سوال مطالعه مروری
آیا فوندوپلیکاسیون لاپاروسکوپیک (laparoscopic fundoplication) (جراحی سوراخ کلید (keyhole) که انتهای بالایی معده را دور انتهای مری می‌پیچاند تا دریچه جدیدی را درست کند)، در مقایسه با درمان دارویی در بزرگسالان مبتلا به سوزش سردل یا برگشت اسید (بیماری ریفلاکس گاستروازوفاژیال (gastro-oesophageal reflux disease; GORD)) مزایا و معایبی دارد؟
پیشینه
بیماری ریفلاکس گاستروازوفاژیال یا GORD وضعیتی است که در آن محتویات معده به مری بازمی‌گردد و نشانه‌های مشکل‌سازی را مانند سوزش سردل (احساس سوزش در قسمت انتهایی پائینی استخوان سینه) یا رگورژیتاسیون (regurgitation) (احساس جریان محتویات معده به گلو یا دهان) ایجاد می‌کند. عوارض طولانی‌مدت GORD عبارتند از ازوفاژین ریفلاکس (reflux oesophagitis) (صدمه به پوشش مری)، خونریزی از مری، باریک‌شدگی مری، تغییر در طبیعت پوشش مری که می‌تواند در بعضی موارد منجر به سرطان مری شود. در حدود 3% تا 33% از افراد در کل دنیا مبتلا به GORRD هستند. عوامل خطرساز GORRD عبارت هستند از سابقه خانوادگی بیماری ریفلاکس در بستگان درجه اول، بارداری، سن بالاتر، چاقی، سیگار کشیدن، و مصرف زیاد الکل. جدا از تغییرات سبک زندگی (مانند قطع سیگار) و تغییرات رژیم غذایی (پرهیز از مواد غذایی که باعث سوزش سر دل می‌شود)، فرم‌های اصلی درمان GORD دارویی و جراحی هستند. معمولا درمان با هدف کاهش اسیدیته در معده انجام می‌شود. در حال حاضر گروهی از داروهایی که باعث مهار ترشح اسید می‌شوند، مهار کننده‌های پمپ پروتون (proton pump inhibitors)، بهترین درمان در کاهش ترشحات اسید در نظر گرفته می‌شوند. درمان اصلی جراحی فوندوپلیکاسیون است که در آن معده به دور قسمت انتهایی پائین مری پیچانده می‌شود. این را می‌توان با جراحی باز به روش مرسوم، جراحی کلیدهای سوراخ یا جراحی بدون انجام هرگونه برش از داخل معده با کمک یک آندوسکوپ انجام داد (در این راستا یک لوله انعطاف‌پذیر از داخل دهان به منظور نمایش مری و معده گذرانده می‌شود). مزایا و معایب فوندوپلیکاسیون لاپاروسکوپیک نسبت به درمان‌های دارویی در افراد مبتلا به GORD شناخته شده نیست. با جست‌وجوی مطالعات موجود در مورد این موضوع به دنبال حل این مسئله بودیم. همه مطالعاتی را وارد کردیم که نتایج آن تا 1 اکتبر 2014 گزارش شده بودند.
ویژگی‌های مطالعه
چهار مطالعه واجد معیارهای ورود برای این مرور بودند و اطلاعاتی را برای مرور تهیه کردند. در مجموع 1160 شرکت‌کننده درمان فوندوپلیکاسیون لاپاروسکوپیک (589 شرکت‌کننده) یا دارویی (571 شرکت‌کننده) را دریافت کردند. تصمیم برای آن‌که هر شرکت‌کننده جراحی داشته باشد یا درمان دارویی، با روشی مانند پرتاب سکه مشخص شد تا اطمینان حاصل شود که شرکت‌کنندگان دو گروه مشابه هستند. همه کارآزمایی‌ها شامل افراد مبتلا به نشانه‌های ریفلاکس برای مدت حداقل شش ماه بودند و درمان ساپرس کردن اسید را به مدت طولانی دریافت کرده و می‌توانستند در صورت لزوم تحت فوندوپلیکاسیون لاپاروسکوپیک قرار گیرند.
نتایج کلیدی
در هیچ یک از این کارآزمایی‌ها کیفیت زندگی مرتبط با سلامت (HRQoL) طولانی‌مدت یا کیفیت زندگی (QoL) اختصاصی گزارش نشده است. تفاوت بین فوندوپلیکاسیون لاپاروسکوپیک و درمان دارویی برای HRQOL کوتاه-مدت کلی، HRQOL میان‌مدت، QOL مختص GORD میان‌مدت، درصد افراد مبتلا به حوادث جانبی، دیسفاژی طولانی‌مدت (مشکل در بلع) و بازگشت طولانی‌مدت اسید غیر-دقیق بود. کیفیت زندگی کوتاه-مدت مختص GORD در گروه فوندوپلیکاسیون لاپاروسکوپیک بهتر از گروه درمان دارویی بود. با این حال، مشخص نبود که تا چه اندازه این بهبود به بیمار کمک کرد. نسبت افراد مبتلا به حوادث جانبی جدی، دیسفاژی در کوتاه-مدت، و میان-مدت در گروه فوندوپلیکاسیون لاپاروسکوپیک بالاتر از گروه درمان دارویی بود. نسبت افراد مبتلا به سوزش سر دل شدید در کوتاه-مدت، میان-مدت و طولانی‌مدت و افراد مبتلا به رگورژیتاسیون اسید در کوتاه-مدت و میان-مدت در گروه فوندوپلیکاسیون لاپاروسکوپیک کمتر از گروه درمان دارویی بود. شدت دشواری در بلع، سوزش سر دل یا بازگشت اسید گزارش نشده است. عدم قطعیت قابل ملاحظه‌ای در تعادل مزایا و خطرات فوندوپلیکاسیون لاپاروسکوپیک در برابر درمان دارویی طولانی‌مدت با مهار کننده‌های پروتون پمپ وجود دارد. با توجه به کیفیت پائین این کارآزمایی‌ها، انجام مطالعات با کیفیت در آینده در این زمینه مورد نیاز است.
کیفیت شواهد
کیفیت شواهد پائین یا بسیار پائین بود. در نتیجه، عدم قطعیت زیادی با توجه به نتایج وجود دارد.
عدم قطعیت قابل ملاحظه‌ای در تعادل مزایا و خطرات فوندوپلیکاسیون لاپاروسکوپیک در برابر درمان دارویی طولانی‌مدت با مهار کننده‌های پروتون پمپ وجود دارد. انجام کارآزمایی‌های بیشتر برای مقایسه فوندوپلیکاسیون لاپاروسکوپیک در برابر مدیریت دارویی در بیماران مبتلا به GORD با در نظر گرفتن کورسازی فردی که پیامدها را ارزیابی می‌کند؛ باید انجام شود و باید دربرگیرنده همه شرکت‌کنندگان در تجزیهوتحلیل باشد. این کارآزمایی‌ها باید شامل پیامدهای طولانی‌مدت با محوریت بیمار مانند حوادث جانبی مرتبط با درمان (از جمله شدت)، کیفیت زندگی و هم‌چنین گزارش تاثیر اجتماعی و اقتصادی حوادث جانبی و نشانه‌ها باشد.
بیماری ریفلاکس گاستروازوفاژیال (gastro-oesophageal reflux disease; GORD) یک بیماری شایع است که 3% تا 33% از افراد از نقاط مختلف دنیا مبتلا به آن هستند. عدم قطعیت قابل توجهی در مورد این‌که افراد مبتلا به GORD باید یک جراحی یا درمان دارویی برای کنترل بیماری دریافت کنند، وجود دارد.
ارزیابی مزایا و معایب جراحی فوندوپلیکاسیون لاپاروسکوپیک در برابر درمان‌های دارویی برای افراد مبتلا به بیماری ریفلاکس گاستروازوفاژیال.
ما پایگاه ثبت کارآزمایی‌های گروه بیماری‌های دستگاه گوارش فوقانی و پانکراس در کاکرین (UGPD) (جون 2015)، پایگاه ثبت مرکزی کارآزمایی‌های کنترل شده کاکرین (CENTRAL) (کتابخانه کاکرین شماره 6، 2015)، Ovid MEDLINE (1966 تا جون 2015) و EMBASE (1980 تا جون 2015) را برای شناسایی کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده جست‌وجو کردیم. هم‌چنین منابع کارآزمایی‌های وارد شده را برای شناسایی کارآزمایی‌های بیشتر بررسی کردیم.
فقط کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) را برای ورود به این مرور در نظر گرفتیم که درمان فوندوپلیکاسیون لاپاروسکوپیک را با درمان دارویی در افراد مبتلا به GORD مقایسه کرده بودند، صرف نظر از زبان، کورسازی، یا وضعیت انتشار.
دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم کارآزمایی‌ها را شناسایی و داده‌ها را مستقل از هم استخراج کردند. خطر نسبی (RR) یا تفاوت میانگین استاندارد شده (SMD) را با 95% فاصله اطمینان (CI) با استفاده از مدل‌های اثر ثابت و اثرات تصادفی (fixed-effect و random-effects) با نرم‌افزار RevMan 5 بر اساس تجزیهوتحلیل مورد موجود محاسبه کردیم.
چهار مطالعه واجد معیارهای ورود به این مرور بودند؛ اطلاعات را در مورد یک پیامد یا بیشتر برای مرور فراهم کردند. در مجموع، 1160 شرکت‌کننده در چهار کارآزمایی به‌طور تصادفی به دو گروه درمان با فوندوپلیکاسیون لاپاروسکوپیک (589 شرکت‌کننده) یا درمان دارویی با مهار کننده‌های پمپ پروتون (proton pump inhibitors) (571 شرکت‌کننده) تقسیم شدند. همه کارآزمایی‌ها شامل شرکت‌کنندگانی می‌شد که مبتلا به نشانه‌های ریفلاکس برای مدت حداقل شش ماه بودند و درمان طولانی‌مدت مهار کننده اسید دریافت کرده بودند. همه کارآزمایی‌ها فقط شرکت‌کنندگانی را وارد کردند که اگر برای بودن در بازوی جراحی تصادفی‌سازی شده بودند، می‌توانستند تحت جراحی قرار گیرند. همه کارآزمایی‌ها در معرض خطر سوگیری (bias) بالایی قرار داشتند. کیفیت کلی شواهد پائین یا بسیار پائین بود. در هیچ یک از این کارآزمایی‌ها کیفیت زندگی مرتبط با سلامت (HRQoL) طولانی‌مدت یا کیفیت زندگی (QoL) اختصاصی گزارش نشده است.
تفاوت بین درمان فوندوپلیکاسیون لاپاروسکوپیک با درمان دارویی برای HRQOL کوتاه-مدت (SMD: 0.14؛ 95% CI؛ 0.02 تا 0.30؛ شرکت‌کنندگان = 605؛ مطالعات = 3)، HRQOL میان-مدت (SMD: 0.03؛ 95% CI؛ 0.19 - تا 0.24؛ شرکت‌کنندگان = 323؛ مطالعات = 2)، QoL خاص GORD میان-مدت (SMD: 0.28؛ 95% CI؛ 0.27 - تا 0.84؛ شرکت‌کنندگان = 994؛ مطالعات = 3)، نسبت افراد مبتلا به حوادث جانبی (جراحی: 7/43 (نسبت تعدیل شده: 14.0%)؛ دارویی: 0/40؛ (0.0%)؛ RR: 13.98؛ 95% CI؛ 0.82 تا 237.07؛ شرکت‌کنندگان = 83؛ مطالعات = 1)، دیسفاژی طولانی‌مدت (جراحی: 27/118 (نسبت تعدیل شده: 22.9%)؛ دارویی: 28/110؛ (25.5%)؛ RR: 0.90؛ 95% CI؛ 0.57 تا 1.42؛ شرکت‌کنندگان = 228؛ مطالعات = 1)، و نشانه‌های طولانی‌مدت ریفلاکس (جراحی: 29/118 (نسبت تعدیل شده: 24.6%)؛ دارویی: 41/115؛ (35.7%)؛ RR: 0.69؛ 95% CI؛ 0.46 تا 1.03؛ شرکت‌کنندگان = 233؛ مطالعات = 1) غیر-دقیق بودند.
QoL مختص GORD کوتاه-مدت در گروه فوندوپلیکاسیون لاپاروسکوپیک در مقایسه با درمان‌های دارویی بهتر بود (SMD: 0.58؛ 95% CI؛ 0.46 تا 0.70؛ شرکت‌کنندگان = 1160؛ مطالعات = 4).
نسبت افراد مبتلا به حوادث جانبی جدی (جراحی: 60/331 (نسبت تعدیل شده: 18.1%)؛ دارویی: 38/306؛ (12.4%)؛ RR: 1.46؛ 95% CI؛ 1.01 تا 2.11؛ شرکت‌کنندگان = 637؛ مطالعات = 2)، دیسفاژی کوتاه-مدت (جراحی: 44/331 (نسبت تعدیل شده: 12.9%)؛ دارویی: 11/306؛ (3.6%)؛ RR: 3.58؛ 95% CI؛ 1.91 تا 6.71؛ شرکت‌کنندگان = 637؛ مطالعات = 2)، دیسفاژی میان-مدت (جراحی: 29/288 (نسبت تعدیل شده: 10.2%)؛ دارویی: 5/266؛ (1.9%)؛ RR: 5.36؛ 95% CI؛ 2.1 تا 13.64؛ شرکت‌کنندگان = 554؛ مطالعات = 1) در گروه فوندوپلیکاسیون لاپاروسکوپیک در مقایسه با درمان‌های دارویی بالاتر بود.
نسبت افراد مبتلا به سوزش سر دل در کوتاه-مدت (جراحی: 29/288 (نسبت تعدیل شده: 10.0%)؛ دارویی: 59/266؛ (22.2%)؛ RR: 0.45؛ 95% CI؛ 0.30 تا 0.69؛ شرکت‌کنندگان = 554؛ مطالعات = 1)، میان-مدت (جراحی: 12/288 (نسبت تعدیل شده: 4.2%)؛ دارویی: 59/266؛ (22.2%)؛ RR: 0.19؛ 95% CI؛ 0.10 تا 0.34؛ شرکت‌کنندگان = 554؛ مطالعات = 1)، طولانی‌مدت (جراحی: 46/111 (نسبت تعدیل شده: 41.2%)؛ دارویی: 78/106؛ (73.6%)؛ RR: 0.56؛ 95% CI؛ 0.44 تا 0.72؛ شرکت‌کنندگان = 217؛ مطالعات = 1)، و افراد مبتلا به نشانه‌های ریفلاکس در کوتاه-مدت (جراحی: 6/288 (نسبت تعدیل شده: 2.0%)؛ دارویی: 53/266؛ (19.9%)؛ RR: 0.10؛ 95% CI؛ 0.05 تا 0.24؛ شرکت‌کنندگان = 554؛ مطالعات = 1)، و میان-مدت (جراحی: 6/288 (نسبت تعدیل شده: 2.1%)؛ دارویی: 37/266؛ (13.9%)؛ RR: 0.15؛ 95% CI؛ 0.06 تا 0.35؛ شرکت‌کنندگان = 554؛ مطالعات = 1) در گروه فوندوپلیکاسیون لاپاروسکوپیک در مقایسه با درمان‌های دارویی کمتر بود.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.