سوال مطالعه مروری
ارزیابی تاثیرات و ایمنی طب سوزنی برای بازسازی افراد پس از استروک ناشی از لخته‌های خونی یا خونریزی در مغز.
پیشینه
استروک یک بیماری ویران‌گر با موربیدیتی و مورتالیتی بالا است. طب سوزنی (acupuncture)، یکی از اصلی‌ترین درمان‌های فیزیکی در طب سنتی چینی است، که بیش از صدها سال است که به طور گسترده برای درمان استروک در چین مورد استفاده قرار می‌گیرد، اما شواهد اثربخشی آن در توانبخشی استروک نامتناقض است.
ویژگی‌های مطالعه
ما بانک‌های اطلاعاتی الکترونیکی و پایگاه ثبت کارآزمایی‌های بالینی چینی را تا فوریه 2017، و پلت‌فرم‌های کارآزمایی‌های بالینی (پلت‌فرم بین‌المللی پایگاه ثبت کارآزمایی‌های بالینی سازمان جهانی بهداشت و Clinicaltrials.gov) را تا اپریل 2017 جست‌وجو کردیم. در این مرور 33 کارآزمایی بالینی تصادفی‌سازی شده (RCTs) را با 3946 شرکت‌کننده وارد کردیم. از این تعداد، نتایج 22 کارآزمایی (2865 شرکت‌کننده) که طب سوزنی را با کنترل کننده مقایسه کردند و فقط شش کارآزمایی (668 شرکت‌کننده) که طب سوزنی را با پروسیجر طب سوزنی ساختگی مقایسه کردند، قابل دسترسی بود.
نتایج کلیدی
تاثیرات طب سوزنی در کاهش مرگ‌ومیر یا وابستگی یا بهبود نمرات عصبی و حرکتی در انتهای پیگیری، در کارآزمایی‌های مقایسه کننده طب سوزنی با هر کنترل کننده مشاهده شد، در کارآزمایی‌های مقایسه کننده طب سوزنی با کنترل کننده قابل اعتماد از طب سوزنی ساختگی مشاهده نشد. حوادث جانبی مانند درد، سرگیجه و ضعف در 6.2% از شرکت‌کنندگان مشاهده شد (64/1037)، 1.4% از شرکت‌کنندگان (14 نفر) مجبور به توقف استفاده از طب سوزنی شدند.
کیفیت شواهد
کیفیت شواهد، به علت خطر سوگیری در مطالعات وارد شده و تغییر در نوع و مدت زمان طب سوزنی، پائین یا بسیار پائین بود. برای افزایش اطمینان به تاثیرات طب سوزنی برای استروک حاد، کارآزمایی‌های پژوهشی قابل قبول بزرگ‌تر بیشتری مورد نیاز هستند.
این مرور به‌روز شده نشان می‌دهد که پیامدهای به ظاهر بهبود یافته مربوط به طب سوزنی در استروک حاد با خطر سوگیری مرتبط با استفاده از کنترل کننده‌های باز مخدوش می‌شود. حوادث جانبی مرتبط با طب سوزنی جزئی گزارش شده و معمولا منجر به توقف درمان نشد. مطالعات آینده برای تایید یا رد تاثیرات طب سوزنی در استروک حاد مورد نیاز هستند. کارآزمایی‌ها باید روش تصادفی‌سازی، پنهان‌سازی تخصیص و اینکه کورسازی شرکت‌کنندگان، پرسنل، و ارزیابان پیامد به دست آمده بود یا خیر، در عین حال که توجه زیادی به تاثیرات طب سوزنی بر پیامدهای طولانی-مدت عملکرد داشتند، به روشنی گزارش کنند.
نشان داده شده که تحریک مرکز احساس از طریق طب سوزنی (acupuncture)، فعالیت‌های سیستم‌های عصبی متعدد را از طریق فعال شدن مسیرهای متعدد وابران تغییر می‌دهد. طب سوزنی بیش از صدها سال است که به عنوان یکی از اصلی‌ترین درمان‌های فیزیکی در طب سنتی چینی، به طور گسترده برای درمان بیماران مبتلا به استروک استفاده می‌شود. این اولین نسخه به‌روز از مرور اصلی کاکرین است که در سال 2005 منتشر شد.
ارزیابی اینکه طب سوزنی می‌تواند نسبت مرگ‌ومیر یا وابستگی افراد را کاهش داده، و کیفیت زندگی را، پس از استروک ایسکمیک یا هموراژیک حاد بهبود ببخشد یا خیر.
ما پایگاه ثبت کارآزمایی‌های گروه استروک در کاکرین (آخرین جست‌وجو در 2 فوریه 2017)، پایگاه ثبت مرکزی کارآزمایی‌های کنترل شده Ovid در کاکرین (CENTRAL Ovid؛ شماره 2، 2017) در کتابخانه کاکرین، MEDLINE Ovid (از 1946 تا فوریه 2017)، Embase Ovid (از 1974 تا فوریه 2017)، Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature (CINAHL) EBSCO (از 1982 تا فوریه 2017)، بانک اطلاعاتی طب مکمل و وابسته (AMED؛ از 1985 تا فوریه 2017)، China Academic Journal Network Publishing Database (از 1998 تا فوریه 2017)، و بانک اطلاعاتی VIP؛ (VIP Chinese Science Journal Evaluation Reports؛ از 1989 تا فوریه 2017) را جست‌وجو کردیم. هم‌چنین کارآزمایی‌های مرتبط را در پایگاه ثبت کارآزمایی‌های بالینی چینی (آخرین جست‌وجو در 20 فوریه 2017)، پلت‌فرم بین‌المللی پایگاه ثبت کارآزمایی‌های بالینی سازمان جهانی بهداشت (آخرین جست‌وجو در 30 اپریل 2017)، Clinicaltrials.gov (آخرین جست‌وجو در 30 اپریل 2017) شناسایی کردیم. علاوه بر این، فهرست منابع مرورهای سیستماتیک و کارآزمایی‌های بالینی مرتبط را به صورت دستی جست‌وجو کردیم.
ما به دنبال کارآزمایی‌های بالینی تصادفی‌سازی شده (RCTs) درباره طب سوزنی بودیم که درون 30 روز از زمان شروع استروک آغاز شده در مقایسه با دارونما (placebo) یا طب سوزنی ساختگی یا کنترل باز (بدون دارونما) در افرادی که مبتلا به استروک حاد ایسکمیک یا هموراژیک، یا هر دو بودند. فرو بردن سوزن به داخل پوست در طب سوزنی لازم بود. مقایسه‌ها در برابر (1) تمام کنترل کننده‌ها (کنترل باز یا طب سوزنی ساختگی) و (2) کنترل کننده‌های طب سوزنی ساختگی انجام شدند.
دو نویسنده مرور، معیارهای ورود را اعمال کردند، کیفیت کارآزمایی و خطر سوگیری (bias) را ارزیابی، و داده‌ها را به‌طور مستقل از هم استخراج کردند. ما با نویسندگان مطالعه تماس گرفتیم تا در مورد داده‌های ازدست‌رفته سوال کنیم. با استفاده از رویکرد درجهبندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE)، کیفیت شواهد را ارزیابی کردیم. مرگ‌ومیر یا وابستگی را در پایان پیگیری به عنوان پیامد اولیه تعریف کردیم.
در این مرور به‌روز شده 33 مورد RCT را با 3946 شرکت‌کننده وارد کردیم. بیست کارآزمایی جدید با 2780 شرکت‌کننده از زمان مرور قبلی کامل شده است. داده‌های مربوط به پیامد برای 22 کارآزمایی (2865 شرکت‌کننده) موجود بود که طب سوزنی را با هر کنترل کننده (کنترل باز یا طب سوزنی ساختگی) مقایسه کردند، اما فقط شش کارآزمایی (668 شرکت‌کننده) به مقایسه طب سوزنی با کنترل کننده طب سوزنی ساختگی پرداختند. کیفیت شواهد را به دلیل خطر سوگیری در مطالعات وارد شده، ناهمگونی در مداخلات طب سوزنی و معیار پیامد، و عدم-دقت در تخمین اثرگذاری، به پائین یا بسیار پائین کاهش دادیم.
در مقایسه با هر کنترل کننده (11 کارآزمایی با 1582 شرکت‌کننده)، یافته‌های مربوط به شانس پائین مرگ‌ومیر یا وابستگی در پایان پیگیری و در طولانی-مدت (≥ سه ماه) در گروه طب سوزنی نامطمئن بود (به ترتیب، نسبت شانس (OR): 0.61؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.46 تا 0.79؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین؛ و OR: 0.67؛ 95% CI؛ 0.53 تا 0.85؛ هشت کارآزمایی با 1436 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین) و با کارآزمایی‌هایی که به مقایسه طب سوزنی با طب سوزنی ساختگی پرداختند، تایید نشد (به ترتیب، OR: 0.71؛ 95% CI؛ 0.43 تا 1.18؛ شواهد با کیفیت پائین؛ و OR: 0.67؛ 95% CI؛ 0.40 تا 1.12؛ شواهد با کیفیت پائین).
در کارآزمایی‌هایی که به مقایسه طب سوزنی با هر نوع کنترل کننده پرداختند، یافته‌هایی که نشان دهد طب سوزنی با افزایش نمره کلی نارسایی عصبی و نمره عملکرد حرکتی مرتبط بود، نامطمئن بودند (تفاوت میانگین استاندارد شده (SMD): 0.84؛ 95% CI؛ 0.36 تا 1.32؛ 12 کارآزمایی با 1086 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین؛ و SMD: 1.08؛ 95% CI؛ 0.45 تا 1.71؛ 11 کارآزمایی با 895 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین). این یافته‌ها در کارآزمایی‌هایی که به مقایسه طب سوزنی با طب سوزنی ساختگی پرداختند، تایید نشد (به ترتیب SMD: 0.01؛ 95% CI؛ 0.55- تا 0.57؛ شواهد با کیفیت پائین؛ و RR: 0.10؛ 95% CI؛ 0.38- تا 0.17؛ شواهد با کیفیت پائین).
کارآزمایی‌هایی که به مقایسه طب سوزنی با هر نوع کنترل کننده پرداختند، بین مرگ‌ومیر یا مراقبت‌های سازمانی در پایان پیگیری (OR: 0.78؛ 95% CI؛ 0.54 تا 1.12؛ پنج کارآزمایی با 1120 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت پائین)، مرگ‌ومیر درون دو هفته اول (OR: 0.91؛ 95% CI؛ 0.33 تا 2.55؛ 18 کارآزمایی با 1612 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت پائین)، یا مرگ‌ومیر در پایان پیگیری (OR: 1.08؛ 95% CI؛ 0.74 تا 1.58؛ 22 کارآزمایی با 2865 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت پائین) تفاوتی اندک یا عدم تفاوت را گزارش کردند.
بروز حوادث جانبی (مانند درد، سرگیجه، ضعف) در بازوی طب سوزنی در کارآزمایی‌های باز و کنترل کننده ساختگی 6.2% بود (64/1037 شرکت‌کننده)، 1.4% از این شرکت‌کنندگان (14/1037 شرکت‌کننده) طب سوزنی را متوقف کردند. هنگامی که طب سوزنی با طب سوزنی ساختگی مقایسه شد، یافته‌های مربوط به حوادث جانبی نامطمئن بود (OR: 0.58؛ 95% CI؛ 0.29 تا 1.16؛ پنج کارآزمایی با 576 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت پائین).
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.