پیشینه
لوپوس اریتماتوز دیسکوئید (discoid lupus erythematosus; DLE) نوعی التهاب پوستی است که به ویژه در پوست‌هایی که در معرض آفتاب قرار دارند، دیده می‌شود و می‌تواند منجر به اسکار شود. تمام اشکال لوپوس اریتماتوز دیسکوئید در زنانی که در سنین باروری هستند شایع‌تر هستند، که این وضعیت مهم است زیرا بعضی از درمان‌ها، شامل تالیدومید (thalidomide) و آسیترتین (acitretin) می‌توانند منجر به نقایص مادرزادی شوند، و هیدروکسی‌کلروکین (hydroxychloroquine) ممکن است منجر به آسیب چشم و گوش شود. با توجه به ماهیت مزمن و زخم، DLE می‌تواند تاثیر روانی داشته باشد، و این‌که برخی از درمان‌ها ممکن است عوارض جانبی جدی ایجاد کنند، ما احساس کردیم که مبارزه با عدم-قطعیت و شناسایی بهترین و مطمئن‌ترین درمان‌ها، مهم است. شواهد تا سپتامبر 2016 به‌روز است.
سوال مطالعه مروری
هدف ما شناسایی بهترین درمان برای افراد مبتلا به DLE، برای کاهش خطر اسکار و تاثیرات احتمالی روانی بود. ما به دنبال تمام درمان‌های دارویی احتمالی، از جمله عوامل موضعی (استروئیدها و پیمکرولیموس (pimecrolimus) یا تاکرولیموس (tacrolimus)) و عوامل خوراکی، مانند هیدروکسی‌کلروکین، رتینوئید (retinoids)، متوتروکسات (methotrexate)، آزاتیوپرین (azathioprine)، لنالیدومید (lenalidomide))، و عوامل بیولوژیکی بودیم. به طور بالقوه، هر یک از این مداخلات را می‌توان با دارونما (placebo) یا هر مداخله دیگری مقایسه کرد. انجام جراحی، لیزر، فوتوپروتکشن، فوتوتراپی، و سایر اشکال درمان فیزیکی را حذف کردیم، زیرا آنها را به عنوان درمان‌های دارویی در نظر نگرفتیم. ما امیدوار بودیم که شواهدی برای درمان موثر، بدون عوارض جانبی جدی بیابیم.
ویژگی‌های مطالعه
پنج مطالعه را شامل 197 فرد شناسایی کردیم (بین 17 تا 82 ساله). شرکت‌کنندگان از اروپا، اسکاندیناوی، ایران، و ایالات متحده به کار گرفته شدند. اکثر ضایعات پوستی روی صورت، گوش، و پوست سر رکورد شدند. مدت زمان بیماری بین یک ماه تا 16 سال متغیر بود. درمان‌ها عبارت بودند از کرم‌های استروئیدی با قدرت‌های مختلف (کرم فلوسینونید (fluocinonide) و بتامتازون (betamethasone)، هر دو استروئیدهای قوی؛ و هیدروکورتیزون، یک استروئید با قدرت پائین)؛ هیدروکسی‌کلروکین خوراکی، آسیترتین خوراکی، کرم تاکرولیموس، کرم پیمکرولیموس، و کرم سالبوتامول (salbutamol). کارآزمایی‌های مربوط به تاکرولیموس و سالبوتامول در بازوی کنترل از دارونما استفاده کردند.
نتایج کلیدی
در یک کارآزمایی که شامل 78 شرکت‌کننده بود، کرم فلوسینونید 0.05% به نظر می‌رسد از لحاظ پاکسازی کامل DLE تقریبا سه برابر موثرتر از کرم هیدروکورتیزون 1% باشد (27% در برابر 10%). درصد افرادی که کاهش قرمزی را به میزان حداقل 50% در نمرات خود داشتند گزارش نشد، رضایت بیمار نیز گزارش نشده بود. تحریک پوست در سه فرد استفاده کننده از هیدروکورتیزون رخ داد و در یک نفر آکنه ایجاد شد؛ سوختگی در دو فرد مصرف کننده فلوسینونید رخ داد. حوادث جانبی، مصرف کرم‌ها را در هیچ کدام از شرکت‌کنندگان متوقف نکرد.
هیدروکسی‌کلروکین 400 میلی‌گرم و آسیترتین 50 میلی‌گرم به نظر می‌رسد که از لحاظ رفع کامل ضایعات یکسان عمل می‌کنند (به ترتیب 50% در برابر 46%). بهبود علائم قرمزی ممکن است در گروه آسیترتین کمتر باشد (42% در برابر 68%)، اما هیچ دارویی با دارونما مقایسه نشد. رضایتمندی بیمار اندازه‌گیری نشده بود. حوادث جانبی، که در گروه آسیترتین شایع‌تر بود، جزئی گزارش شد، اگرچه، چهار نفر به دلیل خشکی لب‌ها و نشانه‌های گوارشی درمان را متوقف کردند.
کرم پیمکرولیموس 1% (کرم ضد التهاب) با کرم بتامتازون (استروئید) 0.1% در یک مطالعه کوچک 8 هفته‌ای شامل 10 فرد مقایسه شد، اما هیچ یک از پیامدهای اولیه مرور گزارش نشد؛ همچنین عوارض جانبی وجود نداشت.
یک مطالعه طولانی‌تر با استفاده از یک نوع کرم مشابه، تاکرولیموس 0.1% در مقایسه با دارونما، پیامدهای اولیه را گزارش نکرد. سوختگی خفیف و خارش در پنج شرکت‌کننده مصرف کننده تاکرولیموس گزارش شد، و یک عفونت هرپس سیمپلکس (herpes simplex) در یک شرکت‌کننده عود کرد. افراد کمی پس از استفاده از کرم تاکرولیموس سوختگی یا تحریک را گزارش کردند، اما برای خروج از مطالعه کافی نبود.
کرم آر-سالبوتامول 0.5% موضعی با کرم دارونما در یک کارآزمایی با 37 نفر مقایسه شد، اما پیامدهای اولیه این مرور گزارش نشده بود. در هر گروه فقط حوادث جانبی جزئی وجود داشت که گزارش شد: 15 عارضه در گروه دارونما و 24 عارضه در گروه سالبوتامول.
کیفیت شواهد
برای پیامد اولیه پاکسازی یا بهبود فوق‌العاده، برای فلوسینونید 0.05% در مقایسه با هیدروکورتیزون 1% شواهد با کیفیت پائین داشتیم زیرا تنها مطالعه‌ای که این مقایسه را انجام داده بود، با تعداد زیادی از موارد ترک مطالعه مواجه شده بود؛ در حالی که برای آسیترتین (50 میلی‌گرم) در مقایسه با هیدروکسی‌کلروکین (400 میلی‌گرم)، برای پیامدهای اولیه کاهش اریتم و رفع کامل ضایعات، ما کیفیت شواهد را پائین رتبه‌بندی کردیم، زیرا این مطالعه شامل تعداد کمی از افراد و تفاوت‌ها بین گروه‌ها از نظر تعداد افرادی بود که به غیر از DLE مبتلا به اشکال دیگر لوپوس هم بودند. به طور کلی، برای حوادث جانبی شواهد با کیفیت متوسط یافت شد.
کرم فلوسینونید ممکن است در پاکسازی ضایعات پوستی DLE موثرتر از هیدروکورتیزون باشد. هیدروکسی‌کلروکین و آسیترتین از لحاظ رفع کامل به نظر می‌رسد اثربخشی یکسانی داشته باشند، اگرچه ممکن است تعداد عوارض جانبی با آسیترتین بیشتر باشد، و پاکسازی اریتم در حداقل 50% از ضایعات، اغلب در شرکت‌کنندگان مصرف‌کننده آسیترتین کمتر رخ داد. شواهد با کیفیت متوسط نشان داد که حوادث جانبی در کل کم بود. شواهد کافی قابل اطمینان در مورد سایر داروهای مورد استفاده برای درمان DLE وجود ندارد. به طور کلی، کیفیت کارآزمایی‌ها و سطوح عدم-قطعیت به گونه‌ای بود که نیاز به کارآزمایی‌های بیشتر با زمان کافی برای مقایسه، به ویژه، با استروئیدهای موضعی با عوامل دیگر وجود دارد.
لوپوس اریتماتوز دیسکوئید (discoid lupus erythematosus; DLE) نوعی لوپوس پوستی مزمن است، که می‌تواند باعث اسکار شود. داروهای زیادی برای درمان این بیماری استفاده شده‌اند و بعضی از آنها (مانند تالیدومید (thalidomide)، سیکلوفسفامید (cyclophosphamide) و آزاتیوپرین (azathioprine)) بالقوه سمی هستند. این یک نسخه به‌روز از مرور کاکرین است که نخستین بار در سال 2000 منتشر، و در سال 2009 به‌روز شد. هدف ما از به‌روز کردن این مرور این بود که ببینیم اطلاعات جدید برای درمان DLE در دسترس هستند یا خیر، چرا که هنوز در مورد اثربخشی داروهای موجود و این‌که چگونه مناسب‌ترین درمان را برای یک فرد مبتلا به DLE انتخاب کنیم، نامطمئن هستیم.
ارزیابی تاثیرات داروها برای درمان لوپوس اریتماتوز دیسکوئید.
ما جست‌وجوهای خود از بانک‌های اطلاعاتی زیر را تا 22 سپتامبر 2016 به‌روز کردیم: پایگاه ثبت تخصصی گروه پوست در کاکرین، CENTRAL؛ MEDLINE؛ Embase و LILACS. ما پنج بانک اطلاعاتی کارآزمایی را نیز جست‌وجو، و فهرست منابع مطالعات وارد شده را برای یافتن منابع بیشتر برای کارآزمایی‌های مرتبط کنترل کردیم. ایندکس مدیکوس (از 1956 تا 1966) را به صورت دستی جست‌وجو کردیم و برای کسب اطلاعات در مورد کارآزمایی‌های منتشر نشده با نویسندگان تماس گرفتیم.
تمام کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) مربوط به نقش داروها برای درمان افراد مبتلا به DLE در هر گروه جمعیتی و هر دو جنس را وارد کردیم. مقایسه‌ها شامل هرگونه داروی استفاده شده برای DLE در برابر هر نوع داروی دیگر یا در برابر کرم دارونما (placebo) بود. از آنجایی که ما درمان‌های دارویی آنها را در نظر نگرفتیم، درمان لیزر، جراحی، فوتوتراپی، سایر اشکال درمان فیزیکی، و محافظتی را کنار گذاشتیم.
حداقل دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم داده‌ها را از طریق یک صفحه استخراج داده استخراج، و اختلافات را از طریق بحث حل کردند. از روش‌های استاندارد مورد نظر کاکرین، برای ارزیابی خطر سوگیری (bias) استفاده کردیم.
پنج کارآزمایی شامل 197 شرکت‌کننده وارد شدند. سه کارآزمایی جدید در این نسخه به‌روز شده وارد شدند. هیچ یک از پنج کارآزمایی کیفیت بالا نداشت.
ارزیابی «خطر سوگیری» در هر مطالعه منابع احتمالی سوگیری را شناسایی کرد. یک مطالعه از یک روش غیر-معمول تصادفی‌سازی استفاده کرد، و از آنجایی که 15 نفر کارآزمایی را کامل نکردند، داده‌های ناقص مربوط به پیامد نگرانی دیگر ما بود. ما کارآزمایی‌های زیادی یافتیم که از لحاظ کورسازی در معرض خطر پائین سوگیری قرار داشتند، اما سه مورد از پنج کارآزمایی پنهان‌سازی تخصیص را توصیف نکردند.
این کارآزمایی‌های وارد شده معیارهای پیامد اولیه این مرور را بررسی کردند (درصد رفع کامل ضایعات پوستی، درصد پاکسازی اریتم در حداقل 50% از ضایعات، و بهبود اندازه‌گیری‌های رضایتمندی بیمار/کیفیت زندگی).
یک مطالعه در مورد کرم فلوسینونید (fluocinonide) %0.05 (استروئید قوی) در مقایسه با کرم هیدروکورتیزون (hydrocortisone) %1 (استروئید با قدرت پائین) در 78 نفر، رفع کامل ضایعات پوستی را در 27% (10/37) از شرکت‌کنندگان در گروه کرم فلوسینونید و در 10% (4/41) از شرکت‌کنندگان در گروه هیدروکورتیزون، با به دست آوردن 17% مزیت مطلق به نفع فلوسینونید گزارش کرد (خطر نسبی (RR): 2.77؛ 95% CI؛ 0.95 تا 8.08؛ 1 مطالعه، n = 78؛ شواهد با کیفیت پائین). معیارهای دیگر پیامد اولیه گزارش نشده بودند. حوادث جانبی نیازی به قطع دارو نداشت. تحریک پوست در سه فرد استفاده کننده از هیدروکورتیزون رخ داد، و در یک فرد آکنه ایجاد کرد. سوختگی در دو فرد استفاده کننده از فلوسینونید رخ داد (شواهد با کیفیت متوسط).
یک کارآزمایی مقایسه‌ای مربوط به دو عامل خوراکی، آسیترتین (acitretin) (50 میلی‌گرم در روز) و هیدروکسی‌کلروکین (hydroxychloroquine) (400 میلی‌گرم در روز)، دو مورد از پیامدهای مطلوب را گزارش کردند: رفع کامل ضایعات در 13 فرد از 28 فرد (46%) با آسیترتین و 15 فرد از 30 فرد (50%) با هیدروکسی‌کلروکین مشاهده شد (RR: 0.93؛ 95% CI؛ 0.54 تا 1.59؛ 1 مطالعه، n = 58؛ شواهد با کیفیت پائین). پاکسازی اریتم در حداقل 50% از ضایعات در 10 شرکت‌کننده از 24 شرکت‌کننده (42%) با آسیترتین و 17 شرکت‌کننده از 25 شرکت‌کننده (68%) با هیدروکسی‌کلروکین گزارش شد (RR: 0.61؛ 95% CI؛ 0.36 تا 1.06؛ 1 مطالعه، n = 49؛ شواهد با کیفیت پائین). این مقایسه بهبود نمرات رضایتمندی بیمار/معیارهای کیفیت زندگی را ارزیابی نکرد. شرکت‌کنندگان مصرف کننده آسیترتین افزایش کمی را در تری‌گلیسیرید سرم (serum triglyceride) نشان دادند، که برای قطع مصرف دارو کافی نیست. عوارض جانبی اصلی لب‌های خشک (93% در گروه آسیترتین و 20% در گروه هیدروکسی‌کلروکین) و اختلالات گوارشی (11% در گروه آسیترتین و 17% در گروه هیدروکسی‌کلروکین) بود. چهار شرکت‌کننده مصرف کننده آسیترتین به علت عوارض دستگاه گوارش یا خشکی لب‌ها از مطالعه خارج شدند (شواهد با کیفیت متوسط).
یک کارآزمایی 10 فرد مبتلا به DLE را برای دریافت مهار کننده کلسینورین (calcineurin)، کرم پیمکرولیموس 1% (pimecrolimus)، یا استروئید قوی، کرم بتامتازون 17- والرت (valerate)؛ 0.1% به مدت هشت هفته، تصادفی‌سازی کرد. این مطالعه هیچ کدام از معیارهای پیامد اولیه را گزارش نکرد، و همچنین هیچ داده‌ای را مربوط به حوادث جانبی ارائه نداد.
یک کارآزمایی درباره مهار کننده‌های کلسینورین در مقایسه با کرم تاکرولیموس 0.1% (tacrolimus) در مقایسه با دارونما (حامل (vehicle)) به مدت بیش از 12 هفته در 14 فرد بود، اما هیچ کدام از معیارهای پیامد اولیه ما را گزارش نکرد. در گروه تاکرولیموس، پنج شرکت‌کننده از سوختگی و خارش کم شکایت داشتند، و در یک شرکت‌کننده، عفونت هرپس سیمپلکس (herpes simplex) فعال شد (شواهد با کیفیت متوسط).
کرم آرـ سالبوتامول 0.5% (R-salbutamol) موضعی به مدت بیش از هشت هفته در یک کارآزمایی با 37 فرد مبتلا به DLE با دارونما (حامل) مقایسه شد. در مقایسه با دارونما، بهبود قابل ملاحظه‌ای در درد و خارش در گروه سالبوتامول در دو، چهار، شش و هشت هفته وجود داشت، اما این کارآزمایی معیار رسمی کیفیت زندگی را رکورد نکرد. هیچ یک از معیارهای پیامد اولیه گزارش نشده بود. تغییرات اریتم برای سالبوتامول مزیتی بیش از دارونما نشان نداد، اما ما نتوانستیم از گزارش کارآزمایی، تعداد شرکت‌کنندگان با پاکسازی اریتم به میزان حداقل 50% از ضایعات را به دست آوریم. 15 عارضه در گروه دارونما (توسط 12 شرکت‌کننده تجربه شد) و 24 عارضه در گروه سالبوتامول (توسط نه شرکت‌کننده تجربه شد) رخ داد. هیچ یک از حوادث جانبی، جدی در نظر گرفته نشد (شواهد با کیفیت متوسط).
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.