سوال مطالعه مروری
شواهد مربوط به تاثیر رژیمهای شیمی‌درمانی حاوی تاکسان را در زنان مبتلا به سرطان متاستاتیک پستان مرور کردیم. این یک نسخه به‌روز شده از مرور کاکرین است که نخستین‌بار در سال 2003 منتشر شد.
پیشینه
درمان زنان مبتلا به سرطان متاستاتیک پستان (یعنی سرطانی که به مناطقی فراتر از پستان گسترش یافته است) معمولا شامل شیمی‌درمانی برای کوچک کردن سرطان یا کاهش رشد سرطان است. شیمی‌درمانی می‌تواند شامل یک داروی واحد یا ترکیبی از داروها باشد. پاکلیتاکسل (paclitaxel) و دوستاکسل (docetaxel) داروهای شیمی‌درمانی هستند که با نام تاکسان‌ها (taxanes) شناخته می‌شوند. تاکسان‌ها می‌توانند از تقسیم و تکثیر سلول‌های سرطانی جلوگیری کنند، عوارض جانبی آنها شامل تهوع، استفراغ، ریزش مو، همچنین واکنش‌های آلرژیک است که با استفاده از پیش‌دارو (premedication) کاهش می‌یابند. ما خواستیم این موضوع را بررسی کنیم که شیمی‌درمانی حاوی تاکسان باعث بهبود بقا (survival) و افزایش زمان سپری‌شده تا پیشرفت بیماری در زنان مبتلا به سرطان متاستاتیک پستان می‌شود یا خیر.
ویژگی‌‌های مطالعه
شواهد تا فوریه 2013 به‌روز است. تعداد 28 مطالعه را انتخاب کردیم که 6871 زن را تصادفی‌سازی کردند. زنان یا به یک رژیم شیمی‌درمانی حاوی تاکسان (تاکسان به تنهایی یا همراه با دیگر داروهای شیمی‌درمانی) یا یک رژیم شیمی‌درمانی بدون تاکسان اختصاص یافتند. در رژیمهای شیمی‌درمانی حاوی تاکسان و درمان‌های بدون تاکسان، تنوع‌هایی وجود داشت. تقریبا نیمی از مطالعات از پاکلیتاکسل و نیمی دیگر از دوستاکسل استفاده کردند، در اکثر موارد، تاکسان‌ها هر سه هفته یک‌بار تجویز شدند. از میان 28 مطالعه، 20 مورد شامل زنانی بودند که پس از تشخیص سرطان متاستاتیک پستان، تاکسان دریافت کرده و 21 مطالعه شامل زنانی بودند که قبلا با آنتراسیکلین‌ها (anthracyclines) در شرایط متاستاتیک درمان نشده بودند. میانه (median) طول دوره پیگیری در مطالعاتی که آن را گزارش کردند، از 9 تا 69 ماه متغیر بود.
نتایج کلیدی
این مرور نشان داد که رژیمهای شیمی‌درمانی شامل تاکسان‌ها باعث بهبود بقا و کاهش پیشرفت سرطان متاستاتیک پستان شدند. در صورتی که آنالیزها محدود به مطالعاتی بودند که زنان برای اولین‌بار پس از تشخیص سرطان متاستاتیک پستان، تحت درمان با تاکسان قرار گرفتند، نشان داد که مزیت بقا همچنان ادامه داشت. همچنین مشاهده شد که تاکسان‌ها بیشتر از رژیمهای شیمی‌درمانی بدون تاکسان‌ها باعث کوچک شدن تومورها شدند. با این حال، تفاوت‌هایی در عوارض جانبی وجود داشت. خطر ابتلا به سمیّت عصبی (neurotoxicity) (سوزن‌سوزن شدن دست‌ها و پاها) با استفاده از تاکسان‌ها در مقایسه با شیمی‌درمانی بدون تاکسان افزایش یافت. همچنین به نظر می‌رسید احتمال ریزش مو با تاکسان بیشتر از رژیمهای بدون تاکسان بود. با این حال، بروز تهوع/استفراغ با تاکسان‌ها کمتر رخ دادند. تفاوتی میان شیمی‌درمانی حاوی تاکسان و بدون تاکسان در نرخ بروز لکوپنی (کاهش گلبول‌های سفید خون) یا مرگ‌ومیرهای ناشی از درمان وجود نداشت. از میان مطالعاتی که معیارهای کیفیت زندگی را گزارش کردند، به نظر نمی‌رسید که هیچ تفاوتی (مقیاس‌های کلی یا زیرمقیاس‌ها) در کیفیت زندگی میان دو گروه وجود داشته باشد.
کیفیت شواهد
تعداد 19 مورد از 28 مطالعه را به‌طور کلی در معرض خطر پائین سوگیری (bias) در نظر گرفتیم. با این حال، برخی از مطالعات نتوانستند جزئیات مربوط به پنهان‌سازی درمان‌های دارویی و روش‌های ارزیابی پیامد را برای آن دسته از پیامدهایی که بیشتر در معرض خطر سوگیری قرار داشتند (برای مثال نرخ پاسخ‌دهی تومور)، گزارش کنند. میزان تنوع مشاهده‌شده میان مطالعات واردشده، احتمالا حاکی از کارآمدی متغیر رژیمهای شیمی‌درمانی بدون تاکسان به‌کاررفته در این مطالعات است و نشان می‌دهد که شیمی‌درمانی‌های حاوی تاکسان نسبت به برخی، اما نه همه، رژیمهای بدون تاکسان، موثرتر هستند.
به نظر می‌رسد رژیمهای درمانی حاوی تاکسان در زنان مبتلا به سرطان متاستاتیک پستان، بقای کلی، زمان سپری‌شده تا پیشرفت بیماری، و نرخ پاسخ‌دهی تومور را بهبود می‌بخشد. تاکسان‌ها همچنین با خطر بالای سمیّت عصبی همراه هستند، اما در مقایسه با رژیمهای بدون تاکسان، تهوع و استفراغ کمتری را ایجاد می‌کنند. ناهمگونی قابل توجهی که در مطالعات مشاهده شد، احتمالا حاکی از کارآمدی متفاوت رژیمهای مقایسه‌کننده به‌کاررفته در این مطالعات بوده و نشان می‌دهد رژیمهای حاوی تاکسان موثرتر از برخی، اما نه همه، رژیمهای بدون تاکسان هستند.
در مدیریت بالینی سرطان متاستاتیک پستان، به‌طور کلی پذیرفته شده که تاکسان‌ها (taxanes) جزو فعال‌ترین عوامل شیمی‌درمانی هستند. این یک نسخه به‌روز شده از مرور کاکرین است که نخستین‌بار در سال 2003 منتشر شد.
هدف از این مرور، مقایسه رژیمهای شیمی‌درمانی حاوی تاکسان با رژیمهای بدون تاکسان در مدیریت درمانی زنان مبتلا به سرطان متاستاتیک پستان بود.
در این نسخه به‌روز شده از مرور، پایگاه ثبت تخصصی گروه سرطان پستان در کاکرین، MEDLINE؛ EMBASE، پلتفرم بین‌المللی پایگاه ثبت کارآزمایی‌های بالینی سازمان جهانی بهداشت (WHO ICTRP) و ClinicalTrials.gov را در 14 فوریه 2013 با استفاده از کلمات کلیدی مانند «سرطان پستان پیشرفته» و «شیمی‌درمانی» جست‌وجو کردیم. فهرست منابع مقالات را جست‌وجو کرده، با نویسندگان مطالعه تماس گرفتیم، و هیچ محدودیت زبانی را اعمال نکردیم.
کارآزمایی‌ها تصادفی‌سازی و کنترل‌شده که رژیمهای شیمی‌درمانی حاوی تاکسان را با رژیمهای بدون تاکسان در زنان مبتلا به سرطان متاستاتیک پستان مقایسه کردند. مطالعات منتشرشده و منتشرنشده را در این مرور گنجاندیم.
دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم کیفیت کارآزمایی را ارزیابی و داده‌ها را استخراج کردند. در جایی که امکان‌پذیر بود، نسبت‌های خطر (HRs) را برای بقای کلی (overall survival; OS)، زمان سپری‌شده تا پیشرفت بیماری، و زمان سپری‌شده تا شکست درمان استخراج کرده و برای متاآنالیز از یک مدل اثر ثابت (fixed-effect model) استفاده کردیم. نرخ پاسخ‌دهی عینی تومور (objective tumour response) و سمیّت ناشی از درمان را در قالب خطرات نسبی (RRs) ارائه دادیم. در صورت وجود داده‌های کیفیت زندگی، آنها را استخراج کردیم.
این مرور شامل 28 مطالعه بود. آنالیزهای به‌روز شده شامل 6871 زن تصادفی‌سازی شده و مرور اصیل شامل 3643 زن بودند. از 28 مطالعه واردشده، 19 مطالعه را به‌طور کلی در معرض خطر پائین سوگیری (bias) در نظر گرفتیم؛ با این حال، برخی از مطالعات نتوانستند جزئیات مربوط به پنهان‌سازی تخصیص (allocation concealment) و روش‌های ارزیابی پیامد را برای آن دسته از پیامدهایی که احتمال داشت تحت تاثیر عدم کورسازی (blinding) قرار گرفته باشند (برای مثال نرخ پاسخ تومور)، گزارش کنند. پشتوانه شیمی‌درمانی حاوی تاکسان و بازوهای مقایسه‌کننده در مطالعات مختلف متفاوت بوده و در سه گروه دسته‌بندی شدند: رژیم A به علاوه تاکسان در برابر رژیم A (2 مطالعه)؛ رژیم A به علاوه تاکسان در برابر رژیم B (14 مطالعه)؛ و فقط تاکسان در برابر رژیم C (13 مطالعه). سیزده مطالعه از پاکلیتاکسل (paclitaxel)، 14 مطالعه از دوستاکسل (docetaxel) استفاده کردند، و 1 مطالعه به محقق اجازه داد تا در مورد نوع تاکسان تصمیم بگیرد؛ اکثر مطالعات هر 3 هفته یک نوع تاکسان را تجویز کردند. بیست مطالعه تاکسان‌ها را به عنوان درمان خط اول تجویز کرده و 21 مطالعه شامل زنان دریافت‌کننده آنتراسایکلین (anthracycline) ساده در شرایط متاستاتیک بودند. HR ترکیبی برای بقای کلی و زمان سپری‌شده تا پیشرفت بیماری به نفع رژیمهای حاوی تاکسان بود (به ترتیب: HR: 0.93؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.88 تا 0.99؛ P = 0.002، تعداد مرگ‌ومیرها = 4477؛ و HR: 0.92؛ 95% CI؛ 0.87 تا 0.97؛ P = 0.002؛ 5122 رویداد تخمین زده می‌شود)، ناهمگونی (heterogeneity) در کارآزمایی‌ها از سطح متوسط تا قابل توجه، متغیر بود. اگر آنالیزها به مطالعات شیمی‌درمانی خط اول محدود شدند، این تاثیر برای بقای کلی باقی ماند (HR: 0.93؛ 95% CI؛ 0.87 تا 0.99؛ P = 0.03) اما بر زمان سپری‌شده تا پیشرفت بیماری تاثیری نداشت (HR: 0.96؛ 95% CI؛ 0.90 تا 1.02؛ P = 0.22). به نظر می‌رسید شیمی‌درمانی حاوی تاکسان در زنان قابل ارزیابی، نرخ بهتر پاسخ‌دهی تومور را به همراه داشته باشد (RR: 1.20؛ 95% CI؛ 1.14 تا 1.27؛ P < 0.00001)، هرچند ناهمگونی قابل توجهی بین مطالعات وجود دارد. تاکسان‌ها با خطر بالای سمیّت عصبی (neurotoxicity) (RR: 4.84؛ 95% CI؛ 3.18 تا 7.35؛ P < 0.00001؛ 24 مطالعه) و ریزش مو (RR: 2.37؛ 95% CI؛ 1.45 تا 3.87؛ P = 0.0006؛ 11 مطالعه) همراه بودند، اما در مقایسه با رژیمهای بدون تاکسان، تهوع/استفراغ کمتری ایجاد کردند (RR: 0.62؛ 95% CI؛ 0.46 تا 0.83؛ P = 0.001؛ 26 مطالعه). لکوپنی و مرگ‌ومیر ناشی از درمان میان دو گروه تفاوتی نداشتند (به ترتیب: RR: 1.07؛ 95% CI؛ 0.97 تا 1.17؛ P = 0.16؛ 28 مطالعه؛ و RR: 1.00؛ 95% CI؛ 0.63 تا 1.57؛ P = 0.99؛ 23 مطالعه). برای معیارهای کیفیت زندگی، هیچ یک از مطالعات مجزا هیچ تفاوتی را در مقیاس‌های کلی یا زیرمقیاس‌های کیفیت زندگی میان رژیمهای شیمی‌درمانی حاوی تاکسان و بدون تاکسان گزارش نکردند.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.