برفک چیست؟
برفک (thrush) (که کاندیدیازیس (candidiasis) نیز نامیده می‌شود) یک عفونت شایع واژن است که در اثر نوعی قارچ به نام مخمر (yeast) ایجاد می‌شود. نشانه‌های آن عبارت است از خارش و تحریک نواحی اطراف واژن و ترشح سفیدرنگ. برفک معمولا منجر به آسیب نمی‌شود اما می‌تواند ناراحت‌کننده باشد.
برفک معمولا با داروهای ضد-قارچ درمان می‌شود. این داروها را می‌توان به‌صورت خوراکی مصرف کرد یا داخل واژن (intravaginal) قرار داد.
چرا ما این مرور کاکرین را انجام دادیم؟
ما می‌خواستیم بدانیم که داروهای ضد-قارچ خوراکی برای درمان عفونت‌های برفک بهتر از داروهای ضد-قارچ داخل واژن عمل می‌کنند یا خیر.
ما چه کاری را انجام دادیم؟
ما به دنبال مطالعات مربوط به تجویز داروهای ضد-قارچ برای درمان برفک بودیم که یک ضد-قارچ خوراکی را با یک ضد-قارچ داخل واژن مقایسه کرده بودند.
ما در جست‌وجوی مطالعات تصادفی‌سازی و کنترل شده‌ای بودیم که در آنها افراد درمان خود را به صورت تصادفی دریافت کردند، زیرا این مطالعات اغلب قابل اعتمادترین شواهد را درباره تاثیرات درمان‌ها ارائه می‌دهند.
ما علاقه‌مند بودیم که بدانیم داروهای ضد-قارچ چقدر خوب - و با چه سرعتی - می‌توانند باعث رهایی از عفونت‌های مخمری شوند و نشانه‌ها را بهبود ببخشند؛ آیا این داروها عوارض ناخواسته‌ای داشتند و اینکه زنان درمان خوراکی را ترجیح دادند یا درمان داخل واژن.
تاریخ جست‌وجو: شواهدی را که تا 29 آگوست 2019 منتشر شده بودند، وارد کردیم.
آنچه ما پیدا کردیم
ما 26 مطالعه را روی 5007 زن مبتلا به برفک یافتیم که با داروهای ضد-قارچ به نام آزول‌ها (azoles) درمان شدند. این مطالعات در اروپا، ایالات متحده آمریکا، تایلند، ایران، ژاپن و نیجریه انجام شدند. هشت آزول مورد مطالعه قرار گرفتند: 2 آزول خوراکی (فلوکونازول و ایتراکونازول) و 6 آزول داخل واژن (بوتوکونازول، کلوتریمازول، اکونازول، میکونازول، سرتاکونازول و ترکونازول).
این مطالعات بررسی کردند که داروهای ضد-قارچ خوراکی و داخل واژن منجر به موارد زیر شدند یا خیر:
• بیمار هیچ نشانه‌ای نداشته باشد (درمان قطعی بالینی)؛
• هیچ مخمری در واژن یافت نشود (درمان قطعی مایکولوژیکی)؛ یا
• تاثیرات ناخواسته‌ای که باعث شود زنان درمان را متوقف کنند.
هیچ مطالعه‌ای هزینه داروهای ضد-قارچ خوراکی یا داخل واژن را گزارش نکرد.
نتایج مرور ما چه هستند؟
نرخ درمان قطعی بالینی (بدون نشانه) با داروهای ضد-قارچ خوراکی و داخل واژن در هر دو دوره کوتاه‌مدت (5 تا 15 روز؛ 13 مطالعه)، و طولانی‌مدت (2 تا 12 هفته؛ 9 مطالعه) یکسان بود. اینکه یک داروی ضد-قارچ به صورت خوراکی مصرف شود یا داخل واژن، احتمالا تفاوتی اندک یا عدم تفاوت را در رهایی از نشانه‌های برفک ایجاد می‌کند.
با این حال، داروهای ضد-قارچ خوراکی احتمالا بهتر از داروهای داخل واژن هم در کوتاه‌مدت (19 مطالعه) و هم در طولانی‌مدت (13 مطالعه) مخمر را از واژن پاک می‌کنند (درمان قطعی مایکولوژیکی).
فقط سه زن استفاده از داروی ضد-قارچ خود را به دلیل تاثیرات ناخواسته متوقف کردند (23 مطالعه)؛ خطر متوقف کردن درمان با داروهای ضد-قارچ خوراکی یا داخل واژن در زنان کم است.
تعداد تاثیرات ناخواسته گزارش شده یکسان بود: یک داروی ضد-قارچ چه خوراکی باشد چه داخل واژن ممکن است منجر به تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در تاثیرات ناخواسته شود (13 مطالعه). سردرد و نشانه‌های گوارشی با داروهای ضد-قارچ خوراکی شایع‌تر بودند؛ تاثیرات ناخواسته ضد-قارچ‌های داخل واژن معمولا فقط ناحیه واژن را متاثر می‌سازند.
نتایج ما نشان داد که زنان ممکن است مصرف داروی ضد-قارچ خوراکی را به یک داروی داخل واژن ترجیح دهند (12 مطالعه).
اینکه یک داروی ضد-قارچ خوراکی مصرف شود یا داخل واژن، احتمالا تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در سرعت بهبودی برفک ایجاد می‌کند.
این نتایج تا چه حد قابل اطمینان هستند؟
ما از یافته‌های خود در رابطه با درمان قطعی بالینی و مایکولوژیکی برفک نسبتا مطمئن هستیم. ممکن است در صورت در دسترس قرار گرفتن شواهد بیشتر، این نتایج تغییر کنند. در مورد خطر پائین توقف درمان در زنان به دلیل تاثیرات ناخواسته داروهای ضد-قارچ اطمینان داریم و شواهد بیشتر بعید به نظر می‌رسد که این یافته را تغییر دهند.
نسبت به تعداد تاثیرات ناخواسته، درمان ترجیح داده شده، و سرعت بهبودی نشانه‌ها اطمینان کمی داریم. ممکن است در صورت در دسترس قرار گرفتن شواهد بیشتر، این نتایج تغییر کنند.
ده مطالعه توسط شرکت‌های داروسازی تامین مالی شدند؛ و این مساله ممکن است بر نحوه طراحی، انجام و گزارش‌دهی مطالعات اثر گذاشته باشد. نتایج حاصل از برخی مطالعات بسیار متفاوت بوده و هم‌سو و سازگار با هم گزارش نشده بودند؛ و زنان می‌دانستند که چه درمانی را دریافت می‌کنند، که این مساله می‌تواند نتایج گزارش شده را تحت تاثیر قرار دهد.
نتیجه‌گیری‌‌ها
داروهای ضد-قارچ خوراکی احتمالا بهتر از داروهای ضد-قارچ داخل واژن مخمر را از واژن پاک می‌کنند، اگرچه احتمالا از لحاظ رهایی از نشانه‌های برفک تفاوتی اندک یا عدم تفاوت بین آنها وجود دارد.
خطر متوقف کردن درمان در زنان به دلیل تاثیرات ناخواسته هم برای داروهای ضد-قارچ خوراکی و هم داخل واژن پائین است.
درمان ضد-قارچ خوراکی احتمالا درمان قطعی مایکولوژیکی کوتاه‌مدت و طولانی‌مدت را بیشتر از درمان داخل واژن برای کاندیدیازیس واژن بدون عارضه بهبود می‌بخشد. درمان خوراکی درمان مطلوب و مورد علاقه شرکت‌کنندگان بود، اگرچه قطعیت این شواهد پائین است.
برای تصمیم‌گیری در مورد تجویز یا توصیه به مصرف یک ضد-قارچ به‌صورت خوراکی یا داخل واژن باید ایمنی آن از لحاظ خروج از گروه درمانی و عوارض جانبی، هم‌چنین هزینه و ترجیح درمانی در نظر گرفته شود. در صورتی که سابقه قبلی از واکنش جانبی به یک روش تجویز یا موارد منع مصرف وجود داشته باشد، باید به زنانی که اقدام به خود درمانی می‌کنند اطلاعات کاملی در مورد ویژگی‌ها و هزینه‌های درمان داده شود تا بتوانند تصمیم خود را بگیرند. اگر مرکز خدمات سلامت هزینه‌های درمان را پرداخت کنند، تصمیم‌گیرندگان باید در نظر بگیرند که هزینه بالاتر برخی از ضد-قارچ‌های خوراکی، در صورتی که اولویت بیمار باشد، ارزش درمان به دست آمده را دارد یا خیر.
ضد-قارچ‌ها برای درمان کاندیدیازیس ولوواژینال بدون عارضه به صورت درمان خوراکی و داخل واژن در دسترس هستند.
هدف اولیه این مرور، ارزیابی اثربخشی نسبی (درمان قطعی بالینی) ضد-قارچ‌های خوراکی در برابر ضد-قارچ‌های داخل واژن برای درمان کاندیدیازیس ولوواژینال بدون عارضه است. اهداف ثانویه عبارت بودند از ارزیابی اثربخشی نسبی از لحاظ درمان قطعی مایکولوژیکی، علاوه بر ایمنی، عوارض جانبی، ترجیح درمان، زمان لازم برای تسکین اولیه نشانه‌ها، و هزینه‌ها.
در 29 آگوست 2019 به جست‌وجو در CENTRAL؛ MEDLINE؛ Embase و دو پایگاه ثبت کارآزمایی، همراه با بررسی منابع و جست‌وجوی استنادی پرداختیم.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده‌ای را وارد کردیم که به هر زبانی منتشر شده و حداقل یک عامل ضد-قارچ خوراکی را با یک عامل ضد-قارچ داخل واژن در زنانی (16 سال یا بالاتر) با تشخیص مایکولوژیکی (کشت مثبت، روش میکروسکوپی برای تعیین مخمر، یا هر دو) کاندیدیازیس ولوواژینال بدون عارضه مقایسه کردند. ما کارآزمایی‌هایی را که منحصرا شامل شرکت‌کنندگان HIV مثبت، دارای نقص سیستم ایمنی، باردار، در حال شیردهی یا مبتلا به دیابت بودند، از مرور خارج کردیم.
از پروسیجرهای استاندارد روش‌شناسی توصیه شده توسط کاکرین استفاده کردیم.
این مرور 26 کارآزمایی را وارد کرد (5007 شرکت‌کننده). اطلاعات هشت ضد-قارچ ارائه می‌شوند. همه به جز سه کارآزمایی شامل شرکت‌کنندگان مبتلا به کاندیدیازیس حاد ولوواژینال بودند. کارآزمایی‌ها در اروپا انجام شدند: انگلیس (3)، کرواسی (2). فنلاند (2)، هلند (2)، آلمان (1)، ایتالیا (1)، سوئد (1) و یک کارآزمایی در چند کشور اروپایی، ایالات متحده امریکا (7) تایلند (2)، ایران (2)، ژاپن (1) و آفریقا (نیجریه) (1). مدت زمان پیگیری بین کارآزمایی‌ها متفاوت بود. خطر کلی سوگیری (bias) در کارآزمایی‌های وارد شده در سطح بالا بود.
از نظر درمان قطعی بالینی بین درمان با ضد-قارچ خوراکی و داخل واژن در پیگیری کوتاه‌مدت (OR: 1.14؛ 95% CI؛ 0.91 تا 1.43؛ 13 کارآزمایی؛ 1859 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت متوسط) و پیگیری طولانی‌مدت (OR: 1.07؛ 95% CI؛ 0.77 تا 1.50؛ 9 کارآزمایی؛ 1042 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت متوسط) احتمالا تفاوتی اندک یا عدم تفاوت وجود داشت. شواهد نشان می‌دهد که اگر میزان درمان قطعی بالینی با درمان داخل واژن در پیگیری کوتاه‌مدت 77% باشد، این میزان با درمان خوراکی بین 75% تا 83% خواهد بود؛ اگر میزان درمان بالینی با درمان داخل واژن در پیگیری طولانی‌مدت 84% باشد، این میزان با درمان خوراکی بین 80% تا 89% خواهد بود. درمان خوراکی احتمالا بیشتر از درمان داخل واژن در پیگیری کوتاه‌مدت (OR: 1.24؛ 95% CI؛ 1.03 تا 1.50: 19 کارآزمایی؛ 3057 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت متوسط) و پیگیری طولانی‌مدت (OR: 1.29؛ 95% CI؛ 1.05 تا 1.60؛ 13 کارآزمایی؛ 1661 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت متوسط) باعث بهبود درمان قطعی مایکولوژیکی می‌شود. شواهد نشان می‌دهد که اگر میزان درمان قطعی مایکولوژیکی با درمان داخل واژن در پیگیری کوتاه‌مدت 80% باشد، این میزان با درمان خوراکی بین 80% تا 85% است؛ اگر میزان درمان قطعی مایکولوژیکی با درمان داخل واژن در پیگیری طولانی‌مدت 66% باشد، این میزان با درمان خوراکی بین 67% تا 76% خواهد بود.
از لحاظ ایمنی بیمار، خطر خروج شرکت‌کنندگان از مطالعات به دلیل عوارض جانبی دارو برای هر دو درمان (23 کارآزمایی؛ 4637 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت بالا) پائین است. با توجه به قطعیت پائین شواهد، مشخص نیست که درمان‌های خوراکی در مقایسه با درمان‌های داخل واژن باعث کاهش تعداد عوارض جانبی می‌شوند یا خیر (OR: 1.04؛ 95% CI؛ 0.84 تا 1.29؛ 16 کارآزمایی؛ 3155 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت پائین). شواهد نشان می‌دهد که اگر میزان عوارض جانبی با درمان داخل واژن 12% باشد، این میزان با درمان خوراکی بین 10% تا 15% خواهد بود. ما خاطرنشان كردیم كه نوع عوارض جانبی متفاوت است، درمان‌های داخل واژن بیشتر با واكنش‌های موضعی و درمان‌های خوراکی بیشتر با تاثیرات سیستماتیک از جمله نشانه‌های معدی-روده‌ای و سردرد همراه هستند. به‌نظر می‌رسد درمان خوراکی بیشتر از درمان داخل واژن به‌عنوان درمان مطلوب ترجیح داده می‌شود یا ممکن است ترجیح داده نشود (12 کارآزمایی؛ 2206 شرکت‌کننده)، اما داده‌ها ضعیف گزارش شده و قطعیت شواهد پائین بود. در زمان سپری شده تا اولین تسکین در نشانه‌ها تفاوتی اندک یا عدم تفاوت بین درمان‌های خوراکی و داخل واژن وجود داشت: چهار کارآزمایی از درمان خوراکی، و چهار کارآزمایی از درمان داخل واژن حمایت می‌کردند، یک مطالعه هیچ تفاوتی را گزارش نکرد و یک کارآزمایی نامشخص بود. اندازه‌گیری‌ها بین 10 کارآزمایی (1910 شرکت‌کننده) متفاوت و قطعیت شواهد پائین بود. هزینه‌ها در هیچ یک از کارآزمایی‌ها گزارش نشده بود.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.