پیشینه
سیروز (cirrhosis) یک اختلال مزمن کبدی است. افراد مبتلا به سیروز ممکن است مبتلا به انسفالوپاتی کبدی (hepatic encephalopathy) شوند، که منجر به عملکرد ضعیف مغز می‌شود. انسفالوپاتی کبدی می‌تواند از نظر بالینی آشکار (overt) و همراه با تغییراتی از جمله تمرکز ضعیف، لرزش و تغییرات در میزان آگاهی باشد. دیگران تغییرات بالینی واضحی را نشان نمی‌دهند ( یا حداقل است)، اما زمانی که مورد تست قرار بگیرند، برخی جنبه‌های عملکرد مغز مانند توجه و قابلیت اجرای وظایف پیچیده دچار اختلال شده است.
دلیل ایجاد انسفالوپاتی کبدی در افراد پیچیده است. تجمع آمونیاک نقش اساسی دارد. دی ساکاریدهای غیر-قابل جذب، لاکتولوز (lactulose) و لاکتیتول (lactitol)، قندهای غیر-قابل هضم هستند که سطح آمونیاک را در خون کاهش می‌دهند.
سوال مطالعه مروری
استفاده از دی‌ساکاریدهای غیر-قابل جذب را در پیشگیری و درمان انسفالوپاتی کبدی در افراد مبتلا به سیروز با استفاده از مرور کارآزمایی‌های بالینی تصادفی‌سازی شده (randomised clinical trials; RCTs) بررسی کردیم.
تاریخ جستوجو
تاریخ جستوجو اکتبر 2015 بود.
منابع تامین مالی مطالعه
هفت RCT حمایت‌های مالی دریافت کردند و 11 RCT، لاکتیوتل یا دارونمای غیر-فعال رایگان را از شرکت‌های دارویی دریافت کردند.
ویژگی‌های مطالعه
29 مورد RCT را که دی‌ساکاریدهای غیر-قابل جذب را با دارونمای (placebo) غیر-فعال یا عدم-مداخله مقایسه می‌کردند و نه کارآزمایی را که لاکتولوز را با لاکتیتول مقایسه می‌کرد، وارد این مرور کردیم. هفت مورد از RCTهای وارد شده، پیشگیری از انسفالوپاتی کبدی و 31 کارآزمایی درمان انسفالوپاتی کبدی را ارزیابی کردند. شانزده مورد از RCTهای درمانی، شامل افراد دارای انسفالوپاتی کبدی آشکار بودند در حالیکه 15 RCT شامل افراد مبتلا به انسفالوپاتی کبدی حداقلی بود. دوره درمان بسته به نوع انسفالوپاتی کبدی از پنج روز تا یک سال متفاوت بود.
نتایج کلیدی
احتمال رخداد مرگ در افرادی که دی‌ساکاریدهای غیر-قابل جذب را دریافت می‌کردند، نسبت به افرادی که به آنها دارونما یا عدم درمان داده می‌شد، کمتر بود. هم‌چنین آنها از احتمال کمتری برای توسعه عوارض جدی بیماری‌های کبد نظیر نارسایی کبد، خونریزی و عفونت برخوردار بودند. دی‌ساکاریدهای غیر-قابل جذب هم‌چنین در پیشگیری از انسفالوپاتی کبدی موثر بودند و تعداد شرکت‌کنندگانی را که از انسفالوپاتی کبدی بهبود یافتند، افزایش داد. در اینجا شواهدی حاصل از تعداد کمی از کارآزمایی‌هایی که نشان می‌دهد لاکتولوز تاثیر مفیدی روی کیفیت زندگی دارد، وجود داشت اما نتوانستیم همه داده‌ها را در آنالیزهای کلی وارد کنیم. دی‌ساکاریدهای غیر-قابل جذب همراه با عوارض جانبی مانند اسهال، تهوع، نفخ و باد شکم بود. هیچ کدام از RCTهایی که لاکتولوز را در برابر لاکتیتول مقایسه می‌کردند، کیفیت زندگی را گزارش نکردند. آنالیزها هیچ تفاوتی بین دو مداخله برای پیامدهای باقیمانده نشان ندادند.
کیفیت شواهد
در مقایسه دی‌ساکاریدهای غیر-قابل جذب در برابر دارونما/عدم-مداخله، شواهد با کیفیت متوسط را از مزایای دی‌ساکاریدهای غیر-قابل جذب برای پیامدهای مرگ‌ومیر، انسفالوپاتی کبدی و عوارض جدی یافتیم. شواهد برای پیامدهای باقیمانده از کیفیت بسیار پائینی برخوردار بودند.
این مرور شامل تعداد زیادی از RCTهایی است که پیشگیری یا درمان انسفالوپاتی کبدی را ارزیابی می‌کردند. آنالیزها شواهدی را در این رابطه یافتند که دی‌ساکاریدهای غیر-قابل جذب می‌توانند با تاثیر سودمندی روی پیامدهای مرتبط بالینی در مقایسه با دارونما/عدم-مداخله همراه باشند.
دی‌ساکاریدهای غیر-قابل جذب (لاکتولوز (lactulose) و لاکتیتول (lactitol)) به عنوان درمان‌های خط اول برای انسفالوپاتی کبدی (hepatic encephalopathy) توصیه می‌شوند. نسخه قبلی (دوم) این مرور، شامل 10 کارآزمایی بالینی تصادفی‌سازی شده (randomised clinical trials; RCTs) می‌شد که دی‌ساکاریدهای غیر-قابل جذب را در برابر دارونما (placebo)/عدم-مداخله بررسی کردند و هشت RCT نیز لاکتولوز را در برابر لاکتیتول (lactitol) برای افراد مبتلا به سیروز (cirrhosis) و انسفالوپاتی کبدی ارزیابی می‌کرد. این مرور هیچ گونه شواهدی را در مورد حمایت یا عدم استفاده از دی‌ساکاریدهای غیر-قابل جذب و هیچ تفاوتی بین لاکتولوز در برابر لاکتیتول پیدا نکرد.
بررسی تاثیرات مفید و مضر: الف) دی‌ساکاریدهای غیر-قابل جذب در برابر دارونما/عدم-مداخله و ب) لاکتولوز در برابر لاکتیتول در افراد مبتلا به سیروز و انسفالوپاتی کبدی.
ما جست‌وجوهای الکترونیکی خود را در پایگاه ثبت کارآزمایی‌های کنترل شده گروه هپاتو-بیلیاری در کاکرین (Cochrane Hepato-Biliary Group Controlled Trials Registe)، پایگاه ثبت مرکزی کارآزمایی‌های کنترل شده کاکرین (CENTRAL؛ شماره 10؛ 2015)؛ MEDLINE؛ EMBASE و Science Citation Index Expanded تا 19 اکتبر 2015 انجام دادیم؛ مجموعه مقالات نشست‌ها و کنفرانس‌ها را به صورت دستی جستوجو کردیم؛ کتاب‌شناختی‌‌های مربوطه را بررسی و با محققان و شرکت‌های دارویی مکاتبه کردیم.
RCTها را صرف‌نظر از وضعیت انتشار، زبان، یا کورسازی در مرور خود وارد کردیم.
دو نویسنده مرور، که به‌طور مستقل از هم کار می‌کردند، داده‌ها را از گزارش‌های منتشر شده و مکاتبه با محققان بازیابی کردند. پیامدهای اولیه شامل مورتالیتی، انسفالوپاتی کبدی و عوارض جانبی جدی بود. ما نتایج حاصل از متاآنالیز (meta-analysis) را به صورت خطر نسبی (RR) و تفاوت‌های میانگین (MD) با 95% فواصل اطمینان (CI) ارائه کردیم. کیفیت شواهد را با استفاده از روش درجهبندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (Grading of Recommendations Assessment Development and Evaluation; GRADE) و کنترل سوگیری (bias) با استفاده از گروه هپاتو-بیلیاری در کاکرین ارزیابی کردیم. آنالیزهای ما شامل آنالیزهای رگرسیون از سوگیری انتشار و سایر تاثیرات مطالعه کوچک، تجزیه‌وتحلیل‌های مرحلهای کارآزمایی (Trial Sequential Analyses) برای شناسایی خطاهای نوع 1 و نوع 2 و آنالیز زیر-گروه و آنالیز حساسیت بود.
ما 38 RCT را با 1828 شرکت‌کننده وارد مطالعه کردیم. هشت کارآزمایی دارای خطر پائین سوگیری در ارزیابی مورتالیتی بودند. همه کارآزمایی‌ها در ارزیابی پیامدهای باقیمانده سوگیری پُر-خطری را نشان دادند. متاآنالیز اثرات-تصادفی، زمانی که شامل همه RCTها با داده‌های قابل استخراج می‌شد، تاثیرات مفیدی را از دی‌ساکاریدهای غیر-قابل جذب در برابر دارونما/عدم-مداخله روی مورتالیتی نشان داد (RR: 0.59؛ 95% CI؛ 0.40 تا 0.87؛ 1487 شرکت‌کننده؛ 24 RCT؛ I2= 0%؛شواهد با کیفیت متوسط) و در هشت RCT خطر پائین سوگیری وجود داشت (RR: 0.63؛ 95% CI؛ 0.41 تا 0.97؛ 705 شرکت‌کننده). تجزیه‌وتحلیل مرحلهای کارآزمایی با کاهش نسبت خطر (relative risk; RRR) کاهش یافته تا 30%، یافته‌ها را زمانی که شامل همه RCTها می‌شد، نه زمانی که شامل فقط یک RCT با خطر پائین سوگیری بود یا زمانی که RRR به 22% کاهش یافت، تایید کرد. در مقایسه با دارونما/عدم-مداخله، دی‌ساکاریدهای غیر-قابل جذب با تاثیرات سودمندی روی انسفالوپاتی کبدی همراه بودند (RR: 0.58؛ 95% CI؛ 0.50 تا 0.69؛ 1415 شرکت‌کننده؛ 22 RCT ؛ I2= 32%؛ شواهد با کیفیت متوسط). آنالیزهای اضافی نشان دادند که دی‌ساکاریدهای غیر-قابل جذب می‌توانند به کاهش عوارض جانبی مهم در رابطه با بیماری‌های زمینه‌ای کبد شامل نارسایی کبد، سندرم هپاتورنال (hepatorenal syndrome) و خونریزی واریسی کمک کنند (RR: 0.47؛ 95% CI؛ 0.36 تا 0.60؛ 1487 شرکت‌کننده؛ 24 RCT؛ I2= 0%؛ شواهد با کیفیت متوسط). نتایج را در تجزیه‌وتحلیل مرحلهای کارآزمایی تایید کردیم. تست‌ها برای تفاوت‌های زیر-گروه، تفاوت‌های آماری را بین RCTهایی که پیشگیری آشکار یا پنهان انسفالوپاتی کبدی را ارزیابی می‌کردند، نشان نداد. ارزشیابی پیامدهای ثانویه تاثیرات بالقوه سودمندی را از دی‌ساکاریدهای غیر-قابل جذب روی کیفیت زندگی نشان داد، اما قادر نبود که داده‌ها را در یک متاآنالیز کلی وارد کند (شواهد با کیفیت بسیار پائین). دی‌ساکاریدهای غیر-قابل جذب با عوارض جانبی غیر-جدی (عمدتا دستگاه گوارش) مرتبط بودند (شواهد با کیفیت بسیار پائین). هیچ کدام از RCTهایی که لاکتولوز را در برابر لاکتیتول مقایسه می‌کردند، کیفیت زندگی را ارزیابی نکردند. این مرور تفاوتی بین لاکتولوز و لاکتیتول برای پیامدهای باقی مانده پیدا نکرد (شواهد با کیفیت بسیار پائین).
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.