سوال مطالعه مروری: مرور ما شواهد موجود را در مورد ایمن‌سازی با توکسوئید کزاز در زنان در سن باروری برای پیشگیری از بروز کزاز و مرگ‌ومیر ناشی از آن در نوزادان، و تعیین اینکه این واکسن آسیب‌های جدی ایجاد می‌کند یا خیر، ارزیابی کرد.
پیشینه: کزاز (tetanus) در نوزادان یک عفونت است که باعث سفتی، اسپاسم عضلانی و گاهی مرگ بیمار می‌شود. این وضعیت در کشورهای کم‌درآمد کاملا رایج است، زیرا در نتیجه محافظت ناکافی از مادر به جنین در طول بارداری منتقل می‌شود، همراه با ورود عفونت به نوزاد هنگام بریدن بند ناف با استفاده از ابزارهای آلوده.
ویژگی‌های مطالعه: شواهد تا ژانویه 2015 به‌روز است، مطالعه مروری شامل سه کارآزمایی است. دو مطالعه اثربخشی واکسیناسیون زنان را در سنین باروری (9823 نوزاد) ارزیابی کردند: یک مورد (1182 نوزاد) تاثیرات توکسوئید کزاز را در برابر آنفلوآنزای چند ظرفیتی در پیشگیری از کزاز و مرگ‌ومیر در روز 30ام زندگی ارزیابی کرد؛ دیگری (8641 نوزاد)، تاثیرات توکسوئید کزاز-دیفتری را در برابر توکسوئید وبا در زنان در سنین باروری در پیشگیری از مرگ‌ومیر نوزادان بررسی کرد. کارآزمایی سوم (48 زن و نوزادان آنها)، بی‌خطری (safety) واکسن توکسوئید کزاز دیفتری سیاه سرفه بدون سلول (Tdap) را در دوران بارداری در مقایسه با دارونما (placebo) ارزیابی کرد.
نتایج کلیدی و کیفیت شواهد:
یک تاثیر محافظتی در برابر مرگ‌ومیر ناشی از کزاز میان نوزادان مادرانی که حداقل دو دوز واکسن توکسوئید کزاز را دریافت کردند، در مقایسه با نوزادان مادرانی که با واکسن آنفلوآنزا واکسینه شدند، مشاهده شد. تاثیر محافظتی مشابهی با حداقل دو دوز واکسن کزاز در برابر مرگ‌ومیر نوزادان مشاهده شد. موارد بروز کزاز میان نوزادان زنانی که حداقل یک دوز توکسوئید کزاز دریافت کردند، کمتر بود. سطح کیفیت این شواهد، متوسط بود. در کارآزمایی دوم، ایمن‌سازی زنان در سنین باروری با توکسوئید دیفتری-کزاز نسبت به واکسن وبا، تاثیر محافظتی بیشتری در برابر مرگ‌ومیر نوزادان داشت. کیفیت شواهد برای این پیامد پائین بود. در مطالعه سوم، هیچ موردی از عارضه جانبی جدی (در دوران بارداری یا در نوزادان) با دریافت واکسن Tdap مرتبط نبود. زنان با تزریق واکسن، دچار درد بیشتری نسبت به دارونما شدند. شواهد موجود از اجرای برنامه‌های ایمن‌سازی برای زنان در سنین باروری یا زنان باردار در جوامعی با سطوح مشابه، یا بالاتر، از خطر ابتلا به کزاز در نوزادان تازه متولد شده، مانند دو محل مطالعه، پشتیبانی می‌کند.
شواهد موجود از اجرای شیوه‌های ایمن‌سازی در زنان در سن باروری یا زنان باردار در جوامعی با سطوح مشابه، یا بالاتر، از خطر ابتلا به کزاز نوزادی در دو محل مطالعه، حمایت می‌کند.
کزاز (tetanus) یک بیماری حاد، و اغلب کشنده است، که توسط اگزوتوکسین تولید شده توسط کلستریدیوم تتانی (Clostridium tetani) ایجاد می‌شود. این وضعیت در نوزادان متولد شده از مادرانی که آنتی‌بادی‌های کافی در گردش خون برای محافظت غیرفعال از نوزاد با انتقال از طریق جفت ندارند، رخ می‌دهد. پیشگیری ممکن است با واکسیناسیون زنان باردار یا غیرباردار، یا هر دو، با توکسوئید کزاز، و ارائه خدمات زایمان تمیز امکان‌پذیر باشد. توکسوئید کزاز از یک سم گرفته شده با فرمالدئید (formaldehyde) تشکیل شده که تولید آنتی‌توکسین را تحریک می‌کند.
ارزیابی اثربخشی توکسوئید کزاز، تجویز شده برای زنان در سنین باروری یا زنان باردار، برای پیشگیری از بروز موارد، و مرگ‌ومیر ناشی از، کزاز نوزادی.
ما پایگاه ثبت کارآزمایی‌های گروه بارداری و زایمان در کاکرین (31 ژانویه 2015)، CENTRAL ( کتابخانه کاکرین 2015، شماره 1)، PubMed (1966 تا 28 ژانویه 2015)، EMBASE (1974 تا 28 ژانویه 2015) و فهرست منابع مقالات بازیابی‌شده را جست‌وجو کردیم.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی یا شبه-تصادفی‌سازی شده که به ارزیابی تاثیرات توکسوئید کزاز در زنان باردار یا زنان در سنین باروری بر تعداد موارد بروز کزاز نوزادی و مرگ‌ومیر ناشی از آن پرداختند.
دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم کارآزمایی‌ها را برای ورود و خطر سوگیری (bias) ارزیابی کرده، داده‌ها را استخراج کرده، و صحت (accuracy) آنها را بررسی کردند.
دو کارآزمایی اثربخشی (9823 نوزاد) و یک کارآزمایی بی‌خطری (safety) (48 مادر) وارد شدند. پیامدهای اصلی روی نوزادان متولد شده از زیرمجموعه‌ای از آن زنان تصادفی‌سازی شده‌ای اندازه‌گیری شدند که در طول دوره مطالعات باردار شدند. برای پیامدهای اولیه، شواهدی با کیفیت بالا بر اساس ارزیابی‌های درجه‌بندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation; GRADE) وجود نداشت.
یک مطالعه (1182 نوزاد) اثربخشی توکسوئید کزاز را در مقایسه با واکسن آنفلوآنزا در پیشگیری از مرگ‌ومیر ناشی از کزاز نوزادان ارزیابی کرد. یک دوز واحد از واکسن، محافظت قابل توجهی را در برابر مرگ‌ومیر ناشی از کزاز نوزادان ایجاد نکرد (خطر نسبی (RR): 0.57؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.26 تا 1.24؛ 494 نوزاد؛ GRADE: شواهد با کیفیت پائین ). با این حال، دریافت دو یا سه دوز واکسن، محافظت را در برابر مرگ‌ومیر نوزادان فراهم کرد (RR: 0.02؛ 95% CI؛ 0.00 تا 0.30؛ 688 نوزاد؛ GRADE: شواهد با کیفیت متوسط ). زمانی که همه علل مرگ‌ومیر به عنوان یک پیامد در نظر گرفته شدند، تجویز دو یا سه دوز واکسن منجر به محافظت قابل توجهی شد (RR: 0.31؛ 95% CI؛ 0.17 تا 0.55؛ 688 نوزاد؛ GRADE: شواهد با کیفیت متوسط ). واکسن هیچ تاثیری بر علل مرگ‌ومیر به جز کزاز نداشت. موارد بروز کزاز نوزادی پس از تزریق حداقل یک دوز توکسوئید کزاز در گروه توکسوئید کزاز کاهش یافت (RR: 0.20؛ 95% CI؛ 0.10 تا 0.40؛ 1182 نوزاد؛ GRADE: شواهد با کیفیت متوسط ).
مطالعه دیگری که شامل 8641 کودک بود، اثربخشی توکسوئید کزاز-دیفتری (diphtheria) را در مقایسه با توکسوئید وبا (cholera) در پیشگیری از مرگ‌ومیر نوزادان پس از یک یا دو دوز ارزیابی کرد. مرگ‌ومیر نوزادان در گروه توکسوئید کزاز-دیفتری کاهش یافت (RR: 0.68؛ 95% CI؛ 0.56 تا 0.82). در پیشگیری از بروز مرگ‌ومیر در چهار تا 14 روز، مرگ‌ومیر نوزادان دوباره در گروه توکسوئید کزاز-دیفتری کاهش یافت (RR: 0.38؛ 95% CI؛ 0.27 تا 0.55). کیفیت شواهد با استفاده از رویکرد GRADE در سطح پائین ارزیابی شد.
سومین کارآزمایی کوچک، میزان درد محل تزریق را بین زنان بارداری که واکسن کزاز دیفتری سیاه سرفه بدون سلول را دریافت کردند بیشتر از دارونما (placebo) گزارش کرد (RR: 5.68؛ 95% CI؛ 1.54 تا 20.94؛ GRADE: شواهد با کیفیت متوسط ).
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.