونیست نسبت به ترک مدیریت شده با آگونیست‌های آدرنرژیک ممکن است با نرخ‌های بالاتری از تکمیل درمان همراه باشد. اما، این نتیجه در همه مطالعات هم‌سو و سازگار نبود، و مزیت آن نیز بسیار نامطمئن است
ما نتوانستیم هیچ داده‌ای را در مورد وقوع حوادث جانبی استخراج کنیم، اما دو مطالعه به دنبال تجویز اولین دوز نالتروکسان، دلیریوم (delirium) یا گیجی را گزارش کردند. دلیریوم ممکن است احتمالا با دوزهای بالاتر اولیه نالتروکسان نسبت به نالوکسان (که نیمه‌عمر کوتاه‌تری دارد) ایجاد شود، اما نمی‌توانیم این نتیجه را با شواهد موجود تایید کنیم.
برای هر نتیجه‌گیری برای بهترین مدت درمان، داده‌های کافی وجود ندارد.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.