سوال مطالعه مروری
ما شواهد مربوط به تاثیر استفاده از کورتیکواستروئیدها را بر مرگ‌ومیر کودکان و بزرگسالان مبتلا به عفونت خونی (sepsis) مرور کردیم.
پیشینه
عفونت خونی (sepsis) زمانی رخ می‌دهد که یک عفونت با نارسایی ارگان عارضه‌دار می‌شود. افراد مبتلا به عفونت خون، دچار افزایش سرعت تنفس، هیپوتانسیون (فشار خون پایین)، و سردرگمی و گیجی ذهنی می‌شوند. عفونت خونی می‌تواند با اثربخشی کورتیکواستروئیدهای خود بدن، که دفاع کلیدی در برابر عفونت هستند، تداخل ایجاد کند. چندین دهه است که کورتیکواستروئیدها برای افراد مبتلا به عفونت ناشی از علل مختلف تجویز شده است.
تاریخ جست‌وجو
شواهد ارائه شده در این مرور تا جولای 2019 به‌روز هستند.
ویژگی‌های مطالعه
این مرور شامل 61 کارآزمایی بود (12192 شرکت‌کننده). 58 کارآزمایی، استفاده از کورتیکواستروئیدها را با عدم استفاده از آنها (دارونما (placebo) یا مراقبت‌های معمول، به ترتیب در 48 و 9 کارآزمایی) مقایسه کردند؛ سه کارآزمایی نیز تجویز پیوسته کورتیکواستروئیدها را در برابر تجویز دوز بولوس آنها مقایسه کردند.
منابع تامین مالی مطالعه
سه کارآزمایی به وسیله یک شرکت دارویی، 27 کارآزمایی به وسیله سازمان‌های دولتی و منابع مالی خیریه‌ای و شش کارآزمایی توسط هم یک شرکت دارویی و هم سازمان‌های دولتی و منابع مالی خیریه‌ای تامین مالی شدند؛ 25 کارآزمایی منبع مالی خود را اعلام نکردند.
نتایج کلیدی
ما دو مقایسه زیر را تجزیه‌وتحلیل کرده‌ایم.
• کورتیکواستروئیدها در مقابل دارونما/مراقبت معمول
کورتیکواستروئیدها احتمالا خطر مرگ را در 28 روز تا 9% (50 کارآزمایی، 11233 شرکت‌کننده)، با اثرات پایدار درمانی بین کودکان و بزرگسالان، کاهش می‌دهند. آنها همچنین خطر مرگ را در بیمارستان احتمالا اندکی کاهش می‌دهند. کورتیکواستروئیدها ممکن است تاثیر اندکی بر خطر مرگ در طولانی‌مدت (بیش از سه ماه) داشته یا اصلا تاثیری نداشته باشند، اما این نتایج کمتر مشخص هستند. کورتیکواستروئیدها منجر به کاهش زیادی در طول مدت بستری در بخش مراقبت‌های ویژه (ICU) و در بیمارستان می‌شوند. کورتیکواستروئیدها خطر ضعف عضلانی و هیپرناترمی (hypernatraemia) را افزایش می‌دهند. آنها احتمالا خطر هیپرگلیسمی را نیز افزایش می‌دهند. آنها احتمالا خطر عفونت بیشتر و همزمان (superinfection) را بیشتر نمی‌کنند. کورتیکواستروئیدها ممکن است تاثیری اندک یا عدم تاثیر بر خطر خونریزی گوارشی، حوادث عصبی‌روانی (neuropsychiatric)، سکته مغزی، یا حوادث قلبی داشته باشند.
• تزریق مداوم در برابر بولوس‌های متناوب کورتیکواستروئیدها
ما در مورد تاثیرات تزریق مداوم کورتیکواستروئیدها در مقایسه با تجویز بولوس‌های متناوب آن مطمئن نیستیم. سه مطالعه داده‌هایی را برای این مقایسه گزارش کردند، و قطعیت شواهد برای همه پیامدها بسیار پایین بود.
قطعیت شواهد
• کورتیکواستروئیدها در مقابل دارونما/مراقبت معمول
ما قطعیت شواهد را برای مرگ‌ومیر 28 روزه، به دلیل ناهمگونی‌های مرتبط با تفاوت‌ها میان جمعیت‌های مطالعه، انواع کورتیکواستروئیدها و نحوه مصرف آنها، و استفاده از مداخلات اضافی، متوسط در نظر گرفتیم.
• تزریق مداوم در برابر بولوس‌های متناوب کورتیکواستروئیدها
ما قطعیت شواهد را برای مرگ‌ومیر در 28 روز، به دلیل ناهمگونی و عدم دقت، بسیار پایین در نظر گرفتیم.
شواهدی با قطعیت متوسط نشان می‌دهد که کورتیکواستروئیدها احتمالا مرگ‌ومیر را در 28 روز و مرگ‌ومیر بیمارستانی را میان بیماران مبتلا به سپسیس کاهش می‌دهند. کورتیکواستروئیدها منجر به کاهش بزرگی در طول مدت بستری در ICU و بیمارستان می‌شوند (شواهد با قطعیت بالا). ممکن است تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در خطر ابتلا به عوارض ماژور وجود داشته باشد؛ با این حال، کورتیکواستروئیدها خطر ضعف عضلانی و هیپرناترمی را افزایش می‌دهند، و احتمالا خطر ابتلا به هیپرگلیسمی را نیز بیشتر می‌کنند. تاثیرات تزریق مداوم کورتیکواستروئیدها در مقایسه با تجویز بولوس متناوب نامشخص هستند.
عفونت خونی (sepsis) زمانی رخ می‌دهد که یک عفونت به وسیله نارسایی ارگان عارضه‌دار می‌شود. سپسیس می‌تواند با متابولیسم مختل شده کورتیکواستروئید عارضه‌دار شود. بنابراین، تجویز کورتیکواستروئیدها می‌تواند برای بیماران مفید باشد. مرور اصلی در سال 2004 منتشر شد و قبل از این به‌روزرسانی، در سال 2010 و 2015 به‌روزرسانی شد.
بررسی تاثیر کورتیکواستروئیدها بر مرگ‌ومیر کودکان و بزرگسالان مبتلا به سپسیس.
ما CENTRAL؛ MEDLINE؛ EMBASE؛ LILACS؛ ClinicalTrials.gov؛ ISRCTN و پورتال جست‌وجوی کارآزمایی‌های بالینی WHO را در 25 جولای 2019 جست‌وجو کردیم. علاوه بر این، ما کنترل منابع و جست‌وجوی استنادی را انجام دادیم، و در صورت لزوم برای شناسایی مطالعات بیشتر با نویسندگان مطالعه ارتباط برقرار کردیم.
ما کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) را در مورد کورتیکواستروئیدها در برابر دارونما (placebo) یا مراقبت معمول (ضد میکروب‌ها، جایگزینی مایعات (fluid replacement)، و در صورت لزوم وازوپرسور درمانی (vasopressor therapy)) در کودکان و بزرگسالان مبتلا به سپسیس، وارد کردیم. همچنین RCTهای مربوط به تزریق مداوم در برابر بولوس متناوب کورتیکواستروئیدها را وارد کردیم.
دو نویسنده مرور مطالعات را برای ورود، غربالگری و انتخاب کردند. یک نویسنده مرور داده‌ها را استخراج کرد، که توسط نویسندگان دیگر، و در صورت امکان توسط نویسنده اصلی مطالعه اولیه، بررسی شد. از نویسندگان برخی از کارآزمایی‌ها، داده‌های منتشر نشده را به دست آوردیم. ما کیفیت روش‌شناسی کارآزمایی‌ها را بررسی کرده و از درجهبندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) برای ارزیابی قطعیت شواهد استفاده کردیم. نویسندگان مرور در ارزیابی واجد شرایط بودن و خطر سوگیری (bias) و همچنین استخراج داده‌ها از کارآزمایی‌هایی که در آنها شرکت داشتند، مشارکت نکردند.
ما 61 کارآزمایی را وارد کردیم (12192 شرکت‌کننده)، که از این تعداد شش کارآزمایی فقط شامل کودکان، دو کارآزمایی شامل کودکان و بزرگسالان، و کارآزمایی‌های باقی‌مانده فقط شامل بزرگسالان بودند. 9 مطالعه در حال انجام هستند و در نسخه‌های بعدی این مرور در نظر گرفته خواهند شد. 19 کارآزمایی دارای خطر پایین سوگیری بودند.
کورتیکواستروئیدها در مقابل دارونما یا مراقبت معمول
در مقایسه با دارونما یا مراقبت‌های معمول، کورتیکواستروئیدها احتمالا مرگ‌ومیر را در 28 روز اندکی کاهش می‌دهند (خطر نسبی (RR): 0.91؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.84 تا 0.99؛ 11233 شرکت‌کننده؛ 50 مطالعه؛ شواهد با قطعیت متوسط). کورتیکواستروئیدها ممکن است منجر به تفاوت اندک یا عدم تفاوت در مرگ‌ومیر طولانی‌مدت شوند (RR: 0.97؛ 95% CI؛ 0.91 تا 1.03؛ 6236 شرکت‌کننده؛ 7 مطالعه؛ شواهد با قطعیت پایین) و احتمالا مرگ‌ومیر بیمارستانی را اندکی کاهش می‌دهند (RR: 0.90؛ 95% CI؛ 0.82 تا 0.99؛ 8183 شرکت‌کننده؛ 26 مطالعه؛ شواهد با قطعیت متوسط). کورتیکواستروئیدها طول مدت بستری در بخش مراقبت‌های ویژه (ICU) را برای همه شرکت‌کنندگان کاهش دادند (تفاوت میانگین (MD): 1.07- روز؛ 95% CI؛ 1.95- تا 0.19-؛ 7612 شرکت‌کننده؛ 21 مطالعه؛ شواهد با قیمت بالا) و منجر به کاهش بزرگی در طول مدت بستری در بیمارستان برای همه شرکت‌کنندگان شد (MD: -1.63؛ 95% CI؛ 2.93- تا 0.33-؛ 8795 شرکت‌کننده؛ 22 مطالعه؛ شواهد با قطعیت بالا). کورتیکواستروئیدها خطر ضعف عضلانی را افزایش می‌دهند (RR: 1.21؛ 95% CI؛ 1.01 تا 1.44؛ 6145 شرکت‌کننده؛ 6 مطالعه؛ شواهد با قطعیت بالا). کورتیکواستروئیدها احتمالا خطر ابتلا به سوپرعفونت را افزایش نمی‌دهند (RR: 1.06؛ 95% CI؛ 0.95 تا 1.19؛ 5356 شرکت‌کننده؛ 25 مطالعه؛ شواهد با قطعیت متوسط). کورتیکواستروئیدها خطر هیپرناترمی (hypernatraemia) را افزایش می‌دهند (شواهد با قطعیت بالا) و احتمالا خطر هیپرگلیسمی (hyperglycaemia) را نیز افزایش می‌دهند (شواهد با قطعیت متوسط). شواهدی با قطعیت متوسط نشان می‌دهند که احتمالا تفاوت اندک یا عدم تفاوت در خونریزی گوارشی، سکته مغزی، یا عوارض قلبی وجود دارد، و شواهدی با قطعیت پایین نشان می‌دهند که کورتیکواستروئیدها ممکن است منجر به تفاوت اندک یا عدم تفاوت در عوارض عصبی‌روانی (neuropsychiatric) شوند.
تزریق مداوم کورتیکواستروئیدها در برابر دوز بولوس به صورت متناوب
ما در مورد تاثیرات تزریق مداوم کورتیکواستروئیدها در مقایسه با تجویز بولوس‌های متناوب آن مطمئن نیستیم. سه مطالعه داده‌هایی را برای این مقایسه گزارش کردند، و قطعیت شواهد برای همه پیامدها بسیار پایین بود.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.