پیشینه
افیوژن پاراپنومانیک عارضه‌دار و آمپیم وضعیت‌هایی هستند شامل تجمع مایع عفونی بین ریه و دیواره قفسه سینه (فضای پلورال). این وضعیت‌ها با تخلیه مایع بوسیله کارگذاری یک لوله از راه قفسه سینه به داخل مایع («لوله قفسه سینه» (chest tube))، همراه با آنتی‌بیوتیک‌ها درمان می‌شوند. در صورتی که این درمان‌ها عمل نکنند، برای تخلیه مایع معمولا عمل جراحی مورد نیاز خواهد بود. داروهای فیبرینولیتیک («داروهای متلاشی‌کننده لخته خونی»)، مایع پلورال عفونی را نازک‌تر، کمتر چسبناک و تخلیه آن را از طریق لوله قفسه سینه آسان‌تر می‌کنند، این بدان معنی است که ممکن است عمل جراحی مورد نیاز نباشد.
سوال مطالعه مروری
ما می‌خواستیم بدانیم که آیا فیبرینولیتیک‌ها، نیاز افراد مبتلا به عفونت‌های فضای پلورال را به عمل جراحی برای رفع عفونت کاهش می‌دهند یا خیر. ما همچنین می‌خواستیم بدانیم که آیا این داروها احتمال مرگ افراد را به دلیل این عفونت‌ها کاهش می‌دهند؛ آیا درمان فیبرینولیتیک به‌طور کلی عمل می‌کند؛ و آیا این داروها منجر به عوارض جانبی جدی می‌شوند یا خیر. ما همچنین می‌خواستیم بدانیم که آیا یک داروی فیبرینولیتیک موثرتر از داروی فیبرینولیتیک دیگر بود.
ویژگی‌های مطالعه
ما برای یافتن مطالعات تا آگوست 2019 به جست‌وجو پرداختیم. ما 10 مطالعه را با مجموع 993 بیمار وارد کردیم که به مقایسه فیبرینولیتیک‌ها با دارونما (placebo) و مقایسه آنها برای یافتن تفاوت‌ها پرداختند. ما همچنین دو مطالعه را وارد کردیم که به مقایسه فیبرینولیتیک‌های مختلف با مجموع 149 بیمار و مقایسه این‌ها به‌طور جداگانه پرداختند.
یافته‌های کلیدی
ما شواهدی را با قطعیت پایین یافتیم که نشان دادند فیبرینولیتیک‌ها به‌طور متوسط نیاز به عمل جراحی را کاهش دادند. هیچ شواهد روشنی وجود نداشت که نشان دهد فیبرینولیتیک‌ها خطر مرگ را تغییر دادند. شواهدی با قطعیت پایین نشان داد که ممکن است خطر ابتلا به عوارض جانبی (عمدتا خونریزی) بیشتری با فیبرینولیتیک‌ها وجود داشته باشد، اما این موضوع نامشخص است. ما هیچ شواهد روشنی را که نشان دهد یک فیبرینولیتیک بهتر از فیبرینولیتیک دیگر بود، نیافتیم.
قطعیت شواهد
ما قطعیت شواهد شناسایی شده را در مقایسه فیبرینولیتیک با دارونما از متوسط (خطر مرگ) تا بسیار پایین (شکست کلی درمان) متغیر در نظر گرفتیم. این عمدتا به دلیل وجود برخی از مطالعاتی بود که در یک یا چند حوزه در معرض خطر بالای سوگیری (biaas) قرار داشتند و همچنین نگرانی از اینکه به نظر می‌رسد که تمام مطالعات مربوط به این درمان منتشر نشده باشند. ما قطعیت شواهد به دست آمده را از مقایسه فیبرینولیتیک‌های مجزا، به دلیل کافی نبودن تعداد بیماران در مطالعات و همچنین خطر سوگیری بالای یک مطالعه، پایین در نظر گرفتیم.
در بیماران مبتلا به افیوژن پلورال عارضه‌دارشده یا آمپیم، درمان با فیبرینولیتیک داخل پلورال با کاهش نیاز به مداخله جراحی و شکست کلی درمان همراه بود، اما شواهدی از تغییر در مورتالیتی وجود نداشت. عدم توافق در مورد این درمان، بین بزرگ‌ترین کارآزمایی منفی و مطالعات دیگر یک نگرانی محسوب می‌شود، با این حال، هنگام تجزیه‌وتحلیل فقط کارآزمایی‌هایی که در معرض خطر کم سوگیری قرار داشتند، اثر قابل توجهی مشاهده نشد. دلایل این تفاوت نامشخص است اما ممکن است ناشی از سوگیری انتشار باشد. فیبرینولیتیک داخل پلورال ممکن است نرخ عوارض جانبی جدی را افزایش دهد، اما این شواهد برای تایید یا حذف این احتمال کافی نیست.
عفونت پلورال، شامل افیوژن‌های پاراپنومانیک و آمپیم توراسیک، ممکن است عفونت‌های دستگاه تنفسی تحتانی را پیچیده‌تر و عارضه‌درا کنند. درمان استاندارد این تجمع‌های عفونی در بزرگسالان، در صورت شکست مدیریت محافظه‌کارانه، عبارت است از درمان با آنتی‌بیوتیک، درناژ موثر مایع عفونی و مداخله جراحی. فرضیاتی در مورد عوامل فیبرینولیتیک داخل پلورال مانند استرپتوكيناز (streptokinase) و آلتپلاز (alteplase) به منظور بهبود درناژ مایع در افیوژن‌های پاراپنومانیک عارضه‌دارشده و آمپیم و در نتیجه بهبود پیامدهای درمان و پیشگیری از نیاز به مداخله جراحی توراسیک عنوان شده‌‌اند. عوامل فیبرینولیتیک داخل پلورال در ترکیب با DNase مورد استفاده قرار گرفته‌اند، اما این موضوع فراتر از محدوده بررسی این مرور است.
ارزیابی منافع و آسیب‌های افزودن درمان فیبرینولیتیک داخل پلورال با درمان استاندارد محافظه‌کارانه (درناژ بین دنده‌ای با کمک کاتتر و آنتی‌بیوتیک درمانی) در درمان افیوژن‌های پاراپنومانیک عارضه‌دارشده و آمپیم.
ما پایگاه ثبت مرکزی کارآزمایی‌های کنترل شده کاکرین (Cochrane Central Register of Controlled Trials; CENTRAL)؛ MEDLINE و Embase؛ ClinicalTrials.gov و پورتال کارآزمایی‌های سازمان جهانی بهداشت (WHO) را جست‌وجو کردیم. ما با نویسندگان کارآزمایی برای کسب اطلاعات بیشتر و درخواست جزئیات در مورد احتمال وجود کارآزمایی‌های منتشرنشده تماس گرفتیم. آخرین جست‌وجو در 28 آگوست 2019 انجام شد.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل‌شده (RCTs؛ randomised controlled trials) گروه-موازی در بیماران بزرگسال مبتلا به آمپیم پست-پنومونیک یا افیوژن‌های پاراپنومانیک عارضه‌دارشده (به استثنای افیوژن‌های توبرکلوزیس) که مداخله قبلی جراحی یا تروما نداشتند و به مقایسه یک عامل فیبرینولیتیک داخل پلورال (استرپتوكيناز، آلتپلاز یا اوروکیناز (urokinase)) در مقابل دارونما (placebo) یا مقایسه دو عامل فیبرینولیتیک پرداختند.
دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم داده‌ها را استخراج کردند. ما برای کسب اطلاعات بیشتر با نویسندگان مطالعه تماس گرفتیم. ما از نسبت شانس (OR) برای داده‌های دوتایی استفاده کردیم و 95% فواصل اطمینان (CIs) را گزارش کردیم. ما از روش‌های استاندارد روش‌شناسی کاکرین استفاده کردیم. ما با استفاده از رویکرد GRADE به خلاصه‌سازی نتایج و ارزیابی قطعیت کلی شواهد پرداختیم.
ما در این مرور در مجموع 12 RCT را وارد کردیم. ده مطالعه به ارزیابی عوامل فیبرینولیتیک در مقابل دارونما پرداختند (993 شرکت‌کننده)؛ یک مطالعه استرپتوكيناز را با اوروکیناز (50 شرکت‌کننده)؛ و یک مطالعه آلتپلاز را در مقابل اوروکیناز (99 شرکت‌کننده) مقایسه کردند. پیامدهای اولیه عبارت بودند از مرگ، نیاز به مداخله جراحی، شکست کلی درمان و عوارض جانبی جدی. همه مطالعات در محیط بستری در بیمارستان انجام شدند. پیامدها در نقاط زمانی مختلف شامل زمان ترخیص از بیمارستان تا سه ماه پس از ترخیص اندازه‌گیری شد. هفت کارآزمایی و دو کارآزمایی به ترتیب، به علت تصادفی‌سازی ناکافی و طراحی نامناسب مطالعه، در معرض خطر پایین یا نامشخص سوگیری (bias) و خطر بالای سوگیری قرار داشتند.
ما هیچ شواهدی را از تفاوت در مورتالیتی کلی با فیبرینولیتیک در مقابل دارونما نیافتیم (OR: 1.16؛ 95% CI؛ 0.71 تا 1.91؛ 8 مطالعه؛ 867 شرکت‌کننده؛ %0 = I2؛ شواهد با قطعیت متوسط). در همان مطالعه، ما شواهدی را از کاهش مداخله جراحی (OR: 0.37؛ 95% CI؛ 0.21 تا 0.68؛ 8 مطالعه؛ 897 شرکت‌کننده؛ %51 = I2؛ شواهد با قطعیت پایین)؛ و شکست کلی درمان (OR: 0.16؛ 95% CI؛ 0.05 تا 0.58؛ 7 مطالعه؛ 769 شرکت‌کننده؛ %88 = I2؛ شواهد با قطعیت بسیار پایین، همراه با شواهدی از ناهمگونی قابل توجه) با فیبرینولیتیک یافتیم. ما هیچ شواهد روشنی را از افزایش عوارض جانبی با فیبرینولیتیک داخل پلورال نیافتیم، اگرچه نمی‌توان این شواهد را خارج کرد (OR: 1.28؛ 95% CI؛ 0.36 تا 4.57؛ شواهد با قطعیت پایین) هنگامی که تجزیه‌و‌تحلیل‌ها محدود به مطالعاتی شدند که در معرض خطر پایین یا نامشخص سوگیری قرار داشتند، در تجزیه‌وتحلیل حساسیت، کاهش ارجاعات برای عمل جراحی و شکست کلی درمان با فیبرینولیز چندان بارز و مشخص نبود. در جمعیت در معرض خطر متوسط (در خط پایه 14% خطر مرگ، 20% خطر جراحی، 27% خطر شکست درمان)، فیبرینولیز داخل پلورال منجر به 19 مورد مرگ بیشتر (36 مورد کمتر تا 59 مورد بیشتر)، 115 مورد مداخله جراحی کمتر (150 مورد کمتر تا 55 مورد کمتر) و 214 مورد شکست کلی درمان کمتر (252 مورد کمتر تا 93 مورد کمتر) به ازای هر 1000 نفر شد.
یک مطالعه در رابطه با استرپتوكيناز در مقابل اوروکیناز، هیچ تفاوت روشنی را بین درمان‌ها از نظر نیاز به عمل جراحی نیافت (OR: 1.00؛ 95% CI؛ 0.13 تا 7.72؛ 50 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت پایین). یک مطالعه در رابطه با آلتپلاز در مقابل اوروکیناز، هیچ تفاوت روشنی را از نظر نیاز به عمل جراحی نیافت (OR آلتپلاز در مقابل اوروکیناز: 0.46؛ 95% CI؛ 0.04 تا 5.24) اما افزایش را در میزان عوارض جانبی، در درجه اول خونریزی، با آلتپلاز نشان داد (OR: 5.61؛ 95% CI؛ 1.16 تا 27.11؛ 99 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت پایین). این یافته به این معنی است که 154 (6 تا 499 مورد بیشتر) مورد عارضه جانبی جدی با آلتپلاز در مقایسه با اوروکیناز به ازای هر 1000 فرد درمان شده وجود داشت.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.