سوال مطالعه مروری
چه درمان‌هایی برای روزاسه (rosacea) موثر هستند؟
پیشینه
روزاسه یک بیماری شایع پوستی است که باعث گُرگرفتگی، قرمزی، جوش‌های قرمز و جوش‌های چرکی (pustules) روی صورت شده و نباید آن را با آکنه اشتباه گرفت. عروق خونی متسع ممکن است در نزدیکی سطح پوست ظاهر شوند (تلانژکتازی (telangiectasia)). این وضعیت هم‌چنین می‌تواند باعث التهاب چشم‌ها یا پلک‌ها، یا هر دو (روزاسه چشمی)، شود. برخی از افراد ممکن است دچار ضخیم شدن پوست، به ویژه در ناحیه بینی (rhinophyma)، شوند. اگرچه علت روزاسه نامشخص است، طیف گسترده‌ای از درمان‌ها برای این بیماری پایدار (مزمن) و عود کننده و اغلب ناراحت کننده در دسترس قرار دارند. درمان شامل داروهایی است که مستقیما روی پوست استفاده می‌شوند (موضعی)، داروهای خوراکی و درمان‌های مبتنی بر نور. خواستیم بدانیم که افراد چگونه درمان‌های خود را ارزیابی کردند: درمان‌ها کیفیت زندگی آنها را تغییر می‌دهند یا خیر، تغییراتی در وضعیت خود مشاهده می‌کنند یا خیر، و دچار عوارض جانبی می‌شوند یا خیر. از سوی دیگر، خواستیم بدانیم که از دیدگاه پزشکان، درمان‌ها شدت روزاسه را تغییر دادند یا خیر، و هم‌چنین چه مدت طول کشید تا نشانه‌ها کاهش یافته و دوباره ظاهر شوند.
ویژگی‌های مطالعه
تعداد 106 مطالعه (تا جولای 2014) را مرور کردیم که شامل 13,631 فرد مبتلا به روزاسه متوسط تا شدید بودند. بیشتر بیماران بین 40 و 50 سال سن داشته و تعداد زنان بیش از دو برابر مردان بود. بیشتر مطالعات بین هشت و 12 هفته به طول انجامیدند، طولانی‌ترین آنها 40 هفته بود. اکثر افراد در این مطالعات از دو زیر گروه روزاسه رنج می‌بردند، یک نوع با جوش‌ها و جوش‌های چرکی، یا نوعی که باعث گُرگرفتگی و قرمزی مداوم می‌شود.
از 106 مطالعه، 66 مورد گزارش کردند که بودجه دریافت کرده‌اند، عمدتا از سوی شرکت‌های داروسازی. ما مطمئن بودیم که منابع مالی بر نتایج 56 مورد از این مطالعات تاثیری نداشته، اما در 10 مورد باقی‌مانده نگرانی‌هایی از این جهت وجود داشت.
نتایج کلیدی
به نظر می‌رسید که اکثر درمان‌ها در درمان روزاسه موثر بودند. تقریبا نیمی از مطالعات گزارش کردند که افراد چگونه درمان‌های خود را ارزیابی کردند. فقط 11 مورد تغییرات کیفیت زندگی را ارزیابی کردند. تقریبا همه مطالعات عوارض جانبی را گزارش کردند، اگرچه این اطلاعات اغلب محدود بودند. اغلب مطالعات، تغییرات را در تعداد جوش‌ها و جوش‌های چرکی، و قرمزی ارزیابی کردند. فقط پنج مطالعه شامل روزاسه چشمی بودند. هیچ کدام شامل گونه نادری به نام «روزاسه گرانولوماتوز» (granulomatous) نبودند.
درمان‌های موضعی
دو درمان جداگانه، مترونیدازول (metronidazole) و اسید آزلائیک (azelaic acid)، در کاهش نشانه‌های روزاسه موثر و بی‌خطر بودند. پس از سه تا شش هفته بهبودی حاصل شد. تعداد کمی از افراد با مترونیدازول، دچار خارش خفیف، سوزش پوست و خشکی پوست شدند. در برخی افراد، اسید آزلائیک باعث سوزش خفیف، احساس سوزن-سوزن شدن (stinging) یا سوزش شد. انجام پژوهش‌های بیشتری لازم است تا بتوان نتیجه گرفت که کدام یک از این دو درمان بهتر است.
ایورمکتین (ivermectin)، یک درمان جدید، موثرتر از دارونما (placebo) و تا حدودی موثرتر از مترونیدازول بود. یکی دیگر از درمان‌های تازه ثبت شده به نام بریمونیدین (brimonidine)، به‌ویژه برای کاهش قرمزی، تا 12 ساعت پس از استفاده، مفید تشخیص داده شد.
درمان‌های خوراکی
آنتی‌بیوتیک‌هایی مانند تتراسایکلین (tetracycline)، دوز پائین داکسی‌سایکلین (doxycycline) یا دوز پائین ماینوسیکلین (minocycline) باعث کاهش تعداد جوش‌ها و جوش‌های چرکی شدند. دوز پائین داکسی‌سایکلین (40 میلی‌گرم) احتمالا به اندازه دوز 100 میلی‌گرم، اما با عوارض جانبی بسیار کمتر مانند اسهال و تهوع، اثربخش بود. آزیترومایسین (azithromycin) ممکن است به اندازه دوز 100 میلی‌گرمی داکسی‌سایکلین موثر باشد، اما فقط یک مطالعه به این درمان پرداخت و برای تایید این موضوع به انجام مطالعاتی با کیفیت بهتر نیاز است.
به نظر می‌رسد که دوز پائین ایزوترتینوئین (isotretinoin) (0.3 میلی‌گرم/کیلوگرم)، یک داروی مرتبط با ویتامین A، کمی موثرتر از دوز 50 تا 100 میلی‌گرمی داکسی‌سایکلین برای درمان جوش‌ها و جوش‌های چرکی باشد. با این حال، لازم است اقدامات احتیاطی بیشتری در مورد پیشگیری از بارداری در زنان در سنین باروری انجام شود زیرا این دارو باعث ایجاد ناهنجاری در جنین می‌شود.
درمان‌های مبتنی بر نور
لیزر درمانی و درمان با نور پالسی شدید هر دو برای درمان تلانژکتازی موثر بودند، اما مطالعاتی که این درمان‌ها را بررسی کردند، فقط داده‌های محدودی را ارائه دادند.
روزاسه چشم یا پلک، یا هر دو (روزاسه چشمی)
انجام مطالعاتی با کیفیت بهتر در مورد روزاسه چشمی مورد نیاز است، اگرچه به نظر می‌رسید امولسیون چشمی سیکلوسپورین 0.05% موثرتر از اشک مصنوعی باشد.
کیفیت شواهد
کیفیت شواهد را برای چندین پیامد، بسیار پائین تا بالا رتبه‌بندی کردیم. شواهدی با کیفیت بالا برای اسید آزلائیک، ایورمکتین موضعی، بریمونیدین، داکسی‌سایکلین و ایزوترتینوئین وجود داشت. شواهدی با کیفیت پائین‌تر برای درمان‌های دیگر، عمدتا به دلیل وجود تعداد کم افراد در مطالعات و فقدان کورسازی (blinding) (افراد می‌دانستند که چه درمانی را دریافت می‌کنند) به دست آمد، که سبب دقت کمتر نتایج شد.
شواهدی با کیفیت بالا برای حمایت از اثربخشی اسید آزلائیک موضعی، ایورمکتین موضعی، بریمونیدین، داکسی‌سایکلین و ایزوترتینوئین برای درمان روزاسه وجود داشت. شواهدی با کیفیت متوسط برای مترونیدازول موضعی و تتراسایکلین خوراکی در دسترس بود. شواهدی با کیفیت پائین برای ماینوسیکلین با دوز پائین، درمان با لیزر و نور پالسی شدید و امولسیون چشمی سیکلوسپورین برای روزاسه چشمی به دست آمد. زمان مورد نیاز برای پاسخ درمانی و طول دوره پاسخ باید به‌طور کامل‌تر، با ارائه گزارش دقیق‌تر از عوارض جانبی، مورد توجه قرار گیرند. انجام مطالعات بیشتر در مورد درمان روزاسه چشمی ضروری است.
روزاسه (rosacea) یک بیماری مزمن پوستی شایع است که صورت را درگیر کرده و با گُرگرفتگی، قرمزی، جوش، جوش‌های چرکی (pustules) و عروق خونی متسع مشخص می‌شود. چشم‌ها اغلب درگیر شده و ضخیم شدن پوست همراه با بزرگ شدن قسمت‌هایی از بدن (phymas)، به خصوص بینی، در برخی افراد ممکن است رخ دهند. طیف وسیعی از گزینه‌های درمانی در دسترس قرار دارند، اما مشخص نیست که کدامیک موثرتر هستند.
ارزیابی اثربخشی و بی‌خطری (safety) درمان‌ها برای مدیریت بالینی روزاسه.
جست‌وجوهای خود را در بانک‌های اطلاعاتی زیر تا جولای 2014 به‌روز کردیم: پایگاه ثبت تخصصی گروه پوست در کاکرین، CENTRAL در کتابخانه کاکرین (سال 2014، شماره 6)؛ MEDLINE (از سال 1946)؛ EMBASE (از سال 1974) و Science Citation Index (از سال 1988). پنج پایگاه ثبت کارآزمایی‌ها را جست‌وجو کرده و فهرست منابع را برای یافتن مطالعات مرتبط بیشتر، بررسی کردیم.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده با حضور افراد مبتلا به روزاسه متوسط تا شدید.
انتخاب مطالعه، استخراج داده‌ها، ارزیابی خطر سوگیری (bias) و آنالیز، توسط دو نویسنده به‌طور مستقل از هم انجام شدند.
تعداد 106 مطالعه را یافتیم، که به ارزیابی 13,631 شرکت‌کننده پرداختند. حجم نمونه مطالعات از 30 تا 100 و طول دوره آنها، دو تا سه ماه، شایع‌تر بود. تعداد زنان بیشتر از مردان، و میانگین سنی 48.6 سال بود، اکثر شرکت‌کنندگان، مبتلا به روزاسه پاپولوپوسچولار (papulopustular) و پس از آن روزاسه اریتماتوتلانژکتاتیک (erythematotelangiectatic) بودند.
طیف وسیعی از مقایسه‌ها (67) مورد ارزیابی قرار گرفتند. مداخلات موضعی: مترونیدازول (metronidazole)، اسید آزلائیک (azelaic acid)، ایورمکتین (ivermectin)، بریمونیدین (brimonidine) یا دیگر درمان‌های موضعی. مداخلات سیستمیک: آنتی‌بیوتیک‌های خوراکی، ترکیب با درمان‌های موضعی یا دیگر درمان‌های سیستمیک، یعنی ایزوترتینوئین (isotretinoin). چندین مطالعه درمان با لیزر یا مبتنی بر نور را ارزیابی کردند.
اکثر مطالعات (57/106) دارای «خطر نامشخص»؛ 37 مورد دارای «خطر بالا»، و 12 مورد دارای «خطر پائین» سوگیری (bias) ارزیابی شدند. بیست و دو مطالعه هیچ داده قابل استفاده یا قابل بازیابی را ارائه نکردند، یعنی هیچ یک از پیامدهای ما مورد توجه قرار نگرفتند، هیچ داده جداگانه‌ای برای روزاسه یا داده‌های محدودی به صورت چکیده گزارش نشدند.
یازده مطالعه پیامد اولیه «تغییر در کیفیت زندگی» را ارزیابی کردند، 52 مطالعه تغییرات را در شدت روزاسه بررسی کردند که توسط شرکت‌کنندگان ارزیابی شدند، و تقریبا همه مطالعات به عوارض جانبی پرداختند، اگرچه اغلب فقط داده‌های محدودی ارائه شد. در بیشتر مقایسه‌ها، هیچ تفاوتی با اهمیت آماری در تعداد عوارض جانبی وجود نداشت، اکثر آنها خفیف و گذرا بودند. ارزیابی‌های پزشک از جمله ارزیابی‌های کلی محققین، تعداد ضایعات و اریتم در سه چهارم مطالعات مورد بررسی قرار گرفتند، اما زمان لازم برای بهبودی و مدت زمان بهبودی، ناقص بود یا گزارش نشد.
کیفیت مجموعه شواهد برای اکثر پیامدها در سطح متوسط تا بالا، اما برای برخی از پیامدها در سطح پائین تا بسیار پائین رتبه‌بندی شد.
داده‌ها برای چندین پیامد فقط برای مترونیدازول و اسید آزلائیک موضعی قابل تجمیع بودند. مشخص شد که هر دوی آنها نسبت به دارونما (placebo) در درمان روزاسه پاپولوپوسچولار موثرتر بودند (شواهد با کیفیت متوسط برای مترونیدازول و با کیفیت بالا برای اسید آزلائیک). داده‌های تجمیع شده از ارزیابی‌های پزشک در سه کارآزمایی نشان دادند که مترونیدازول در مقایسه با دارونما موثرتر بود (خطر نسبی (RR): 1.98؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 1.29 تا 3.02). چهار کارآزمایی داده‌هایی را در مورد ارزیابی‌های شرکت‌کنندگان ارائه کردند که نشان داد اسید آزلائیک نسبت به دارونما موثرتر بود (RR: 1.46؛ 95% CI؛ 1.30 تا 1.63). نتایج سه مطالعه در مورد اینکه کدام یک از این دو درمان موثرتر بود، متناقض بود.
دو مطالعه، بهبودی مهم از نظر بالینی و با اهمیت آماری را به نفع ایورمکتین موضعی در مقایسه با دارونما نشان دادند (شواهد با کیفیت بالا). ارزیابی‌های شرکت‌کنندگان در این مطالعات، RR معادل 1.78 (95% CI؛ 1.50 تا 2.11) و RR معادل 1.92 (95% CI؛ 1.59 تا 2.32) را گزارش کردند که توسط ارزیابی‌های پزشکان تایید شدند. بر اساس نتایج یک مطالعه، به نظر می‌رسید که ایورمکتین موضعی برای روزاسه پاپولوپوسچولار اندکی موثرتر از مترونیدازول موضعی به لحاظ بهبود کیفیت زندگی و پیامدهای ارزیابی شده توسط شرکت‌کنندگان و پزشک بود (شواهد با کیفیت بالا برای این پیامدها).
بریمونیدین موضعی در دو مطالعه از نظر کاهش اریتم در روزاسه در تمام نقاط زمانی بیشتر از 12 ساعت، موثرتر از حامل (vehicle) عمل کرد (شواهد با کیفیت بالا). در سه ساعت، ارزیابی شرکت‌کنندگان دارای RR معادل 2.21 (95% CI؛ 1.52 تا 3.22) و RR معادل 2.00 (95% CI؛ 1.33 تا 3.01) به نفع بریمونیدین بود. ارزیابی‌های پزشکان این داده‌ها را تایید کردند. پس از قطع درمان هیچ موردی از بازگشت اریتم یا بدتر شدن آن وجود نداشت.
کلیندامایسین فسفات (clindamycin phosphate) موضعی همراه با ترتینوئین (tretinoin) در مقایسه با دارونما موثر در نظر گرفته نشد (شواهد با کیفیت متوسط).
استفاده از امولسیون موضعی چشمی سیکلوسپورین (ciclosporin) اثربخشی و بهبود کیفیت زندگی افراد مبتلا به روزاسه چشمی را نشان داد (شواهد با کیفیت پائین).
از مقایسه‌هایی که درمان‌های خوراکی را در درمان روزاسه پاپولوپوسچولار ارزیابی کردند، شواهدی با کیفیت متوسط نشان داد که تتراسایکلین (tetracycline) موثر بود، اما این یافته بر اساس دو مطالعه قدیمی کوتاه‌مدت به دست آمد. ارزیابی‌های مبتنی بر پزشک در دو کارآزمایی نشان دادند که داکسی‌سایکلین (doxycycline) به‌طور قابل‌توجهی موثرتر از دارونما بود (RR: 1.59؛ 95% CI؛ 1.02 تا 2.47 و RR: 2.37؛ 95% CI؛ 1.12 تا 4.99) (شواهد با کیفیت بالا). تفاوتی با اهمیت آماری در اثربخشی میان 100 میلی‌گرم و 40 میلی‌گرم داکسی‌سایکلین وجود نداشت، اما شواهدی از عوارض جانبی کمتر با دوز پائین‌تر به دست آمد (RR: 0.25؛ 95% CI؛ 0.11 تا 0.54) (شواهد با کیفیت پائین). شواهدی با کیفیت بسیار پائین از یک مطالعه (با خطر بالای سوگیری) نشان داد داکسی‌سایکلین 100 میلی‌گرم به اندازه آزیترومایسین (azithromycin) موثر بود. ماینوسیکلین (minocycline) با دوز پائین (45 میلی‌گرم) برای روزاسه پاپولوپوسچولار موثر بود (شواهد با کیفیت پائین).
تتراسایکلین خوراکی با مترونیدازول موضعی در چهار مطالعه مقایسه شد و هیچ تفاوتی با اهمیت آماری میان این دو درمان برای هیچ پیامدی مشاهده نشد (شواهد با کیفیت پائین تا متوسط).
دوز پائین ایزوترتینوئین هم توسط شرکت‌کنندگان (RR: 1.23؛ 95% CI؛ 1.05 تا 1.43) و هم توسط پزشکان (RR: 1.18؛ 95% CI؛ 1.03 تا 1.36) اندکی موثرتر از داکسی‌سایکلین 50 تا 100 میلی‌گرم ارزیابی شد (شواهد با کیفیت بالا).
لیزر رنگی پالسی (pulsed dye laser) بر اساس یک مطالعه موثرتر از لیزر ایتریم-آلومینیوم-گارنت (Nd:YAG) بود و به نظر می‌رسید که به اندازه درمان با نور پالسی شدید موثر باشد (هر دو با شواهدی با کیفیت پائین).
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.