پیام‌های کلیدی
- در مقایسه با ورزش نکردن، هیچ شواهدی مبنی بر تفاوت در مرگ‌ومیر به هر علتی در بیماران مبتلا به نارسایی قلبی وجود نداشت. شرکت در برنامه بازتوانی قلبی مبتنی بر ورزش، احتمالا خطر بستری شدن در بیمارستان به هر علتی، همچنین بستری‌های مرتبط با نارسایی قلبی را کاهش می‌دهد، و منجر به بهبودی‌های مهمی در کیفیت زندگی مرتبط با سلامت ارزیابی‌شده با پرسشنامه «زندگی با نارسایی قلبی مینه‌سوتا» (Minnesota Living with Heart Failure) می‌شود.
- مهم‌تر اینکه، این مرور به‌روز شده، شواهد بیشتری را برای حمایت از استفاده از روش‌های جایگزین برای اجرای برنامه‌های بازتوانی قلبی مبتنی بر ورزش ارائه می‌دهد، که شامل برنامه‌های مبتنی بر منزل و با پشتیبانی دیجیتال است.
- مطالعات آتی باید شامل افرادی باشند که معمولا در مطالعات حضور ندارند، مانند بیماران مسن‌تر و زنان مبتلا به نارسایی قلبی، همچنین افراد مبتلا به نارسایی قلبی با کسر جهشی حفظ شده.
نارسایی قلبی چیست؟
زمانی که قلب نمی‌تواند خون را آنچنان که باید، به تمام قسمت‌های بدن پمپاژ کند، نارسایی قلبی رخ می‌دهد. افراد مبتلا به این عارضه دچار خستگی و تنگی نفس می‌شوند. این امر انجام فعالیت‌های روزمره را دشوار می‌کند و می‌تواند بر کیفیت زندگی افراد تاثیر بگذارد. آنها در معرض خطر بالای بستری در بیمارستان و مرگ‌ومیر قرار دارند.
بازتوانی قلبی چیست؟
هدف بازتوانی قلبی، کمک به بهبودی افراد از مشکلات قلبی از جمله نارسایی قلبی است. برنامه‌های بازتوانی قلبی می‌توانند شامل آموزش ورزش بوده و همچنین ممکن است آموزش‌هایی را در مورد سبک زندگی و مدیریت عوامل خطر، به علاوه مشاوره و حمایت روان‌شناختی، ارائه دهد.
ما به دنبال چه یافته‌ای بودیم؟
ما خواستیم بدانیم که بازتوانی مبتنی بر ورزش در بهبود موارد زیر بهتر از ورزش نکردن باشد:
- مرگ‌ومیرها
- بستری شدن در بیمارستان
- کیفیت زندگی مرتبط با سلامت
ما چه کاری را انجام دادیم؟
در جست‌وجوی مطالعاتی بودیم که تاثیرات بازتوانی قلبی مبتنی بر ورزش را در افراد مبتلا به نارسایی قلبی ارزیابی کردند. نتایج مطالعات مرتبط را مقایسه و خلاصه کرده و اطمینان خود را به این شواهد بر اساس عواملی مانند روش‌های انجام و حجم نمونه مطالعه رتبه‌بندی کردیم.
ما به چه نتایجی رسیدیم؟
تعداد 60 مطالعه را پیدا کردیم که در آنها 8728 فرد مبتلا به نارسایی قلبی شرکت داشتند. این مطالعات در کشورهای سراسر جهان انجام شدند. حدود 40% از افراد از 2 مطالعه بزرگ بودند. همه مطالعات حدود 6 ماه یا بیشتر به طول انجامیدند.
مشارکت در برنامه‌های بازتوانی قلبی مبتنی بر ورزش:
• احتمالا خطر بستری شدن در بیمارستان به هر علتی و به دلیل نارسایی قلبی را تا 12 ماه پس از شروع مطالعه کاهش می‌دهد؛
• احتمالا تفاوتی اندک تا عدم تفاوت را در خطر مرگ‌ومیر به هر علتی ایجاد می‌کند؛
• احتمالا کیفیت زندگی مرتبط با سلامت را که بر اساس پرسشنامه زندگی با نارسایی قلبی مینه‌سوتا (Minnesota Living with Heart Failure) اندازه‌گیری شد، بهبود می‌بخشد.
به نظر می‌رسد که تاثیرات بازتوانی قلبی مبتنی بر ورزش در موارد زیر هم‌سو و سازگار است:
• چه در بیمارستان ارائه شود، یا در مرکز پزشکی یا در منزل؛
• صرف‌نظر از میزان ورزش انجام‌شده یا اینکه برنامه شامل اجزای دیگری مانند آموزش یا مشاوره نیز باشد؛
• صرف‌نظر از نوع تمرین (فقط تمرین هوازی یا تمرین هوازی به علاوه استقامتی).
محدودیت‌های شواهد چه هستند؟
اعتماد ما به شواهد محدود است زیرا همه مطالعات از روش‌های قوی استفاده نکردند. انجام مطالعات بیشتری برای ارزیابی تاثیر مدل‌های جایگزین بازتوانی مبتنی بر ورزش نسبت به برنامه‌های مرسوم مبتنی بر مراکز درمانی، به ویژه برنامه‌های خانگی و دیجیتالی، مورد نیاز است. مطالعات آتی باید قابلیت تعمیم‌پذیری جمعیت‌های کارآزمایی (زنان، افراد مسن‌تر، و افراد مبتلا به نارسایی قلبی با کسر جهشی حفظ شده که به عنوان جمعیت کارآزمایی کمتر حضور داشتند)، کاربرد مداخلات برای حفظ بهبودی طولانی‌مدت با تمرینات ورزشی، و پیامد حاصل از آنها، و هزینه‌ها را در نظر بگیرند.
این شواهد تا چه زمانی به‌روز است؟
این مطالعه در واقع مرور قبلی سال 2018 را به‌روز می‌کند. شواهد تا دسامبر 2021 به‌روز است.
این مرور به‌روز شده کاکرین، شواهد تصادفی‌سازی شده بیشتری (16 کارآزمایی) را برای تایید نتیجه‌گیری‌های نسخه پیشین این مرور در سال 2018 فراهم می‌کند. در حالی که هیچ شواهدی مبنی بر تفاوت در مورتالیتی به هر علتی در افراد مبتلا به نارسایی قلبی وجود نداشت، مشارکت در ExCR در مقایسه با کنترل بدون ورزش، به احتمال زیاد خطر بستری شدن به هر علتی در بیمارستان و بستری‌های مرتبط با نارسایی قلبی را کاهش داده و ممکن است منجر به بهبودی‌های مهمی در HRQoL شود. مهم‌تر اینکه، این مرور به‌روز شده، شواهد بیشتری را برای حمایت از استفاده از روش‌های جایگزین برای اجرای ExCR ارائه می‌دهد، که شامل برنامه‌های مبتنی بر منزل و با پشتیبانی دیجیتال است. کارآزمایی‌های ExCR در آینده باید بر ورود گروه‌های بیماران مبتلا به نارسایی قلبی که به‌طور معمول کمتر در مطالعات حضور دارند، از جمله بیماران مسن‌تر، زنان، و افراد مبتلا به HFpEF، تمرکز کنند.
افراد مبتلا به نارسایی قلبی دچار بار (burden) قابل توجهی از بیماری می‌شوند که شامل تحمل کم ورزش، کیفیت زندگی مرتبط با سلامت (HRQoL) ضعیف، افزایش خطر مورتالیتی و بستری شدن در بیمارستان، و هزینه‌های بالای مراقبت سلامت است. مرور پیشین کاکرین در سال 2018 گزارش کرد که بازتوانی قلبی مبتنی بر ورزش (exercise-based cardiac rehabilitation; ExCR) در مقایسه با کنترل بدون ورزش نشان‌دهنده بهبود HRQoL و بستری در بیمارستان میان افراد مبتلا به نارسایی قلبی، همچنین کاهش احتمالی مورتالیتی در یک دوره طولانی‌مدت‌تر است و اینکه این کاهش‌ها در برابر ویژگی‌های بیمار و برنامه‌ها هم‌سو و سازگار به نظر می‌رسند. محدودیت‌های ذکر شده توسط نویسندگان مرور کاکرین قبلی عبارتند از: 1) اغلب کارآزمایی‌ها در بیماران مبتلا به نارسایی قلبی با کسر جهشی کاهش‌یافته (heart failure with reduced ejection fraction; HFrEF) (کمتر از 45%) انجام شدند، و زنان، افراد مسن و اشخاص مبتلا به نارسایی قلبی با کسر جهشی حفظ شده (heart failure with preserved ejection fraction; HFpEF) (در حد 45% و بیشتر) کمتر حضور داشتند؛ و 2) اکثر کارآزمایی‌ها در بیمارستان یا مراکز درمانی اجرا شدند.
ارزیابی تاثیرات ExCR بر مورتالیتی یا مرگ‌ومیر، بستری شدن در بیمارستان و کیفیت زندگی مرتبط با سلامت بزرگسالان مبتلا به نارسایی قلبی.
پایگاه‌های CENTRAL؛ MEDLINE؛ Embase؛ CINAHL؛ PsycINFO و Web of Science را بدون اعمال محدودیت زبانی تا 13 دسامبر 2021 جست‌وجو کردیم. از سوی دیگر کتاب‌شناختی‌های (bibliography) مطالعات واردشده را بررسی کرده، و مرورهای سیستماتیک مرتبط و دو پایگاه ثبت کارآزمایی‌های بالینی را شناسایی کردیم.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل‌شده‌ای (randomised controlled trials; RCTs) را وارد این مرور کردیم که مداخلات ExCR (ورزش به تنهایی یا ورزش به عنوان بخشی از برنامه بازتوانی قلبی جامع) را با یک پیگیری شش ماهه یا بیشتر در برابر یک کنترل بدون ورزش (مانند مراقبت‌های پزشکی معمول) مقایسه کردند. جمعیت مطالعه شامل بزرگسالان (18 سال و بالاتر) مبتلا به نارسایی قلبی - HFrEF یا HFpEF، بود.
از روش‌های استاندارد کاکرین بهره بردیم. پیامدهای اولیه عبارت بودند از مورتالیتی به هر علتی (all-cause mortality)، مورتالیتی به علت نارسایی قلبی، بستری شدن در بیمارستان به هر علتی، بستری شدن مرتبط با نارسایی قلبی در بیمارستان، و HRQoL. پیامدهای ثانویه شامل هزینه‌ها و مقرون به صرفه بودن مداخلات بودند. برای ارزیابی قطعیت شواهد از سیستم درجه‌بندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation; GRADE) استفاده کردیم.
تعداد 60 کارآزمایی (8728 شرکت‌کننده) را با میانه (median) مدت زمان پیگیری شش ماهه وارد این مرور کردیم. برای آخرین نسخه به‌روز شده، 16 کارآزمایی جدید (2945 شرکت‌کننده جدید) را، علاوه بر 44 کارآزمایی شناسایی‌شده قبلی (5783 شرکت‌کننده)، شناسایی کردیم. اگرچه پایه شواهد موجود عمدتا شامل بیماران مبتلا به HFrEF می‌شود، با کلاس‌های II و III انجمن قلب نیویورک (New York Heart Association; NYHA) که برنامه‌های ExCR مبتنی بر مراکز درمانی را دریافت می‌کنند، مجموعه رو به رشدی از کارآزمایی‌ها شامل بیماران مبتلا به HFpEF با ExCR است که در منزل انجام می‌شوند. همه کارآزمایی‌های واردشده از یک مقایسه‌کننده مراقبت معمول با یک مداخله رسمی بدون ورزش، همچنین طیف گسترده‌ای از گروه‌های مقایسه فعال، مانند آموزش، مداخله روان‌شناختی، یا مدیریت طبی، استفاده کردند. خطر کلی سوگیری (bias) در کارآزمایی‌های واردشده پائین یا نامشخص بود، و عمدتا قطعیت شواهد مربوط به پیامدها را پس از ارزیابی GRADE کاهش دادیم.
هنگام مقایسه ExCR در برابر مراقبت معمول، هیچ شواهدی دال بر تفاوت در خطر تجمعی مورتالیتی به هر علتی در پیگیری کوتاه‌‌مدت (پیگیری تا 12 ماه) وجود نداشت (خطر نسبی (RR): 0.93؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.71 تا 1.21؛ تاثیرات مطلق 5.0% در برابر 5.8%؛ 34 کارآزمایی، 36 مقایسه، 3941 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت پائین). فقط تعداد معدودی از کارآزمایی‌ها، اطلاعات مربوط به مرگ ناشی از نارسایی قلبی را در شرکت‌کنندگان گزارش کردند. مشارکت در ExCR در برابر مراقبت‌های معمول احتمالا خطر بستری شدن در بیمارستان به هر علتی (RR: 0.69؛ 95% CI؛ 0.56 تا 0.86؛ تاثیرات مطلق 15.9% در برابر 23.8%؛ 23 کارآزمایی، 24 مقایسه، 2283 شرکت‌کننده، شواهد با قطعیت متوسط) و بستری مرتبط با نارسایی قلبی در بیمارستان (RR: 0.82؛ 95% CI؛ 0.49 تا 1.35؛ تاثیرات مطلق 5.6% در برابر 6.4%؛ 10 کارآزمایی؛ 10 مقایسه، 911 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت متوسط) را در کوتاه‌‌مدت کاهش می‌دهد. شرکت در ExCR احتمالا HRQoL کوتاه‌‌مدت را که بر اساس پرسشنامه زندگی با نارسایی قلبی مینه‌سوتا (Minnesota Living with Heart Failure; MLWHF) اندازه‌گیری شد، بهبود می‌بخشد (نمرات پائین‌تر نشان‌دهنده HRQoL بهتر و تفاوت 5 امتیاز یا بیشتر نشان‌دهنده اهمیت بالینی است؛ تفاوت میانگین (MD): 7.39- امتیاز؛ 95% CI؛ 10.30- تا 4.77-؛ 21 کارآزمایی، 22 مقایسه، 2699 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت متوسط). وقتی داده‌های HRQoL اندازه‌گیری‌شده توسط هر گونه پرسشنامه/مقیاس را گرد هم آوردیم، دریافتیم که ExCR ممکن است HRQoL را در کوتاه‌‌مدت بهبود ببخشد، اما شواهد بسیار نامطمئن است (33 کارآزمایی، 37 مقایسه، 4769 شرکت‌کننده؛ تفاوت میانگین استانداردشده (SMD): 0.52-؛ 95% CI؛ 0.70- تا 0.34-؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین).
به نظر می‌رسد که تاثیرات ExCR در مدل‌های مختلف ارائه ExCR هم‌سو و سازگار است: مبتنی بر مراکز درمانی در برابر منزل، دوز ورزش، ورزش به تنهایی در برابر برنامه‌های جامع، و تمرینات هوازی به تنهایی در برابر برنامه‌های هوازی به علاوه استقامتی.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.