سوال مطالعه مروری
آیا دارو‌های آدرنالین یا وازوپرسین بقا را در ایست قلبی بهبود می‌بخشند.
پیشینه
ایست قلبی زمانی رخ می‌دهد که ضربان قلب فرد به‌طور ناگهانی متوقف می‌شود. بدون هیچ درمانی، مرگ‌ومیر ظرف دقایقی اتفاق می‌افتد. درمان‌هایی که عملکرد آنها در ایست قلبی ثابت شده، شامل احیای قلبی‌ریوی و دادن شوک الکتریکی (دفیبریلاسیون (defibrillation)) هستند. اگر این درمان‌ها عمل نکنند، داروهایی مانند آدرنالین و وازوپرسین تزریق می‌شود (معمولا در داخل ورید) تا برای شروع دوباره قلب تلاش کنند. شواهد علمی اولیه که منجر به استفاده از آنها شده بود اکثرا از مطالعات کوچک در حیوانات به دست آمده بودند. در حالی که برخی مطالعات انسانی نشان می‌دادند که این داروها می‌توانند به شروع دوباره کار قلب کمک کنند، پژوهش‌ها هم‌چنین بیانگر این هستند که ممکن است تاثیرات زیانباری بر مغز داشته باشند.
تاریخ جست‌وجو
آخرین جست‌وجو در 8 می 2018 انجام شده بود.
ویژگی‌های مطالعه
ما 26 کارآزمایی تصادفی‌سازی و کنترل شده را دربرگیرنده 21,704 شرکت‌کننده شناسایی کردیم که تاثیر آدرنالین یا وازوپرسین را بر بقا پس از ایست قلبی بررسی کرده بودند که در داخل و خارج از بیمارستان و در بزرگسالان و کودکان رخ داده باشد. بعضی مطالعات آدرنالین را در دوز‌های استاندارد با دارونما (placebo) (داروی ساختگی) مقایسه کرده بودند؛ برخی دوز استاندارد آدرنالین را در برابر دوز بالا مقایسه کرده بودند؛ و بقیه وازوپرسین به‌تنهایی یا وازوپرسین به علاوه آدرنالین را با دوز‌های استاندارد آدرنالین مقایسه کرده بودند.
منابع تامین مالی مطالعه
منبع تامین مالی در 11 مورد از 26 مطالعه ذکر نشده بود. دارو‌های مطالعه در چهار مورد از 26 مطالعه به وسیله تولید کننده فراهم شده بودند، اما هیچ یک از داروها یک گزینه تجاری سودآور نیستند. بودجه 11 مطالعه دیگر توسط سازمان‌هایی مانند بنیاد‌های پژوهشی و موسسات مالی دولتی تامین شده بود.
نتایج کلیدی
مطالعات شواهدی را یافته بودند که نشان می‌داد آدرنالین در شروع دوباره کار قلب و کمک به بهبودی کافی افراد برای رفتن به خانه از بیمارستان موثر بوده است. با این حال، شواهدی وجود نداشت که نشان دهد هیچ یک از این داروها بقا را همراه با پیامد نورولوژیکی مطلوب بهبود می‌بخشند.
کیفیت شواهد
کیفیت کلی شواهد از پائین تا متوسط متفاوت بود (برای مطالعات مربوط به مقایسه آدرنالین با دارونما)، اما عمدتا به علت خطرات سوگیری در مطالعات برای سایر مقایسه‌ها، پائین یا بسیار پائین بود. بسیاری از این مطالعات بیش از 20 سال قبل انجام شده بودند. درمان در سالیان اخیر تغییر کرده، بنابراین یافته‌های مربوط به مطالعات قدیمی‌تر ممکن است کار بالین کنونی را منعکس نکنند. این مطالعات داروها را در شرایط مختلف زیادی (داخل و خارج از بیمارستان‌ها، در دوز‌های متفاوت، و هم در بزرگسالان و هم در کودکان) بررسی کرده بودند که امکان دارد یافته‌ها ترکیب گمراه کننده‌ای را ایجاد کنند.
در این مرور شواهد با کیفیت متوسط نشان می‌دهند که آدرنالین با دوز استاندارد در مقایسه با دارونما بازگشت خودبه‌خودی جریان خون، بقا تا بستری در بیمارستان و بقا تا ترخیص از بیمارستان را بهبود می‌بخشد، اما شواهد با کیفیت پائین نشان می‌دهند که تاثیری بر بقا همراه با پیامد نورولوژیکی مطلوب نداشته است. شواهد با کیفیت بسیار پائین نشان می‌دهد که آدرنالین با دوز بالا در مقایسه با آدرنالین با دوز استاندارد، بازگشت خودبه‌خودی جریان خون و بقا تا بستری را بهبود می‌دهد. وازوپرسین در مقایسه با دوز استاندارد آدرنالین بقا تا بستری را بهبود می‌بخشد، اما بر بازگشت خودبه‌خودی جریان خون تاثیری ندارد؛ در حالی که ترکیب آدرنالین و وازوپرسین در مقایسه با آدرنالین به‌تنهایی هیچ تاثیری بر این پیامد‌ها نداشته است. هیچ کدام از آدرنالین با دوز استاندارد، آدرنالین با دوز بالا، وازوپرسین یا ترکیب آدرنالین و وازوپرسین بقا همراه با پیامد نورولوژیکی مطلوب را بهبود نمی‌دهند. بسیاری از این مطالعات بیش از 20 سال قبل انجام شده بودند. درمان در سالیان اخیر تغییر کرده، بنابراین یافته‌های مربوط به مطالعات قدیمی‌تر ممکن است کار بالین کنونی را منعکس نکنند.
آدرنالین (adrenaline) و وازوپرسین (vasopressin) به‌طور گسترده برای درمان افراد دچار ایست قلبی استفاده می‌شوند، اما درباره ایمنی، اثربخشی و دوز بهینه آنها عدم قطعیت وجود دارد.
تعیین اینکه آدرنالین یا وازوپرسین یا هر دو که حین ایست قلبی تجویز می‌شوند، هرگونه مزیتی برای بقا فراهم می‌کنند یا خیر.
ما در پایگاه ثبت مرکزی کارآزمایی‌های کنترل شده کاکرین؛ MEDLINE؛ Embase و DARE از زمان آغاز به کار تا 8 می 2018، و اجماع پشتیبانی پیشرفته زندگی در توصیه‌های علمی و درمان کمیته رابط بین‌المللی احیاء 2015 (International Liaison Committee on Resuscitation 2015 Advanced Life Support Consensus on Science and Treatment Recommendations) جست‌وجو کردیم. هم‌چنین چهار پایگاه ثبت کارآزمایی را در 5 سپتامبر 2018 جست‌وجو کرده و فهرست منابع مطالعات وارد شده و مقالات مروری را به منظور شناسایی مقالات بالقوه برای مرور بررسی کردیم.
هر کارآزمایی تصادفی‌سازی و کنترل شده مربوط به مقایسه: آدرنالین با دوز استاندارد در برابر دارونما (placebo)؛ آدرنالین با دوز استاندارد در برابر آدرنالین با دوز بالا؛ و آدرنالین در برابر وازوپرسین، در هر شرایطی، به دلیل هر علتی از ایست قلبی در بزرگسالان و کودکان. هیچ محدودیت زبانی وجود نداشت.
دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم کارآزمایی‌ها را برای مرور شناسایی کردند، خطر سوگیری (bias) را ارزیابی کرده و داده‌ها را استخراج کردند و اختلاف‌نظرها را از طریق بررسی مجدد گزارش‌های کارآزمایی و مباحثه برطرف کردند. از خطرهای نسبی (RRs) با 95% فواصل اطمینان (CIs) برای مقایسه پیامدهای دو-حالتی مربوط به رویدادهای بالینی استفاده کردیم. هیچ پیامد پیوسته‌ای گزارش نشده بود. ما گروه‌های کارآزمایی‌ها را از نظر ناهمگونی بررسی کردیم. کیفیت شواهد را برای هر پیامد، با بهره‌گیری از رویکرد درجهبندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) گزارش کردیم.
26 مطالعه (21,704 شرکت‌کننده) را وارد کردیم.
شواهد با کیفیت متوسط نشان داد که آدرنالین، بقا تا ترخیص از بیمارستان را در مقایسه با دارونما افزایش می‌دهد (RR: 1.44؛ 95% CI؛ 1.11 تا 1.86؛ 2 مطالعه؛ 8538 شرکت‌کننده؛ افزایش از 23 به 32 به ازای هر 1000 نفر؛ 95% CI؛ 25 تا 42). درباره بقا تا ترخیص از بیمارستان برای آدرنالین با دوز بالا در مقایسه با دوز استاندارد (RR: 1.10؛ 95% CI؛ 0.75 تا 1.62؛ 6274 شرکت‌کننده؛ 10 مطالعه؛ افزایش از 33 به 36 به ازای هر 1000 نفر؛ 95% CI؛ 24 تا 53)؛ دوز استاندارد آدرنالین در برابر وازوپرسین (RR: 1.25؛ 95% CI؛ 0.84 تا 1.85؛ 6 مطالعه؛ 2511 شرکت‌کننده؛ افزایش از 72 به 90 به ازای هر 1000 نفر؛ 95% CI؛ 60 تا 133)؛ و آدرنالین با دوز استاندارد در برابر وازوپرسین به‌علاوه آدرنالین (RR: 0.76؛ 95% CI؛ 0.47 تا 1.22؛ 3 مطالعه؛ 3242 شرکت‌کننده؛ کاهش احتمالی از 24 به 18 به ازای هر 1000 نفر؛ 95% CI؛ 11 تا 29) به دلیل شواهد با کیفیت بسیار پائین، نامطمئن هستیم.
شواهد با کیفیت متوسط حاکی از این بود که آدرنالین در قیاس با دارونما، بقا تا بستری در بیمارستان را افزایش می‌دهد (RR: 2.51؛ 95% CI؛ 1.67 تا 3.76؛ 2 مطالعه؛ 8489 شرکت‌کننده؛ افزایش از 83 به 209 به ازای هر 1000 نفر؛ 95% CI؛ 139 تا 313). به خاطر شواهد با کیفیت بسیار پائین، در مورد بقا تا بستری در بیمارستان، هنگام مقایسه آدرنالین با دوز استاندارد در برابر دوز بالا، نامطمئن هستیم. ممکن است وازوپرسین بقا تا بستری در بیمارستان را در قیاس با دوز استاندارد آدرنالین بهبود بخشد (RR: 1.27؛ 95% CI؛ 1.04 تا 1.54؛ 3 مطالعه؛ 1953 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت پائین؛ افزایش از 260 به 330 به ازای هر 1000 نفر؛ 95% CI؛ 270 تا 400) و امکان دارد تفاوتی اندک یا عدم تفاوت هنگام مقایسه با آدرنالین با دوز استاندارد به علاوه وازوپرسین ایجاد کند (RR: 0.95؛ 95% CI؛ 0.83 تا 1.08؛ 3 مطالعه؛ 3249 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت پائین؛ کاهش از 218 به 207 به ازای هر 1000 نفر (95% CI؛ 181 تا 236)).
هیچ شواهدی وجود نداشت که نشان دهد آدرنالین (با هر دوزی) یا وازوپرسین، پیامدهای نورولوژیکی را بهبود بخشند.
نرخ بازگشت خودبه‌خودی جریان خون (return of spontaneous circulation; ROSC) برای آدرنالین با دوز استاندارد در برابر دارونما بیش‌تر بود (RR: 2.86؛ 95% CI؛ 2.21 تا 3.71؛ 8663 شرکت‌کننده؛ 3 مطالعه؛ شواهد با کیفیت متوسط؛ افزایش از 115 به 329 به ازای هر 1000 نفر؛ 95% CI؛ 254 تا 427). درباره تاثیر بر ROSC برای مقایسه آدرنالین با دوز استاندارد در برابر دوز بالا و آدرنالین با دوز استاندارد در قیاس با وازوپرسین به علت شواهد با کیفیت بسیار پائین نامطمئن هستیم. ممکن است آدرنالین با دوز استاندارد تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در ROSC در مقایسه با آدرنالین با دوز استاندارد به علاوه وازوپرسین ایجاد کند (RR: 0.97؛ 95% CI؛ 0.87 تا 1.08؛ 3 مطالعه؛ 3249 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت پائین؛ کاهش احتمالی از 299 به 290 به ازای هر 1000 نفر؛ 95% CI؛ 260 تا 323).
منبع تامین مالی در 11 مورد از 26 مطالعه ذکر نشده بود. دارو‌های مطالعه در چهار مورد از 26 مطالعه به وسیله تولید کننده فراهم شده بودند، اما هیچ یک از داروها یک گزینه تجاری سودآور نیستند. بودجه 11 مطالعه دیگر توسط سازمان‌هایی مانند بنیاد‌های پژوهشی و موسسات مالی دولتی تامین شده بود.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.