موضوع چیست؟ سرطان متاستاتیک پستان زمانی اتفاق می‌افتد که سرطان به قسمت‌هایی از بدن فراتر از پستان و نزدیک گره‌های لنفاوی گسترش یابد. اگر چه سرطان متاستاتیک پستان به‌طور کلی قابل درمان نیست، به‌طور گسترده پذیرفته شده که زنان مبتلا به بیماری متاستاتیک برای کمک به کاهش شدت نشانه‌های بیماری باید نوعی شیمی‌درمانی دریافت کنند؛ در حالی که امیدواریم زمان بقا را افزایش دهد. شیمی‌درمانی حاوی پلاتینوم برای درمان تعدادی از انواع سرطان از قبیل سرطان‌های ریه، بیضه، سر و گردن، مثانه و تخمدان موثر شناخته شده؛ اما مشخص شده که نسبت به سایر گزینه‌های شیمی‌درمانی منجر به عوارض جانبی بیشتری می‌شود (مانند تهوع و استفراغ، ریزش مو، کم‌خونی، آسیب کلیه و لکوپنی (leukopenia) (کاهش گلبول‌های سفید خون)). دو عامل پلاتینوم که برای درمان سرطان متاستاتیک پستان بیشتر استفاده می‌شوند عبارتند از کربوپلاتین (carboplatin) و سیس‌پلاتین (cisplatin).
نسخه اصلی این مرور (2004) نتیجه‌گیری کرد که شیمی‌درمانی حاوی پلاتینوم، زمان بقا را در زنان درمان شده برای سرطان متاستاتیک پستان افزایش نمی‌دهد. با این حال، از آن زمان، محققان کشف کرده‌اند که انواع زیر-تایپ‌های سرطان پستان وجود دارد که ممکن است به انواع مختلف شیمی‌درمانی پاسخ‌های متفاوتی بدهند. یکی از این زیر-تایپ‌ها - سرطان پستان منفی سه‌گانه (triple-negative breast cancer; TNBC) - تقریبا 12% تا 17% از سرطان‌های پستان را تشکیل می‌دهد و با بقای کوتاه‌تر و احتمال بالای عود سرطان همراه است. برخی از محققان پیش‌بینی کرده‌اند که شیمی‌درمانی حاوی پلاتینوم ممکن است در درمان TNBC متاستاتیک (mTNBC) موثرتر از سایر گزینه‌های شیمی‌درمانی باشد.
چرا این موضوع مهم است؟ حداقل دو دلیل وجود دارد که نشان می‌دهد چرا به‌روز کردن شواهد مربوط به این موضوع مهم است. اولا، مهم است که این نکته را ارزیابی کنیم که نتیجه‌گیری ما در سال 2004 - براساس 12 مطالعه زودهنگام - نشان دهنده 24 مطالعه‌ای است که اخیرا منتشر شده یا نتایج آن تا سال 2015 ارائه شده است. ثانیا، مهم است این نکته را ارزیابی کنیم که شیمی‌درمانی حاوی پلاتینوم بیش از سایر گزینه‌های شیمی‌درمانی موجب افزایش بقا برای زنان مبتلا به mTNBC می‌شود یا خیر.
ما سوال کردیم که درمان‌های شیمی‌درمانی حاوی یک عامل پلاتینوم برای درمان زنان مبتلا به سرطان متاستاتیک پستان بیشتر یا کمتر از درمان‌های شیمی‌درمانی بدون عامل پلاتینوم موثر هستند. ما هم‌چنین همین سوال را با تمرکز بر زنان مبتلا به mTNBC پرسیدیم.
24 مطالعه را یافتیم که شامل 4418 زن بودند. شواهد تا می 2015 به‌روز است. پنج مطالعه از 24 مطالعه به‌طور خاص زنان مبتلا به mTNBC را ارزیابی کردند در حالی که 19 مطالعه دیگر زنان مبتلا به سرطان متاستاتیک پستان را در کل ارزیابی کردند (عمدتا زنان بدون mTNBC). این مرور نشان داد که، به‌طور کلی در مقایسه با شیمی‌درمانی بدون پلاتینوم، شیمی‌درمانی با پلاتینوم باعث افزایش زمان بقا با هر درجه مهم برای زنان مبتلا به سرطان متاستاتیک پستان نمی‌شود (عمدتا زنان بدون mTNBC). کیفیت شواهد برای این موضوع بالا بود، به این معنی که ما به این نتایج اطمینان داریم. با این حال، برای زنان مبتلا به mTNBC، این مرور نشان داد که شیمی‌درمانی حاوی پلاتینوم ممکن است زمان بقا را بیش از شیمی‌درمانی بدون پلاتینوم افزایش دهد؛ اما کیفیت شواهد برای این موضوع در این نقطه زمانی پائین است (به‌طور عمده به دلیل تعداد کم مطالعاتی که mTNBC را ارزیابی کرده‌اند). این مرور هم‌چنین نشان داد که شیمی‌درمانی حاوی پلاتینوم، در مقایسه با شیمی‌درمانی که حاوی پلاتینوم نیست، تعداد موارد عود سرطان پستان را در زنان مبتلا به mTNBC کاهش داد؛ اما در حال حاضر این یافته‌ها از شواهدی با کیفیت پائین به‌دست آمده‌اند. به‌طور کلی تفاوتی در تعداد عود سرطان پستان در زنان دریافت کننده شیمی‌درمانی با پلاتینوم یا بدون پلاتینوم برای سرطان متاستاتیک پستان وجود نداشت. احتمال بیشتری وجود داشت که شیمی‌درمانی با پلاتینوم در مقایسه با شیمی‌درمانی بدون پلاتینوم تومورها را کوچک کند، اما این نتیجه باید با احتیاط در نظر گرفته شود.
در مقایسه با زنان دریافت کننده شیمی‌درمانی بدون پلاتینوم، زنان دریافت کننده شیمی‌درمانی با پلاتینوم نرخ بالاتر تهوع/استفراغ، آنمی، لکوپنی و ریزش مو را تجربه کردند.
این بدان معنی است که توجیه استفاده از شیمی‌درمانی حاوی پلاتینوم برای درمان سرطان متاستاتیک پستان، که mTNBC نیست، دشوار است، با توجه به این‌که اثربخشی مشابهی دارند؛ اما شیمی‌درمانی با سمیّت کم معمولا در دسترس است. شیمی‌درمانی حاوی پلاتینوم ممکن است برای شرکت‌کنندگان مبتلا به mTNBC با میزان کافی برای توجیه استفاده از آن، مزیت بقا به همراه داشته باشد، اما کیفیت شواهد برای این موضوع در این نقطه زمانی پائین است. پیش از اتخاذ یک نتیجه‌گیری قطعی‌تر انجام مطالعات بیشتری مورد نیاز است.
درباره زنان مبتلا به سرطان متاستاتیک پستان که بیماری منفی سه‌گانه ندارند، شواهدی با کیفیت بالا وجود دارد که مزیتی اندک یا عدم مزیت را برای بقا و سمیّت بیش از حد ناشی از رژیمهای مبتنی بر پلاتینوم نشان می‌دهد. در مورد مزیت بقای متوسط ناشی از رژیمهای مبتنی بر پلاتینوم برای زنان مبتلا به mTNBC شواهد اولیه با کیفیت پائین وجود دارد. انجام کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی شده بیشتری در مورد رژیمهای مبتنی بر پلاتینوم در این زیر-گروه جمعیتی از زنان مبتلا به سرطان متاستاتیک پستان مورد نیاز است.
مطالعات موجود نرخ بالای پاسخ تومور را به رژیمهای حاوی پلاتینوم در درمان زنان مبتلا به سرطان متاستاتیک پستان گزارش کرده‌اند. بسیاری از این مطالعات پیش از دوره intrinsic subtype انجام شدند و به‌طور خاص بر سرطان‌های متاستاتیک پستان سه‌گانه منفی (metastatic triple-negative breast cancers; mTNBCs) تمرکز نکردند.
شناسایی و مرور شواهد به‌دست آمده از کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی شده که به مقایسه رژیمهای شیمی‌درمانی حاوی پلاتینوم با رژیمهای بدون پلاتینوم در مدیریت درمانی زنان مبتلا به سرطان متاستاتیک پستان پرداختند.
برای به‌روز کردن این مرور، پایگاه ثبت تخصصی گروه سرطان پستان در کاکرین، CENTRAL؛ MEDLINE؛ Embase؛ پلت‌فرم بین‌المللی پایگاه ثبت کارآزمایی‌های بالینی سازمان جهانی بهداشت و ClinicalTrials.gov را در 28 می 2015 جست‌وجو کردیم. مطالعات بالقوه مرتبط بیشتری را از طریق جست‌وجوی دستی منابع کارآزمایی‌های قبلی، مرور سیستماتیک، و متاآنالیز (meta-analysis) شناسایی کردیم. پیش از به‌روز کردن این مرور، جدیدترین جست‌وجو برای مرور اصلی سال 2004، در می 2003 انجام شد.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی شده‌ای که به مقایسه رژیمهای شیمی‌درمانی حاوی پلاتینوم با رژیمهای بدون پلاتینوم در زنان مبتلا به سرطان متاستاتیک پستان پرداختند.
حداقل دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم واجد شرایط بودن و کیفیت مطالعات را ارزیابی کرده، و تمام داده‌های مرتبط را از هر مطالعه استخراج کردند. نسبت‌های خطر (HR) برای پیامدهای زمان تا رویداد، در جایی که امکان‌پذیر بود؛ به دست آمد، و برای متاآنالیز (meta-analysis)، از مدل اثر-ثابت استفاده شد. نرخ پاسخ ابجکتیو تومور (objective tumour response rates; OTRR) و سمیّت‌ها به‌عنوان پیامدهای باینری (دو-حالتی) با خطر نسبی (RR) که به‌عنوان معیارهای تاثیرات استفاده شد، مورد تجزیهوتحلیل قرار گرفت. در صورت امکان داده‌های مربوط به کیفیت زندگی استخراج شد. برای نرخ کیفیت شواهد مربوط به پیامدهای بقا و پاسخ تومور در سطح زیر-گروه‌های انتخاب شده و انتخاب نشده برای mTNBC، و برای پیامدهای مربوط به سمیّت بر اساس ترکیب داده‌های به دست آمده از جمعیت‌های انتخاب شده و انتخاب نشده از درجهبندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) استفاده شد.
این نسخه به‌روز 15 مورد مقایسه‌های درمانی (treatment-comparisons) واجد شرایط به دست آمده از 12 مطالعه را وارد کرد. در کل، 28 درمان مقایسه‌ای، شامل 4418 زن، از 24 مطالعه، در یک یا چند متاآنالیز وارد شدند. از 28 درمان مقایسه‌ای، 19 و 16 مقایسه به ترتیب، داده‌های قابل استخراج مربوط به زمان بروز عوارض را در بقای کلی (overall survival; OS) یا بقای بدون پیشرفت/زمان پیشرفت (progression-free survival/time to progression; PFS/TTP) را منتشر کرده یا ارائه کردند. تمام 28 درمان مقایسه‌ای داده‌های OTRR را که می‌توانست در متاآنالیز‌ها وارد شود، ارائه کردند. اکثر زنانی که در این مطالعات به کار گرفته شدند بر اساس وضعیت mTNBC انتخاب نشدند.
زیر-گروهی از سه درمان مقایسه‌ای که به ارزیابی زنان مبتلا به mTNBC پرداختند، نشان دادند که رژیمهای حاوی پلاتینوم ممکن است مزیت بقا به همراه داشته باشند (HR: 0.75؛ 95% CI؛ 0.57 تا 1.00؛ شواهد با کیفیت پائین). برای زنان انتخاب نشده برای زیر-تایپ‌های طبیعی مانند mTNBC، تاثیری اندک یا عدم تاثیر بر بقا وجود داشت (HR: 1.01؛ 95% CI؛ 0.92 تا 1.12؛ شواهد با کیفیت بالا). این تاثیر با تجزیهوتحلیل ترکیب شده از داده‌های مربوط به بقا در هر دو جمعیت مشابه بود (HR: 0.98؛ 95% CI؛ 0.89 تا 1.07؛ 39% = I2؛ 1868 مورد مرگ‌ومیر؛ 2922 زن؛ 19 کارآزمایی). تفاوت در اثر درمان بین زنان مبتلا به mTNBC در مقایسه با زنان انتخاب نشده دارای معنی‌داری مرزی آماری بود (0.05 = P).
داده‌های به دست آمده از سه درمان مقایسه‌ای با شرکت‌کنندگان مبتلا به mTNBC نشان داد که رژیمهای پلاتینوم ممکن است PFS/TTP را بهبود ببخشند (HR: 0.59؛ 95% CI؛0.49 تا 0.72؛ شواهد با کیفیت پائین). سیزده درمان مقایسه‌ای با شرکت‌کنندگان متاستاتیک انتخاب نشده نشان داد که احتمالا مزیت PFS/TTP کوچکی برای دریافت کنندگان پلاتینوم وجود داشت؛ هر چند که هیچ تفاوتی در فاصله اطمینان وجود نداشت (HR: 0.92؛ 95% CI؛ 0.84 تا 1.01؛ شواهد با کیفیت متوسط). تجزیهوتحلیل ترکیب شده از داده‌های به دست آمده از 1772 زن تخمین زده شده از 2136 زن انتخاب شده یا انتخاب نشده برای mTNBC که پیشرفت بیماری داشتند یا جان خود را از دست دادند؛ نشان داد که رژیمهای حاوی پلاتینوم PFS/TTP را بهبود بخشیدند (HR: 0.85؛ 95% CI؛ 0.78 تا 0.93؛ شواهد با کیفیت متوسط). شواهد مشخص شده (marked evidence) از ناهمگونی وجود داشت (0.0004 = P؛ 63% = I2 ). مزیت بزرگ‌تر درمان در زنان مبتلا به mTNBC در مقایسه با زنان انتخاب نشده دارای اهمیت آماری بود (0.0001 > P).
در مورد پاسخ بهتر تومور در هر زیر-گروه از زنان مبتلا به mTNBC و زنان انتخاب نشده شواهدی با کیفیت پائین وجود داشت (به ترتیب؛ RR: 1.33؛ 95% CI؛ 1.13 تا 1.56؛ RR: 1.11؛ 95% CI؛ 1.04 تا 1.19). تجزیهوتحلیل ترکیب شده از هر دو جمعیت در زنان انتخاب نشده نزدیک به تاثیر بود (RR: 1.15؛ 95% CI؛ 1.08 تا 1.22؛ 4130 زن). شواهد قابل توجهی از ناهمگونی وجود داشت (0.0001 > P؛ 64% = I2)، که ممکن بود بازتاب تفاوت‌های بین مطالعه و مشکلات عمومی در ارزیابی پاسخ و هم‌چنین توان متفاوت مقایسه کننده‌ها باشد.
در مقایسه با زنان دریافت کننده رژیمهای بدون پلاتینوم: احتمالا نرخ تهوع و استفراغ درجه 3 و 4 بین زنان دریافت کننده سیس‌پلاتین بالاتر بود (RR: 2.65؛ 95% CI؛ 2.10 تا 3.34؛ 1731 زن؛ شواهد با کیفیت متوسط)، اما تاثیر رژیمهای حاوی کربوپلاتین کمتر مشخص بود (RR: 0.77؛ 95% CI؛ 0.47 تا 1.26؛ 1441 زن؛ شواهد با کیفیت متوسط)؛ نرخ کم‌خونی (آنمی) درجه 3 و 4 میان زنان دریافت کننده سیس‌پلاتین (RR: 3.72؛ 95% CI؛ 2.36 تا 5.88؛ 1644 زن؛ شواهد با کیفیت بالا) و رژیمهای حاوی کربوپلاتین بالاتر بود (RR: 1.72؛ 95% CI؛ 1.10 تا 2.70؛ 1441 زن؛ شواهد با کیفیت بالا)؛ نرخ ریزش موی درجه 3 و 4 (RR: 1.41؛ 95% CI؛ 1.26 تا 1.58؛ 1452 زن؛ شواهد با کیفیت بالا) و لکوپنی (RR: 1.38؛ 95% CI؛ 1.21 تا 1.57؛ 3176 زن؛ شواهد با کیفیت متوسط) میان زنان دریافت کننده رژیمهای حاوی پلاتینوم بالاتر بود (بدون توجه به عامل پلاتینوم).
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.