پیام‌های کلیدی
• سطح بالای فشرده‌سازی ممکن است برای پیشگیری از عود زخم موثرتر از سطح پائین‌تر یا عدم فشرده‌سازی باشد.
• احتمال ادامه استفاده از جوراب‌های با فشار کمتر برای افراد در طولانی‌مدت بیشتر است.
زخم‌های وریدی پا چه هستند؟
زخم‌های وریدی پا، زخم‌های مزمنی هستند که در پاهای افراد مبتلا به بیماری وریدی ایجاد می‌شود. آنها می‌توانند ناشی از انسداد یا جریان خون آهسته در رگ‌هایی باشند که خون را از پاها به قلب بازمی‌گردانند.
زخم‌های وریدی چگونه درمان می‌شوند؟
فشرده‌سازی با بانداژ یا جوراب‌های دارای خاصیت کشسانی (جوراب بالای زانو، جوراب شلواری، جوراب زیر زانو) می‌تواند به بهبود اکثر زخم‌های وریدی کمک کند. با این حال، زخم‌های وریدی ساق پا می‌توانند پس از بهبودی دوباره عود کنند (مجددا بروز پیدا کنند) یا زخم‌های جدید در مکان دیگری ایجاد شوند. ادامه استفاده از درمان فشرده‌سازی پس از بهبودی ممکن است احتمال عود زخم را کاهش دهد.
ما به دنبال چه یافته‌ای بودیم؟
هدف آن بود که بدانیم:
• فشرده‌سازی از عود زخم‌های وریدی در هر نقطه از پای تحت درمان پیشگیری می‌کند یا خیر؛
• بهترین سطوح، انواع یا برند‌های فشرده‌سازی برای پیشگیری از عود زخم چه هستند؛
• افراد واقعا خود را با استفاده از فشرده‌سازی در طولانی‌مدت سازگار می‌کنند یا خیر؛ و
• درمان فشرده‌سازی تاثیرات ناخواسته‌ای ایجاد می‌کند یا خیر.
ما چه کاری را انجام دادیم؟
در جست‌وجوی مطالعاتی بودیم که اثربخشی فشرده‌سازی را در پیشگیری از عود زخم‌های وریدی ارزیابی کردند. نتایج آنها را مقایسه و خلاصه کرده، و سطح اعتماد خود را به شواهد، بر اساس عواملی مانند روش‌های انجام و حجم نمونه مطالعه رتبه‌بندی کردیم.
ما به چه نتایجی رسیدیم؟
هشت مطالعه واجد شرایط را پیدا کردیم که شامل 1995 فرد با زخم‌های وریدی بهبود یافته بودند. اکثر شرکت‌کنندگان زن بوده و میانگین سنی آنها از 58 تا 78 سال متغیر بود. کوتاه‌ترین مطالعه شش ماه به طول انجامید و طولانی‌ترین مطالعه تاثیرات فشرده‌سازی را در طول 10 سال ارزیابی کرد. در مطالعات از سطوح مختلف فشرده‌سازی (کلاس 2 بریتانیا، کلاس 3 بریتانیا، کلاس 1 اتحادیه اروپا، کلاس 2 اتحادیه اروپا، کلاس 3 اتحادیه اروپا) و عدم فشرده‌سازی استفاده شد. هیچ مطالعه‌ای طول‌های مختلف عوامل فشرده‌سازی را مقایسه نکرد (برای مثال زیر زانو در مقایسه با بالای زانو).
نتایج اصلی
جوراب‌های فشاری کلاس 3 اتحادیه اروپا ممکن است احتمال عود زخم را در مقایسه با عدم فشرده‌سازی کاهش دهد. به ازای هر 1000 نفری که از جوراب‌های فشاری کلاس 3 اتحادیه اروپا استفاده می‌کنند، 210 نفر ممکن است دچار عود زخم شوند، در حالی که از هر 1000 نفری که از جوراب‌های فشاری استفاده نمی‌کنند، 457 نفر ممکن است دچار عود زخم شوند.
ممکن است تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در خطر عود زخم با جوراب‌های فشاری کلاس 1 در مقابل کلاس 2 اتحادیه اروپا وجود داشته باشد.
جوراب‌های فشاری دارای خاصیت کشسانی کلاس 3 بریتانیا ممکن است در پیشگیری از عود زخم بهتر از جوراب‌های فشاری دارای خاصیت کشسانی کلاس 2 بریتانیا باشند. از هر 1000 نفری که از جوراب‌های فشاری دارای خاصیت کشسانی کلاس 3 بریتانیا استفاده می‌کنند، 342 نفر ممکن است دچار عود زخم شوند، در حالی که از هر 1000 نفری که از جوراب‌های فشاری دارای خاصیت کشسانی کلاس 2 بریتانیا استفاده می‌کنند، 530 نفر ممکن است دچار عود زخم شوند. با این حال، احتمال قطع درمان در افرادی که از جوراب‌های دارای خاصیت کشسانی کلاس 3 استفاده می‌کنند، بیشتر از افرادی است که از جوراب‌های دارای خاصیت کشسانی کلاس 2 استفاده می‌کنند (215 نفر به ازای هر 1000 نفر از کسانی که از جوراب‌های دارای خاصیت کشسانی کلاس 3 استفاده می‌کنند در مقایسه با 148 نفر به ازای هر 1000 نفر از کسانی که از جوراب‌های دارای خاصیت کشسانی کلاس 2 استفاده می‌کنند).
ممکن است میان دو برند مختلف جوراب‌های فشاری کلاس 2 بریتانیا (Scholl و Medi) از نظر خطر عود زخم و احتمال قطع درمان توسط افراد، تفاوتی اندک یا عدم تفاوت وجود داشته باشد.
هیچ اطلاعاتی را در مورد طول دوره زمانی اپیزودهای عود، خطر ایجاد زخم در پای دیگر، نسبت مدت زمانی که شرکت‌کنندگان در طول مطالعه هیچ زخمی نداشتند، میزان راحتی یا تاثیرات ناخواسته درمان فشرده‌سازی پیدا نکردیم.
محدودیت‌های شواهد چه هستند؟
اعتماد چندانی به شواهد نداریم، چراکه شرکت‌کنندگان در اکثر مطالعات می‌دانستند که کدام درمان را دریافت می‌کنند، زیرا تغییرات قابل توجهی در طول مدت مطالعات وجود داشت، و به این دلیل که برخی از مطالعات افراد کمی را وارد کردند.
این مرور تا چه زمانی به‌روز است؟
شواهد در این مرور کاکرین تا آگوست 2023 به‌روز است.
فشرده‌سازی با جوراب‌های فشاری کلاس 3 اتحادیه اروپا در مقایسه با عدم فشرده‌سازی در مدت شش ماه ممکن است باعث کاهش ایجاد زخم مجدد شود. استفاده از جوراب‌های فشاری کلاس 1 کلاس 2 اتحادیه اروپا در مقایسه با جوراب‌های فشاری اتحادیه اروپا ممکن است در طول 12 ماه باعث ایجاد تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در زخم مجدد و عدم تبعیت از درمان شود. جوراب‌های فشاری دارای خاصیت کشسانی کلاس 3 بریتانیا در مقایسه با کلاس 2 بریتانیا ممکن است باعث کاهش بروز زخم مجدد شود؛ با این حال، فشرده‌سازی بیشتر می‌تواند منجر به تبعیت کمتر از درمان شود. ممکن است تفاوتی اندک تا عدم تفاوت میان جوراب‌های فشاری کلاس 2 بریتانیا برند Scholl و Medi از نظر ایجاد زخم مجدد و عدم تبعیت از درمان وجود داشته باشد.
هیچ اطلاعاتی در مورد طول اپیزودهای زخم مجدد، زخم در پای طرف مقابل، نسبتی از پیگیری بدون زخم، راحتی یا عوارض جانبی وجود نداشت.
برای بررسی روش‌های قابل قبول درمان طولانی‌مدت فشرده‌سازی در افرادی که در معرض ابتلا به خطر زخم وریدی مکرر هستند، انجام پژوهش‌های بیشتری مورد نیاز است. کارآزمایی‌های آتی باید مداخلاتی را برای بهبود تبعیت از درمان فشرده‌سازی در نظر بگیرند، زیرا فشرده‌سازی بیشتر ممکن است منجر به نرخ‌های کمتر بروز زخم مجدد شود.
تا 1% از بزرگسالان در برخی مواقع دچار زخم در ساق پا می‌شوند. اکثر زخم‌های ساق پا منشا وریدی داشته و به دلیل فشار زیاد در وریدها، ناشی از انسداد یا آسیب دریچه‌ها، ایجاد می‌شوند.
پیشگیری و درمان زخم‌های وریدی به صورت تیپیکال شامل استفاده از بانداژ/جوراب‌های فشاری برای بهبود بازگشت وریدی و در نتیجه کاهش فشار در پاها است. دیگر گزینه‌های درمانی شامل برداشتن یا ترمیم وریدها می‌شوند. بیشتر زخم‌های وریدی از طریق درمان فشرده‌سازی بهبود می‌یابند، اما عود زخم همچنان شایع است. به همین دلیل، دستورالعمل‌های بالینی توصیه می‌کنند که افراد پس از بهبود زخم به درمان فشرده‌سازی ادامه دهند.
این یک نسخه به‌روز شده از مرور کاکرین است که نخستین‌بار در سال 2000 منتشر، و آخرین‌بار در سال 2014 به‌روز شد.
ارزیابی تاثیرات فشرده‌سازی (جوراب شلواری، جوراب بالای زانو، جوراب زیر زانو، بانداژها) در پیشگیری از عود زخم‌های وریدی پا.
در آگوست 2023، پایگاه ثبت تخصصی گروه زخم‌ها در کاکرین، CENTRAL؛ MEDLINE؛ Embase، سه بانک اطلاعاتی دیگر، و دو پایگاه ثبت کارآزمایی‌های در حال انجام را جست‌وجو کردیم. همچنین فهرست منابع مطالعات واردشده و مرورهای مرتبط و گزارش‌های فناوری سلامت را از نظر گذراندیم. هیچ محدودیتی از نظر زبان، تاریخ انتشار یا شرایط انجام مطالعه وجود نداشت.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل‌شده‌ای (randomised controlled trials; RCTs) را در این مرور گنجاندیم که استفاده از بانداژهای فشاری یا جوراب‌های دارای خاصیت کشسانی را برای پیشگیری از عود زخم‌های وریدی ارزیابی کردند.
حداقل دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم به انتخاب مطالعات، ارزیابی خطر سوگیری (bias) و استخراج داده‌ها پرداختند. پیامد اولیه، ایجاد مجدد زخم (عود زخم در هر نقطه از پای تحت درمان) بود. پیامدهای ثانویه عبارت بودند از طول دوره اپیزودهای زخم مجدد، نسبتی از دوره پیگیری بدون زخم، زخم در پای طرف مقابل، عدم تبعیت از درمان فشرده‌سازی، راحتی، و عوارض جانبی. قطعیت شواهد را با استفاده از روش‌شناسی (methodology) درجه‌بندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation; GRADE) ارزیابی کردیم.
هشت مطالعه (1995 شرکت‌کننده) را وارد کردیم که میان سال‌های 1995 و 2019 منتشر شدند. میانه (median) حجم نمونه در مطالعات، 249 شرکت‌کننده بود. مطالعات، کلاس‌های مختلف فشرده‌سازی (کلاس 2 یا 3 بریتانیا و کلاس 1، 2 یا 3 اتحادیه اروپا (European; EU)) را ارزیابی کردند. طول دوره پیگیری از شش ماه تا 10 سال متغیر بود. سطح قطعیت شواهد را به دلیل خطر سوگیری (bias) (عدم کورسازی (blinding))، عدم دقت (imprecision)، و مستقیم نبودن (indirectness) کاهش دادیم.
جوراب‌های فشاری کلاس 3 اتحادیه اروپا در مقایسه با عدم فشرده‌سازی در مدت شش ماه ممکن است باعث کاهش ایجاد زخم مجدد شوند (خطر نسبی (RR): 0.46؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.27 تا 0.76؛ 1 مطالعه، 153 شرکت‌کننده، شواهد با قطعیت پائین).
جوراب‌های فشاری کلاس 1 در مقایسه با کلاس 2 اتحادیه اروپا ممکن است در طول 12 ماه تاثیری اندک یا عدم تاثیر بر ایجاد زخم مجدد داشته باشند (RR: 1.70؛ 95% CI؛ 0.67 تا 4.32؛ 1 مطالعه، 99 شرکت‌کننده، شواهد با قطعیت پائین). ممکن است تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در نرخ عدم تبعیت از درمان در طول 12 ماه میان افرادی وجود داشته باشد که از جوراب‌های کلاس 1 یا کلاس 2 اتحادیه اروپا استفاده می‌کنند (RR: 1.22؛ 95% CI؛ 0.40 تا 3.75؛ 1 مطالعه، 99 شرکت‌کننده، شواهد با قطعیت پائین).
جوراب‌های دارای خاصیت کشسانی کلاس 2 در مقایسه با کلاس 3 بریتانیا ممکن است با خطر بالاتر ایجاد زخم مجدد در طول 18 ماه تا 10 سال همراه باشند (RR: 1.55؛ 95% CI؛ 1.26 تا 1.91؛ 5 مطالعه، 1314 شرکت‌کننده، شواهد با قطعیت پائین). افرادی که از جوراب‌های دارای خاصیت کشسانی کلاس 2 نسبت به کلاس 3 بریتانیا استفاده می‌کنند، ممکن است در طول 18 ماه تا 10 سال تبعیت بیشتری از درمان فشرده‌سازی داشته باشند (RR برای عدم تبعیت از درمان: 0.69؛ 95% CI؛ 0.49 تا 0.99؛ 5 مطالعه، 1372 شرکت‌کننده، شواهد با قطعیت پائین).
ممکن است تفاوتی اندک یا عدم تفاوت میان جوراب‌های فشاری کلاس 2 بریتانیا برند Scholl و برند Medi از لحاظ ایجاد زخم مجدد (RR: 0.77؛ 95% CI؛ 0.47 تا 1.28؛ 1 مطالعه، 166 شرکت‌کننده، شواهد با قطعیت پائین) و عدم تبعیت از درمان (RR: 0.97؛ 95% CI؛ 0.84.1 تا 12؛ 1 مطالعه، 166 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت پائین) طی 18 ماه وجود داشته باشد.
هیچ مطالعه‌ای طول‌های مختلف جوراب‌های فشرده‌سازی را مقایسه نکرد (برای مثال زیر زانو در برابر بالای زانو)، و هیچ مطالعه‌ای طول دوره اپیزودهای زخم مجدد، زخم در پای طرف مقابل، نسبتی از دوره پیگیری بدون زخم، راحتی یا عوارض جانبی را اندازه‌گیری نکرد.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.