سوال مطالعه مروری
تا چه اندازه گزینه‌های مختلف برای درمان پوسیدگی عمیق در دندان‌های اولیه (شیری) کودکان برای رفع نشانه‌های کودک (به‌طور اخص درد، تورم، جابجایی غیر-طبیعی) و علائم دندان (همانطور که در اشعه ایکس نشان داده شده است) موثر هستند؟
پیشینه
در کودکان، پوسیدگی دندان یکی از شایع‌ترین بیماری‌ها است. پوسیدگی دندان در دندان‌های شیری به سرعت در حال پیشرفت است، که اغلب به پالپ - اعصاب، رگ‌های خونی کوچک و بافت همبند که مرکز یک دندان را تشکیل می‌دهند، می‌رسد. دندانپزشکان اغلب مجبور به انجام یکی از سه روش درمان پالپ هستند: پوشش مستقیم پالپ (جایی که عامل درمان به طور مستقیم در مواجهه با پالپ قرار می‌گیرد)، پالپوتومی (pulpotomy) (حذف بخشی از پالپ) یا پالپکتومی (pulpectomy) (حذف کل پالپ در محفظه پالپ و کانال ریشه دندان).
شایع‌ترین مواد استفاده شده برای پوشش مستقیم پالپ، هیدروکسید کلسیم، ماده جدیدتر اما گران‌تر MTA، فرموکروزول (formocresol) یا یک رزین چسبنده (که مستقیم روی عصب دندان قرار می‌گیرد) است.
پس از یک پالپوتومی، یکی از این چهار ماده به طور کلی استفاده می‌شود: سولفات فریک (ferric sulphate)، فرموکروزول، هیدروکسید کلسیم یا MTA.
پس از پالپکتومی، یک ماده در فضایی که به سبب حذف پالپ ایجاد شده، قرار می‌گیرد. این ماده نباید از تحلیل ریشه دندان اولیه پیشگیری کند تا اجازه رشد را به دندان دائمی زیر آن بدهد.
ویژگی‌های مطالعه
نویسندگان مرور در حالی که با گروه سلامت دهان در کاکرین (Cochrane Oral Health) کار می‌کردند این مرور را از کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده انجام دادند. شواهد تا آگوست 2017 به‌روز است.
87 کارآزمایی را وارد کردیم که نتایج درمان پالپ دندان‌های شیری را مورد بررسی قرار داده بود. این کارآزمایی‌ها بین سال‌های 1989 تا 2017 منتشر شدند و 125 مقایسه را از گزینه‌های مختلف درمانی ارائه دادند.
نتایج کلیدی
درمان پالپ برای پوسیدگی عمیق در دندان‌های شیری معمولا موفقیت‌آمیز است. نسبت شکست‌های درمان، با بسیاری از کارآزمایی‌های وارد شده که هیچ شکستی را در هیچ یک از درمان‌های مقایسه شده نداشتند، پائین بود.
پس از پالپوتومی، مینرال تری‌اکسید آگریگیت (mineral trioxide aggregate; MTA) به نظر بهترین ماده (از لحاظ سازگاری با بدن و اثربخشی) برای قرار دادن در قسمتی از ریشه است که اعصاب آن باقی مانده‌اند. شواهد نشان داد که این ماده به احتمال کمتری نسبت به هیدروکسید کلسیم یا فرموکروزول ناموفق عمل می‌کند.
پس از پالپکتومی، روشن نیست که هر دارویی از دیگری بهتر است یا خیر. خمیر ZOE احتمالا نتایج بهتری نسبت به ویتاپکس (Vitapex) (هیدروکسید کلسیم/یدوفرم) نشان می‌دهد، اما مطالعات بیشتری برای تایید این یافته و برای کشف سایر گزینه‌های درمان مورد نیاز است.
در مورد پوشش مستقیم پالپ، تعداد کم مطالعاتی که همان مقایسه را انجام دادند هر گونه تفسیری را محدود می‌کند. فرموکرزول ممکن است از لحاظ شکست بالینی و رادیولوژیکی بهتر از هیدروکسید کلسیم باشد، اما به دلیل تاثیرات سمی مرتبط با فرموکروزول، جایگزین‌های مطمئن‌تری باید مورد ارزیابی قرار گیرند.
کیفیت شواهد
کیفیت شواهدی را که برتری MTA را نسبت به هیدروکسید کلسیم یا فرموکروزول بعد از پالپوتومی نشان می‌داد، متوسط قضاوت کردیم. برای مقایسه‌های دیگر، شواهد با کیفیت پائین یا بسیار پائین است، به این معنی که ما نمی‌توانیم در مورد یافته‌ها مطمئن باشیم. کیفیت پائین، به علت کاستی‌هایی در روش‌های مورد استفاده درون کارآزمایی‌های مجزا، تعداد کم کودکانی که در کارآزمایی‌ها وارد شدند و پیگیری کوتاه-مدت پس از درمان است.
کارآزمایی‌های بعدی برای ارزیابی اینکه کدام عوامل درمان برای سه درمان پالپ مناسب هستند، نیاز به یک حجم نمونه بسیار بزرگ دارند و شرکت‌کنندگان را باید حداقل یک سال پیگیری کنند.
درمان پالپ برای پوسیدگی عمیق در دندان‌های شیری معمولا موفقیت‌آمیز است. بسیاری از کارآزمایی‌های وارد شده هیچ موردی از شکست بالینی یا رادیولوژیکی در هر دو بازوی کارآزمایی نداشتند و نسبت کلی شکست پائین بود. کارآزمایی‌های بعدی در این زمینه به یک حجم نمونه بسیار بزرگ و پیگیری حداقل یک سال نیاز دارد.
شواهد نشان می‌دهد که MTA ممکن است موثرترین دارو برای درمان پالپ ریشه پس از پالپوتومی یک دندان اولیه باشد. از آنجایی که MTA نسبتا گران است، پژوهش‌های بعدی می‌تواند برای تایید اینکه بیودنتین (Biodentine)، پروتئین ماتریکس مینایی دندان، درمان لیزر یا Ankaferd Blood Stopper (محصولی برای انعقاد خون) به عنوان دومین گزینه قابل قبول هستند یا خیر، انجام بگیرد و به هرحال در جایی که هیچ کدام از این درمان‌ها نتوانند مورد استفاده قرار گیرند، استفاده از هیپوکلریت (hypochlorite) سدیم مطمئن‌ترین گزینه است. فرموکرزول، علیرغم موثر بودنش، نگرانی‌های مربوط به سمیّت را به خود اختصاص داده است.
در مورد پالپکتومی، هیچ شواهد قطعی حاکی از اینکه یک دارو یا یک تکنیک از دیگری بهتر باشد وجود ندارد، و بنابراین انتخاب دارو به عهده پزشک است. پژوهش‌های بعدی می‌تواند برای تایید اینکه خمیر ZOE موثرتر از ویتاپکس است یا خیر و نیز برای ارزیابی سایر جایگزین‌ها صورت گیرد.
در خصوص پوشش مستقیم پالپ، تعداد کم مطالعات و کیفیت پائین شواهد، تفسیر را محدود کرد. فرموکرزول ممکن است بهتر از هیدروکسید کلسیم عمل کند؛ با این حال، با توجه به سمی بودن آن، پژوهش‌های بعدی باید روی جایگزین‌های دیگری تمرکز کند.
در کودکان، پوسیدگی دندانی (پوسیدگی دندان) یکی از شایع‌ترین بیماری‌های مزمن در سراسر جهان است. مداخلات پالپ برای پوسیدگی عمیق دندان اندیکاسیون دارند. بسته به شدت بیماری، سه روش درمان پالپ موجود است: پوشاندن مستقیم پالپ، پالپوتومی (pulpotomy) و پالپکتومی (pulpectomy). پس از درمان، حفره با یک دارو پر می‌شود. موادی که معمولا استفاده می‌شوند شامل مینرال تری‌اکسید آگریگیت (mineral trioxide aggregate; MTA)، هیدروکسیدکلسیم (calcium hydroxide)، فورموکروزول (formocresol) یا سولفات فریک (ferric sulphate) هستند.
این یک نسخه به‌روز از یک مرور در کاکرین است که در سال 2014، زمانی که شواهد کافی برای معرفی شفاف یک دارو و تکنیک بهتر پالپوتومی وجود نداشت، منتشر شد.
تعیین تاثیرات روش‌های مختلف درمان پالپ و داروهای مرتبط با آن برای درمان پوسیدگی عمیق در دندان‌های شیری.
متخصص اطلاعات گروه سلامت دهان در کاکرین، پایگاه ثبت کارآزمایی‌های گروه سلامت دهان در کاکرین (تا 10 آگوست 2017)، پایگاه ثبت مرکزی کارآزمایی‌های کنترل شده کاکرین (CENTRAL) (کتابخانه کاکرین (The Cochrane Library)؛ 2017، شماره 7)؛ MEDLINE Ovid (از 1946 تا 10 آگوست 2017)؛ Embase Ovid (از 1980 تا 10 آگوست2017 ) و Web of Science (از 1945 تا 10 آگوست2017 ) را جست‌وجو کرد. OpenGrey برای شناسایی منابع علمی منتشر نشده مورد جست‌وجو قرار گرفت. پایگاه ثبت کارآزمایی‌های مؤسسات ملی سلامت آمریکا (ClinicalTrials.gov) و پلت‌فرم بین‌المللی پایگاه ثبت کارآزمایی‌های بالینی سازمان جهانی بهداشت برای کارآزمایی‌های در حال انجام جست‌وجو شد. هنگام جست‌وجو در بانک‌های اطلاعاتی الکترونیکی، هیچ محدودیتی از نظر زبان یا تاریخ انتشار گذاشته نشد.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) را وارد کردیم که به مقایسه مداخلاتی پرداخته بود که شامل ترکیبی از یک روش درمان پالپ با یک دارو یا یک دستگاه در کودکان مبتلا به پوسیدگی عمیق در پالپ دندانی دندان‌های شیری بود.
دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم داده‌ها را استخراج و «خطر سوگیری (bias)» را ارزیابی کردند. در صورت لزوم با نویسندگان RCT تماس گرفتیم تا اطلاعات بیشتری را در اختیار ما قرار دهند. پیامدهای اولیه شامل شکست بالینی و رادیولوژیکی، همانطور که در کارآزمایی‌ها تعریف شده، در شش، 12 و 24 ماه بود. سنتز داده‌ها را با متاآنالیز جفتی (pair‐wise) با استفاده از مدل‌های اثر-ثابت اجرا کردیم. ناهمگونی آماری را با استفاده از ضرایب I² ارزیابی کردیم.
40 کارآزمایی جدید را وارد کردیم که در مجموع شامل 87 کارآزمایی وارد شده (7140 دندان تصادفی‌سازی شده) در این نسخه به‌روز شد. همه کارآزمایی‌ها کوچک، و تک‌مرکزی بودند (میانه تعداد دندان‌های تصادفی‌سازی شده = 68). تمام کارآزمایی‌ها در معرض خطر سوگیری (bias) نامشخص یا بالا ارزیابی شدند.
87 کارآزمایی، 125 مقایسه متفاوت را مورد بررسی قرار دادند: 75 مقایسه بین داروها یا تکنیک‌های مختلف برای پالپوتومی؛ 25 مقایسه داروهای مختلف برای پالپتکومی؛ چهار مقایسه بین پالپوتومی و پالپتکومی و 21 مقایسه داروهای مختلف برای پوشش مستقیم پالپ.
نسبت شکست‌های بالینی و رادیولوژیکی در تمام کارآزمایی‌ها کم بود. در بسیاری از کارآزمایی‌ها، هیچ یک از شکست‌های بالینی یا رادیوگرافی در هر دو بازوی مطالعه وجود نداشت.
برای پالپوتومی، ما سه مقایسه را با شواهد با کیفیت متوسط ارزیابی کردیم. در مقایسه با فرموکرزول (formocresol)؛ MTA هم شکست بالینی و هم شکست رادیولوژیکی را، با تفاوتی که دارای اهمیت آماری بود، در 12 ماه برای شکست بالینی و در شش، 12 و 24 ماه برای شکست رادیولوژیکی، کاهش داد (12 کارآزمایی و 740 شرکت‌کننده). در مقایسه با هیدروکسید کلسیم (calcium hydroxide)؛ MTA هم شکست بالینی و هم شکست رادیولوژیکی را، با تفاوتی دارای اهمیت آماری برای شکست بالینی طی 12 و 24 ماه، کاهش داد. هم‌چنین به نظر می‌رسد که MTA شکست رادیولوژیکی را در شش، 12 و 24 ماه کاهش دهد (چهار کارآزمایی؛ 150 شرکت‌کننده) (شواهد با کیفیت پائین). در مقایسه هیدروکسید کلسیم با فرموکرزول، تفاوتی با اهمیت آماری برای فرموکروزول به لحاظ شکست بالینی در شش و 12 ماه و شکست رادیولوژیکی در شش، 12 و 24 ماه وجود داشت (شش کارآزمایی (یکی بدون شکست)، 332 شرکت‌کننده).
در مورد پالپتومی، ما شواهدی را با کیفیت متوسط برای دو مقایسه پیدا کردیم. مقایسه بین Metapx و خمیر زینک اکساید و اوژنول (zinc oxide and eugenol; ZOE) بی‌نتیجه بود، و هیچ شواهد مشخصی از تفاوت بین مداخلات برای شکست درمانی طی 6 یا 12 ماه (دو کارآزمایی؛ 62 شرکت‌کننده) وجود نداشت. به همین نحو، شواهد روشنی مبنی بر وجود تفاوت در شکست بین اندوفلاس (Endoflas) و ZOE (پیامدها در 6 ماه اندازه‌گیری شدند؛ دو کارآزمایی؛ 80 شرکت‌کننده) وجود نداشت و بی‌نتیجه بود. شواهدی با کیفیت پائین در مورد تفاوت در شکست طی 12 ماه وجود داشت که نشان می‌داد خمیر ZOE ممکن است از خمیر ویتاپکس (Vitapex) (هیدروکسید کلسیم/یدوفرم) (دو کارآزمایی؛ 161 شرکت‌کننده) بهتر باشد.
در مورد پوشش مستقیم پالپ، تعداد کم مطالعاتی که همان مقایسه را انجام دادند هر گونه تفسیری را محدود می‌کند. کیفیت شواهد را برای همه مقایسه‌ها پائین یا بسیار پائین تعیین کردیم. یک کارآزمایی ظاهرا بیش از هیدروکسید کلسیم، به نفع فرموکروزول بود؛ با این حال، نگرانی‌هایی از نظر ایمنی در مورد فرموکروزول وجود دارد.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.