سوال مطالعه مروری
در این مطالعه مروری، شواهدی را که درباره تاثیر آگونیست‌های آلفا 2 -آدرنرژیک (مثل کلونیدین، لوفکسیدین، گوانفاسین و تیزانیدین) در مدیریت ترک در افرادی که وابسته به اوپیوئید بودند (مثلا هروئین و متادون) وجود داشتند، بررسی کردیم.
پیشینه
مدیریت ترک اوپیوئیدها یا سم‌زدایی امری است که قدم اول درمان طولانی‌مدت وابستگی به اوپیوئید را تشکیل می‌دهد. ترکیب نشانه‌های ناخوشایند و ولع شدید برای مصرف، باعث می‌شود که به پایان رساندن دوره ترک مواد برای بیشتر افراد مشکل باشد. برای سال‌ها، رویکرد اصلی سم‌زدایی شامل سرکوب علائم ترک با متادون و کاهش تدریجی دوز متادون بود. به دلیل محدودیتهای دولت در تجویز متادون و بیزاری از ماهیت طولانی‌مدت ترک متادون، استفاده از آن در این راه محدود شده است. استفاده از کلونیدین و داروهای مشابه آن (که به آگونیست‌های آلفا 2 -آدرنرژیک معروف هستند) به عنوان روشی جایگزین توصیه می‌شود. هدف این مطالعه مروری آن بود که دریابد آگونیست‌های آلفا 2 -آدرنرژیک موثرتر از دوزهای کاهش یابنده متادون هستند یا خیر، و اینکه تفاوتی در اثربخشی انواع مختلف آگونیست‌های آلفا 2 -آدرنرژیک وجود دارد یا خیر.
تاریخ جست‌وجو
شواهد تا نوامبر 2015 به‌روز است.
ویژگی‌های مطالعه
تعداد 26 مطالعه تصادفی‌سازی و کنترل شده (مطالعاتی که در آنها اشخاص به‌طور تصادفی در یکی از دو یا چند گروه درمان و کنترل قرار می‌گیرند) را با حضور 1728 شرکت‌کننده وابسته به اوپیوئید وارد کردیم. مطالعات در 12 کشور مختلف انجام شده و درمان با آگونیست‌های آلفا 2 -آدرنرژیک (کلونیدین، لوفکسیدین، گوانفاسین و در یک مطالعه، تیزانیدین) را با دوزهای کاهش یابنده متادون (12 مطالعه)، با یک دارونما (شش مطالعه) و داروهای ایجاد کننده علامت (چهار مطالعه) مقایسه کردند. پنج مطالعه نیز آگونیست‌های آلفا 2 -آدرنرژیک مختلف را مقایسه کردند. در بیشتر مطالعات، درمان برای یک تا دو هفته برنامه‌ریزی شده بود؛ کوتاه‌ترین مدت سه روز و طولانی‌ترین آن 30 روز گزارش شد.
شش مطالعه از حمایت مالی یک کمپانی دارویی استفاده کردند.
نتایج کلیدی
میزان ترک اوپیوئیدها با آگونیست‌های آلفا 2 -آدرنرژیک و دوزهای کاهش یابنده متادون مشابه بود، اما طول دوره درمان طولانی‌تر بوده و عوارض جانبی کمتری با متادون رخ دادند. علایم و نشانه‌های ترک با آگونیست‌های آلفا 2 -آدرنرژیک زودتر و در عرض چند روز از قطع داروهای مخدر (اپیوئید) ظاهر می‌شوند. شانس تکمیل درمان ترک مشابه بود.
کلونیدین و لوفکسیدین در مدیریت ترک هروئین یا متادون موثرتر از دارونما بوده، و شانس بیشتری برای تکمیل درمان داشتند.
لوفکسیدین در مقایسه با کلونیدین تاثیر کمتری بر فشار خون دارد.
کیفیت شواهد
برای آگونیست‌های آلفا 2 -آدرنرژیک در مقایسه با دارونما، شواهد با کیفیت بسیار پائین تا متوسط بودند، که نشان می‌دهد شواهد بیشتر احتمالا تخمین‌های تاثیر نسبی به دست آمده را در این مرور تغییر می‌دهند. با این حال، شواهد کافی است تا نشان دهد که آگونیست‌های آلفا 2 -آدرنرژیک موثرتر از دارونما بوده و مقایسه‌های بیشتر را با این ماهیت از نظر اصول اخلاقی نامناسب می‌کند.
برای مقایسه آگونیست‌های آلفا
2
-آدرنرژیک با دوزهای کاهش یابنده متادون، کیفیت شواهد پائین تا متوسط بود. دلایل کلیدی برای کیفیت پائین شواهد، تعداد کم مطالعاتی بود که فقط برخی از پیامدها را گزارش کردند، هم‌چنین نرخ پائین وقوع برخی رویدادها (به عنوان مثال ترک مطالعه به دلیل بروز عوارض جانبی)، و تفاوت‌ها میان مطالعات.
کلونیدین و لوفکسیدین در مدیریت علایم ترک هروئین یا متادون موثرتر از دارونما هستند. تفاوت معناداری را در اثربخشی رژیم‌های دارویی کلونیدین و لوفکسیدین در مقایسه با دوزهای کاهش یابنده متادون به مدت حدود 10 روز پیدا نکردیم، اما متادون با عوارض جانبی کمتری نسبت به کلونیدین همراه بود، و لوفکسیدین کم‌خطرتر از کلونیدین نشان داده شد.
ترک (withdrawal) یک مرحله ضروری پیش از درمان عدم مصرف دارو یا به عنوان نقطه پایانی (endpoint) درمان جایگزین طولانی‌مدت است.
ارزیابی اثربخشی مداخلاتی که شامل مقایسه داروهای آگونیست آلفا 2 -آدرنرژیک با دارونما (placebo)، دوزهای کاهش یابنده متادون (methadone)، داروهای ایجاد کننده علامت، یا رژیم‌های متفاوت از آگونیست‌های آلفا 2 -آدرنرژیک مورد بررسی، در مدیریت فاز حاد ترک اوپیوئید بودند. پیامدها شامل تجربه سندرم ترک، طول دوره درمان، بروز عوارض جانبی، و به پایان رساندن درمان بودند.
پایگاه مرکزی ثبت کارآزمایی‌های کنترل شده کاکرین (CENTRAL)، MEDLINE (1946 تا هفته 2 نوامبر 2015)، EMBASE (ژانویه 1985 تا هفته 2 نوامبر 2015)، PsycINFO (1806 تا هفته 2 نوامبر 2015)، Web of Science، و فهرست منابع مقالات را جست‌وجو کردیم.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده‌ای که به مقایسه آگونیست‌های آلفا 2 -آدرنرژیک (کلونیدین (clonidine)، لوفکسیدین (lofexidine)، گوانفاسین (guanfacine)، تیزانیدین (tizanidine)) با دوزهای کاهش یابنده متادون، داروهای ایجاد کننده علامت یا دارونما، یا مقایسه آگونیست‌های آلفا 2 -آدرنرژیک مختلف برای تعدیل علائم و نشانه‌های ترک اوپیوئیدها در شرکت‌کنندگان وابسته به اوپیوئید، پرداختند.
از پروسیجرهای روش‌شناسی (methodology) استاندارد مورد نظر سازمان همکاری کاکرین استفاده کردیم.
تعداد 26 کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی شده و کنترل شده را شامل 1728 شرکت‌کننده وارد کردیم. شش مطالعه یک آگونیست آلفا 2 -آدرنرژیک را با دارونما، 12 مطالعه با دوزهای کاهش یابنده متادون، چهار مطالعه با داروهای ایجاد کننده علامت، و پنج مطالعه با آگونیست‌های آلفا 2 -آدرنرژیک مختلف، مقایسه کردند. تعداد 10 مطالعه را دارای خطر بالای سوگیری (bias) در حداقل یکی از حوزه‌های روش‌شناسی مورد نظر ارزیابی کردیم.
شواهدی را با کیفیت متوسط پیدا کردیم که آگونیست‌های آلفا 2 -آدرنرژیک بیش از دارونما در تخفیف علائم ترک، از نظر احتمال بروز علائم شدید ترک، موثرند (RR: 0.32؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.18 تا 0.57؛ 3 مطالعه؛ 148 شرکت‌کننده). شواهدی را با کیفیت متوسط یافتیم که احتمال به پایان رساندن درمان با آگونیست‌های آلفا 2 -آدرنرژیک به‌طور قابل‌توجهی بیش از دارونما بود (RR: 1.95؛ 95% CI؛ 1.34 تا 2.84؛ 3 مطالعه؛ 148 شرکت‌کننده).
به نظر می‌رسید که بیشترین شدت علائم ترک در استفاده از آگونیست‌های آلفا 2 -آدرنرژیک بیشتر از استفاده از دوزهای کاهش یابنده متادون بود، که به صورت احتمال علایم شدید ترک (RR: 1.18؛ 95% CI؛ 0.81 تا 1.73؛ 5 مطالعه؛ 340 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت پائین) و نمره بیشترین علائم ترک (تفاوت میانگین استاندارد شده (SMD): 0.22؛ 95% CI؛ 0.02- تا 0.46؛ 2 مطالعه؛ 263 شرکت‌کننده) اندازه‌گیری شد، اما این تفاوت‌ها معنادار نبوده و تفاوت معناداری در شدت آنها هنگام در نظر گرفتن کل طول دوره اپیزودهای ترک، دیده نشد (SMD: 0.13؛ 95% CI؛ 0.24- تا 0.49؛ 3 مطالعه؛ 119 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت متوسط). علائم و نشانه‌های ترک اوپیوئیدها با آگونیست‌های آلفا 2 -آدرنرژیک زودتر شروع و برطرف شدند. طول دوره درمان با دوزهای کاهش یابنده متادون به‌طور معناداری طولانی‌تر شد (SMD: -1.07؛ 95% CI؛ 1.31- تا 0.83-؛ 3 مطالعه؛ 310 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت پائین). کاهش فشار خون یا دیگر عوارض جانبی به‌طور معناداری با مصرف آگونیست‌های آلفا 2 -آدرنرژیک بیشتر رخ دادند (RR: 1.92؛ 95% CI؛ 1.19 تا 3.10؛ 6 مطالعه؛ 464 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت پائین) اما تفاوت معناداری در نسبتی از افراد که درمان ترک را به پایان رساندند، وجود نداشت (RR: 0.85؛ 95% CI؛ 0.69 تا 1.05؛ 9 مطالعه؛ 659 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت پائین).
داده‌های کافی در زمینه مقایسه کمّی آگونیست‌های آلفا 2 -آدرنرژیک مختلف وجود نداشت. داده‌های در دسترس نشان می‌دهد که مصرف دوزهای لوفکسیدین فشار خون را به اندازه کلونیدین کاهش نمی‌دهد، اما از جهات دیگر مشابه کلونیدین است.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.