سوال مطالعه مروری

ما شواهدی را در مورد اینکه ماستکتومی کاهنده خطر (risk-reducing mastectomy; RRM) باعث کاهش نرخ مرگ‌و‌میر به هر علت در زنانی که هرگز سرطان پستان نداشتند و زنانی که سابقه سرطان پستان در یک پستان داشتند بررسی کردیم. هم‌چنین، ما تاثیر RRM را بر سایر نقاط پایانی، از جمله بروز سرطان پستان، مرگ‌ومیر ناشی از سرطان پستان، بقای بدون بیماری، موربیدیتی فیزیکی، و پیامد‌های روانی‌اجتماعی مرور کردیم.

پیشینه

پیشرفت‌های اخیر در درک مبانی ژنتیکی سرطان پستان و گزارش‌های شایع و گسترده افراد مشهور درباره RRM علاقه به آن را به عنوان یک روش پیشگیری از سرطان پستان افزایش داده است.

ویژگی‌های مطالعه

شصت‌ویک مطالعه داده‌های مربوط به 15077 زن را با طیف گسترد‌ه‌ای از عوامل خطرساز پیشرفت سرطان پستان، که تحت درمان با RRM قرار گرفتند، ارائه کردند. ماستکتومی کاهنده خطر می‌تواند شامل برداشتن هر دو پستان از طریق جراحی برای پیشگیری از سرطان پستان (ماستکتومی دو جانبه کاهنده خطر یا (bilateral risk-reducing mastectomy; BRRM))، یا برداشتن پستان بدون بیماری در زنانی که در یک پستان سرطان داشتند، برای کاهش بروز سرطان پستان در پستان دیگر (ماستکتومی کاهنده خطر طرف مقابل یا (contralateral risk-reducing mastectomy; CRRM)) باشد. شواهد تا جولای 2016 به‌روز است.

نتایج کلیدی

مطالعات مربوط به BRRM گزارش دادند که این روش، بروز سرطان پستان یا تعداد مرگ‌و‌میرها یا هر دو را کاهش می‌دهد، اما بسیاری از مطالعات محدودیت‌های روش‌شناسی دارند. پس از BRRM، اکثر زنان از تصمیم خود راضی هستند، اما رضایت کمتری از نتایج زیبایی، تصویر بدنی، و احساسات جنسی گزارش کردند. یکی از عوارض ناشی از RRM، نیاز به جراحی غیر-منتظره اضافی، به‌ویژه در زنان تحت بازسازی پس از RRM بود. با این حال، اکثر زنان با کاهش نگرانی در مورد پیشرفت و مرگ ناشی از سرطان پستان، همراه با کاهش رضایت از تصویر بدنی و احساسات جنسی روبه‌رو شدند.

در زنان مبتلا به سرطان در یک پستان، برداشتن پستان طرف مقابل (CRRM) ممکن است بروز سرطان را در پستان دیگر کاهش دهد، اما شواهد کافی وجود ندارد که نشان دهد این بهبود بقا به دلیل ادامه خطر عود است یا متاستاز ناشی از سرطان اصلی.

با این‌که مطالعات مشاهد‌ه‌ای منتشر شده نشان دادند BRRM در کاهش بروز سرطان پستان و مرگ‌و‌میر ناشی از آن موثر بود، انجام مطالعات آینده‌نگر دقیق بیشتری توصیه می‌شود. BRRM باید فقط میان افرادی که در معرض خطر بالای بیماری قرار دارند در نظر گرفته شود، به‌عنوان مثال، حاملین جهش در ژن‌های سرطان پستان، BRCA1 و BRCA2. رویکرد CRRM کاهش بروز سرطان پستان طرف مقابل (CBC) را نشان داد؛ اما شواهد کافی وجود ندارد که نشان دهد CRRM بقا را بهبود می‌بخشد، و انجام مطالعاتی که متغیر‌های چند-گانه‌ای را که ممکن است نتایج را تحت تاثیر قرار دهند کنترل می‌کنند، توصیه می‌شوند. ممکن است که سوگیری انتخاب از لحاظ انتخاب زنان سالم‌تر و جوان‌تر که برای CRRM توصیه می‌شوند یا آن را انتخاب می‌کنند، باعث افزایش تعداد بقای کلی برای CRRM ‌شود.

کیفیت شواهد

تقریبا بیش از نیمی ‌از مطالعات، در معرض خطر پائین سوگیری انتخاب قرار داشتند، یعنی، مطالعاتی که برای تفاوت‌های سیستماتیک در پیش‌آگهی یا پاسخگویی به درمان بین گروه‌ها تنظیم شده بودند، به‌طور مشابه، 60% در معرض خطر پائین سوگیری تشخیص قرار داشتند؛ یعنی، مطالعات، تفاوت‌های سیستماتیکی را در روش‌های اندازه‌گیری و تشخیص پیامد‌ها در نظر گرفتند. علت اصلی سوگیری انتخاب و سوگیری تشخیص برای تمام عوامل اصلی مخدوش‌شدگی مانند عوامل خطر یا کاهنده خطر سالپینگو-اوفورکتومی دو-جانبه (bilateral risk-reducing salpingo-oophorectomy) (جراحی BRRSO برای برداشتن لوله‌های فالوپ و تخمدان‌ها) در گروه‌های مورد و کنترل، مورد کنترل قرار نگرفت. سوگیری عملکرد (اعتبارسنجی ‌ماستکتومی کاهنده خطر) مشکل‌ساز نبود؛ زیرا اکثر مطالعات بر اساس گزارش‌های جراحی بنا شده بودند؛ سه مطالعه متکی به گزارش‌های خود بودند و هشت مطالعه به دلیل منابع متعدد داده و/یا دوره زمانی گسترده نامشخص بودند. خطر سوگیری ریزش نمونه (attrition bias) در حدود 13% از مطالعات، بالا یا نامشخص بود. میانگین یا میانه دوره پیگیری از 1 تا 22 سال گزارش شد.

نتیجه‌گیری‌ها

با توجه به تعداد زنانی که ممکن است بیش از حد تحت درمان با BRRM/CRRM قرار بگیرند، مهم است که زنان و پزشکان پیش از انجام جراحی، خطرات واقعی را برای هر زن درک کنند. علاوه بر این، باید هنگام در نظر گرفتن RRM، سایر گزینه‌های کاهنده خطر سرطان پستان، مانند BRRSO و پیشگیری دارویی، را نیز مورد توجه قرار داد.