سوال مطالعه مروری
هدف این مرور ارزیابی تاثیر استفاده از پانسمان‌های مختلف زخم (یا باز گذاشتن زخم بدون پانسمان) بر تعداد افراد مبتلا به عفونت زخم بود که زخم آنها پس از جراحی با بخیه، منگنه، گیره یا چسب بسته شد. ما همچنین بررسی کردیم که پانسمان‌های مختلف باعث درد کمتر، جای زخم کمتر شده، یا مورد قبول بیماران و متخصصان سلامت قرار دارند یا خیر.
پیشینه
سالانه میلیون‌ها عمل جراحی در سراسر جهان انجام می‌شوند. اکثر پروسیجرها منجر به ایجاد زخم‌هایی می‌شوند که لبه‌های آنها با استفاده از بخیه‌ها، منگنه‌ها، گیره‌ها یا چسب به هم نزدیک می‌شوند تا بهبود پیدا کنند؛ وضعیتی که «بهبود به روش ترمیم اولیه» نامیده می‌شود. پس از آن، زخم‌ها اغلب با یک پانسمان پوشانده می‌شوند که در نقش یک مانع بین آن و محیط بیرون عمل می‌کند. یکی از مزایای احتمالی پانسمان ممکن است محافظت از زخم در برابر عفونت (عفونت محل جراحی) باشد. انواع بسیار مختلف پانسمان برای استفاده در زخم‌های جراحی موجود هستند. با این حال، مشخص نیست که یک نوع پانسمان بهتر از نوع دیگری از آن در پیشگیری از عفونت محل جراحی است یا خیر، یا، در واقع، آیا بهتر است اصلا از پانسمان استفاده نشود یا خیر.
ویژگی‌های مطالعه
مروری را بر تمام شواهد مرتبط موجود در مورد تاثیر پانسمان‌ها بر پیشگیری از عفونت‌های محل جراحی در بهبود زخم‌های جراحی به روش ترمیم اولیه انجام دادیم. این مرور داده‌های 29 کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (که معتبرترین شواهد را ارائه می‌دهند) را بررسی کرد. مطالعات مذکور استفاده از پانسمان‌ها را در انواعی از جراحی با خطر پائین (جراحی تمیز) و جراحی با خطر بالاتر (جراحی بالقوه آلوده) بروز عفونت محل جراحی ارزیابی کردند.
نتایج کلیدی
ما هیچ شواهد واضحی را پیدا نکردیم که نشان دهد یک نوع پانسمان بهتر از هر نوع دیگری در کاهش خطر عفونت محل جراحی است، و اینکه پوشاندن زخم‌ها با هر پانسمانی خطر عفونت محل جراحی را کاهش می‌دهد. علاوه بر این، هیچ شواهد واضحی وجود نداشت مبنی بر اینکه هر نوعی از پانسمان باعث بهبود زخم، کنترل درد، پذیرش بیمار یا سهولت برداشتن آن می‌شود. در حال حاضر تصمیم‌گیرندگان ممکن است بر اساس ترجیحات بیمار و پزشک و هزینه‌های پانسمان در مورد اینکه آیا و چگونه زخم را پانسمان کنند، تصمیم بگیرند.
قطعیت شواهد
توجه به این نکته مهم است که بسیاری از کارآزمایی‌ها در این مرور حجم نمونه اندکی داشتند و شواهد با قطعیت پائین یا بسیار پائین به این معنی بود که اطلاعات فعلی نامطمئن است.
این مرور تا سپتامبر 2016 به‌روز است.
مشخص نیست که پوشاندن زخم‌های جراحی با پانسمان‌های زخم با قصد بهبود به روش ترمیم اولیه، خطر SSI را کاهش می‌دهد یا خیر، یا اینکه هر پانسمان خاص زخم در کاهش خطر SSI، بهبود جای زخم، کاهش درد، بهبود مقبولیت آن توسط بیماران، موثرتر از دیگران است، یا راحت‌تر برداشته می‌شوند یا خیر. اکثر مطالعات در این مرور کوچک و در معرض خطر بالا یا نامشخص سوگیری بودند. بر اساس شواهد فعلی، تصمیم‌گیرندگان ممکن است بخواهند پایه تصمیمات مربوط به نحوه پانسمان زخم را پس از جراحی بر اساس هزینه‌های پانسمان و همچنین ترجیح بیمار قرار دهند.
زخم‌های جراحی (انسزیون‌ها (incision)) زمانی که لبه‌های زخم به هم نزدیک شده و محکم می‌شوند، اغلب با بخیه‌ها، منگنه‌ها (staple) یا گیره‌ها (clips)، به روش ترمیم اولیه بهبود می‌یابند. استفاده از پانسمان‌های زخم پس از بسته شدن زخم ممکن است حمایت فیزیکی، محافظت و جذب اگزودا را فراهم کنند. انواع بسیار مختلفی از پانسمان‌های زخم موجود است و همچنین می‌توان زخم‌ها را بدون پوشش (در معرض) گذاشت. عفونت محل جراحی (surgical site infection; SSI) یک عارضه شایع زخم است و ممکن است با استفاده (یا عدم استفاده) از پانسمان، یا انواع مختلف پانسمان همراه باشد.
ارزیابی اثرات پانسمان زخم در مقایسه با زخم بدون پانسمان، و اثرات پانسمان‌های زخم جایگزین، در پیشگیری از بروز SSIs در بهبود به روش ترمیم اولیه زخم‌های جراحی.
بانک‌های اطلاعاتی زیر جست‌وجو شدند: پایگاه ثبت تخصصی گروه زخم در کاکرین (19 سپتامبر 2016)؛ پایگاه ثبت مرکزی کارآزمایی‌های کنترل شده کاکرین (CENTRAL؛ کتابخانه کاکرین؛ شماره 8، 2016)؛ Ovid MEDLINE (شامل In-Process & Other Non-Indexed Citations؛ MEDLINE Daily و Epub Ahead of Print) (1946 تا 19 سپتامبر 2016)؛ Ovid Embase (1974 تا 19 سپتامبر 2016)؛ EBSCO CINAHL Plus (1937 تا 19 سپتامبر 2016).
هیچ محدودیتی از نظر زبان نگارش، تاریخ انتشار یا شرایط مطالعه وجود نداشت.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) که پانسمان‌های زخم را با زخم بدون پوشش (بدون پانسمان) یا پانسمان‌های جایگزین زخم برای مدیریت پس از جراحی زخم‌های جراحی به روش ترمیم اولیه مقایسه کردند.
دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم انتخاب مطالعه، ارزیابی خطر سوگیری (bias) و استخراج داده‌ها را انجام دادند.
ما 29 کارآزمایی (5718 شرکت‌کننده) را وارد کردیم. تمام مطالعات در معرض خطر نامشخص یا بالای سوگیری قرار داشتند. مطالعات کوچک بودند، تعداد اندک حوادث SSI را گزارش کرده و اغلب به وضوح گزارش نشدند. تعداد 16 کارآزمایی شامل افرادی با زخم‌های ناشی از روش‌های جراحی با طبقه‌بندی «تمیز» بودند، پنج کارآزمایی افرادی را وارد کردند که تحت عمل جراحی «تمیز/آلوده شده» قرار گرفتند، و مطالعات باقی‌مانده شامل افرادی بودند که تحت انواع روش‌های جراحی با طبقه‌بندی‌های مختلف آلودگی قرار داشتند. چهار کارآزمایی پانسمان‌های زخم را عدم-پانسمان زخم (زخم باز) مقایسه کردند؛ 25 مطالعه باقی‌مانده انواع پانسمان جایگزین را مقایسه کردند، اکثر آنها یک پانسمان پایه تماسی زخم را با پانسمان‌های فیلم، پانسمان‌های نقره یا پانسمان‌های هیدروکولوئید مقایسه کردند. این مرور در مجموع شامل 11 مقایسه است.
پیامد اولیه: SSI
مشخص نیست که باز ماندن زخم یا هر پانسمانی خطر SSI را در مقایسه با گزینه‌های بررسی شده دیگر کاهش می‌دهند یا افزایش: قطعیت شواهد را برای اکثر مقایسه‌ها بسیار پائین (و برای بقیه، پائین) ارزیابی کردیم، علت کاهش سطح آن (طبق معیارهای درجهبندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE)) به وجود خطر سوگیری و عدم-دقت باز می‌گشت. نتایج مقایسه‌ها را با داده‌های متاآنالیز شده در زیر خلاصه می‌کنیم:
- پانسمان‌های فیلم در مقایسه با پانسمان‌های پایه تماسی زخم پس از جراحی تمیز (RR: 1.34؛ 95% CI؛ 0.70 تا 2.55)، شواهد با قطعیت بسیار پائین قطعیت شواهد یک سطح به دلیل خطر سوگیری و دو سطح برای عدم-دقت کاهش یافت.
- پانسمان‌های هیدروکولوئید در مقایسه با پانسمان‌های پایه تماسی زخم پس از جراحی تمیز (RR: 0.91؛ 95% CI؛ 0.30 تا 2.78)، شواهد با قطعیت بسیار پائین که یک سطح برای خطر سوگیری و دو سطح برای عدم دقت کاهش یافت.
- پانسمان‌های هیدروکولوئید در مقایسه با پانسمان‌های پایه تماسی زخم پس از جراحی بالقوه آلوده (RR: 0.57؛ 95% CI؛ 0.22 تا 1.51)، شواهد با قطعیت بسیار پائین که دو سطح برای خطر سوگیری و دو سطح برای عدم دقت کاهش یافت.
- پانسمان‌های حاوی نقره در مقایسه با پانسمان‌های پایه تماسی زخم پس از جراحی تمیز (RR: 1.11؛ 95% CI؛ 0.47 تا 2.62)، شواهد با قطعیت بسیار پائین که یک سطح برای خطر سوگیری و دو سطح برای عدم دقت کاهش یافت.
- پانسمان‌های حاوی نقره در مقایسه با پانسمان‌های پایه تماسی زخم پس از جراحی بالقوه آلوده (RR: 0.83؛ 95% CI؛ 0.51 تا 1.37)، شواهد با قطعیت بسیار پائین که دو سطح برای خطر سوگیری و دو سطح برای عدم دقت کاهش یافت.
پیامدهای ثانویه
شواهدی محدود و با قطعیت پائین یا بسیار پائین برای پیامدهای ثانویه مانند جای زخم، مقبولیت پانسمان و سهولت در برداشتن آن، و عدم اطمینان از اینکه پانسمان زخم بر این پیامدها تاثیری می‌گذارد یا خیر، وجود داشت.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.