پیام‌های کلیدی
•
برای زنانی که تراکم استخوانی نزدیک به سطح طبیعی (استحکام استخوانی) داشته و پیش از این در استخوان‌های ستون فقرات شکستگی نداشته‌اند، مصرف اتیدرونات (etidronate) احتمالا تفاوتی اندک یا عدم تفاوت را در احتمال شکستگی مفصل ران یا مچ دست یا بروز یک عارضه جانبی جدی (ناخواسته/مضر) ایجاد می‌کند.
•
برای زنانی که تراکم استخوانی پائینی دارند و در معرض خطر شکستگی استخوان ستون فقرات هستند یا قبلا دچار شکستگی استخوان شده‌اند، اتیدرونات ممکن است تفاوتی اندک یا عدم تفاوت را در پیشگیری از شکستگی استخوان‌ها به غیر از ستون فقرات ایجاد کند.
استئوپوروز (osteoporosis) چیست؟
استخوان، بخش زنده و در حال رشدی از بدن شما است. در طول زندگی، سلول‌های استخوانی جدید رشد کرده و سلول‌های استخوانی قدیمی تجزیه می‌شوند تا جایی برای استخوان‌های جدید و قوی‌تر باز شود. هنگامی که شما به استئوپوروز مبتلا هستید، استخوان‌های قدیمی سریع‌تر از استخوان جدیدی که می‌تواند جایگزین آن شود، تجزیه می‌شود. با این اتفاق، استخوان‌ها مواد معدنی (مانند کلسیم) را از دست می‌دهند. این باعث می‌شود استخوان‌ها ضعیف‌تر و احتمال شکستن آنها، حتی پس از یک آسیب خفیف، مانند یک ضربه خفیف یا زمین خوردن، بیشتر شود. زنانی که یائسگی را پشت سر گذاشته‌اند، بیشتر از دیگر افراد در معرض ابتلا به استئوپوروز قرار دارند.
اتیدرونات چیست؟
اتیدرونات به دسته داروهایی به نام بیس‌فسفونات‌ها (bisphosphonates) تعلق دارد، این دارو سرعت سلول‌هایی را که استخوان‌های قدیمی را تجزیه می‌کنند، کُند می‌کند. این دارو به صورت خوراکی و طبق یک برنامه متناوب یا دوره‌ای تجویز می‌شود؛ برای مثال، مصرف یک قرص 400 میلی‌گرم در روز به مدت دو هفته در یک دوره 90 روزه، سپس در باقیمانده این دوره 90 روزه، از کلسیم استفاده شود یا هیچ درمانی صورت نگیرد.
ما به دنبال چه یافته‌ای بودیم؟
ما خواستیم بدانیم که مصرف اتیدرونات برای درمان استئوپوروز در پیشگیری از شکستگی استخوان در زنان یائسه بهتر از دارونما (placebo) (داروی غیرفعال یا «ساختگی») یا داروی دیگری است یا خیر. برای بررسی ارتباط بالینی، تاثیرات اتیدرونات را بر زنان، که بر اساس خطر وقوع شکستگی گروه‌بندی شدند (کم‌خطر در برابر پُرخطر)، بررسی کردیم. همچنین هدف آن بود که بدانیم این دارو چه تاثیرات ناخواسته‌ای ایجاد می‌کند.
ما چه کاری را انجام دادیم؟
در جست‌وجوی مطالعاتی بودیم که اتیدرونات را با دارونما یا داروی دیگری برای پیشگیری از بروز استئوپوروز مقایسه کردند. نتایج آنها را مقایسه و خلاصه کرده، و سطح اعتماد خود را به شواهد، بر اساس عواملی مانند روش‌های انجام و حجم نمونه مطالعه، رتبه‌بندی کردیم.
ما به چه نتایجی رسیدیم؟
به‌طور کلی، تعداد 30 مطالعه را پیدا کردیم، اما 4 مطالعه اطلاعات ناکافی را در مورد نتایج خود ارائه دادند. بنابراین، توانستیم نتایج 26 مطالعه را شامل 2770 زن آنالیز کنیم. تعداد نه مطالعه به «پیشگیری اولیه» از بروز شکستگی‌های مبتنی بر استئوپوروز علاقه‌مند بودند، به این معنی که آنها بر زنان در معرض خطر شکستگی کمتر تمرکز کردند، زنانی که استخوان‌هایی با تراکم/استحکام نزدیک به سطح طبیعی داشته و قبلا هیچ شکستگی در استخوان‌های ستون فقرات نداشتند. در هفده مطالعه به «پیشگیری ثانویه» با استفاده از اتیدرونات علاقه‌مند بودند، یعنی آنها روی زنانی با خطر بالاتر شکستگی تمرکز کردند که استخوان‌های ضعیف‌تری (تراکم استخوان پائین) داشتند، دچار شکستگی استخوان ستون فقرات شده بودند، یا هر دو مورد را با هم داشتند. بیشتر مطالعات عمدتا شامل زنان سفیدپوست بود. مطالعات میان 1 و 4 هفته به طول انجامیدند. برخی از مطالعات به زنان اتیدرونات را با دوز 400 میلی‌گرم/روز دادند، در حالی که مطالعات دیگر از دوز 200 میلی‌گرم/روز استفاده کردند.
نتایج اصلی برای مطالعات پیشگیری اولیه که به زنان اتیدرونات با دوز 400 میلی‌گرم/روز داده شد
اتیدرونات در مقایسه با دارونما:
• احتمالا تفاوتی اندک یا عدم تفاوت را در شکستگی‌های غیرمهره‌ای (غیر از ستون فقرات) و عوارض جانبی جدی ایجاد می‌کند؛
• ممکن است تفاوتی اندک یا عدم تفاوت را در شکستگی‌های بالینی مهره‌ای (یعنی شکستگی‌های ستون فقرات که بر اساس علائم و نشانه‌های بالینی تشخیص داده می‌شود) و تعداد زنانی که مطالعات را به دلیل عوارض جانبی ترک کردند، ایجاد کند.
شواهد در مورد تاثیر اتیدرونات بر شکستگی مفصل ران بسیار نامطمئن است. هیچ یک از مطالعات، تاثیر مداخله را بر شکستگی مچ دست گزارش نکرد.
نتایج اصلی برای مطالعات پیشگیری ثانویه که به زنان اتیدرونات با دوز 400 میلی‌گرم/روز داده شد
اتیدرونات در مقایسه با دارونما، ممکن است تفاوتی اندک یا عدم تفاوت را در پیشگیری از شکستگی در استخوان‌هایی غیر از ستون فقرات ایجاد کند. شواهد در مورد تاثیر اتیدرونات بر شکستگی‌های مفصل ران و مچ دست، تعداد زنانی که به دلیل عوارض جانبی مطالعه را ترک کردند، و عوارض جانبی جدی، بسیار نامطمئن است. در هیچ یک از مطالعات، گزارشی از تاثیر اتیدرونات بر شکستگی‌های بالینی مهره‌ای ارائه نشد.
محدودیت‌های شواهد چه هستند؟
میزان اطمینان به شواهد از بسیار پائین تا متوسط متغیر بود. به‌طور کلی، اعتماد چندانی به شواهد نداریم، زیرا این امر امکان‌پذیر است که زنان در مطالعات از درمان‌هایی که دریافت می‌کنند آگاه بوده‌اند، این آگاهی می‌تواند بر نتایج تاثیر بگذارد، همچنین به این دلیل که اکثر مطالعات حجم نمونه بسیار اندکی داشتند.
این شواهد تا چه زمانی به‌روز است؟
شواهد تا فوریه 2023 به‌روز است.
این نسخه به‌روز شده، یافته‌های کلیدی مرور قبلی را بازتاب داده و نشان می‌دهد که اتیدرونات احتمالا تفاوتی را در شکستگی‌های مهره‌ای و غیرمهره‌ای برای پیشگیری اولیه و ثانویه ایجاد کرده‌کند یا احتمالا تفاوتی اندک تا عدم تفاوت را ایجاد می‌کند.
استئوپوروز (osteoporosis) کاهش غیرطبیعی توده استخوانی و بدتر شدن وضعیت استخوان است که منجر به افزایش خطر وقوع شکستگی می‌شود. اتیدرونات (etidronate) متعلق به دسته داروهای بیس‌فسفونات (bisphosphonate) است که با ایجاد تداخل در فعالیت استئوکلاست‌ها (osteoclasts) - سلول‌های استخوانی که بافت استخوانی را تجزیه می‌کنند - جذب استخوان را مهار می‌کند. این یک نسخه به‌روز شده از مرور کاکرین است که نخستین‌بار در سال 2008 منتشر شد. برای ارزیابی ارتباط بالینی، تاثیرات اتیدرونات را بر زنان یائسه‌ای که بر اساس خطر وقوع شکستگی طبقه‌بندی شدند (کم‌خطر در برابر پُرخطر)، بررسی کردیم.
ارزیابی مزایا و آسیب‌های ناشی از مصرف متناوب/دوره‌ای اتیدرونات در پیشگیری اولیه و ثانویه از بروز شکستگی‌های ناشی از پوکی استخوان، به ترتیب برای زنان یائسه کم‌خطر و پُرخطر از نظر شکستگی.
پایگاه مرکزی ثبت کارآزمایی‌های کنترل‌شده کاکرین (CENTRAL)؛ MEDLINE؛ Embase، دو پایگاه ثبت کارآزمایی بالینی، وب‌سایت‌های آژانس‌های تایید دارو، و کتاب‌شناختی‌های (bibliography) مرورهای سیستماتیک مرتبط را جست‌وجو کردیم. کارآزمایی‌های واجد شرایط و منتشرشده را میان سال‌های 1966 و فوریه 2023 شناسایی کردیم.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل‌شده‌ای را وارد این مرور کردیم که مزایا و آسیب‌های ناشی از مصرف اتیدرونات را در پیشگیری از وقوع شکستگی استخوان در زنان یائسه ارزیابی کردند. زنان در بازوهای آزمایشی باید حداقل یک سال اتیدرونات، با یا بدون دیگر داروهای ضدپوکی استخوان و کلسیم/ویتامین D همزمان دریافت کرده باشند. مقایسه‌کننده‌های واجد شرایط، دارونما (placebo) (یعنی عدم درمان؛ یا کلسیم، ویتامین D یا هر دو) یا دیگر داروهای ضدپوکی استخوان بودند. پیامدهای اصلی عبارت بودند از شکستگی‌های بالینی مهره‌ای، غیرمهره‌ای، مفصل ران و مچ دست، خروج از مطالعه به دلیل عوارض جانبی، و عوارض جانبی جدی. مطالعه‌ای را به عنوان پیشگیری ثانویه طبقه‌بندی کردیم که جمعیت آن، یک یا چند مورد از معیارهای سلسله مراتبی زیر را داشتند: تشخیص استئوپوروز، سابقه شکستگی مهره‌ای، T-score پائین برای تراکم مواد معدنی استخوان (2.5- و کمتر) یا سن 75 سال یا بالاتر. اگر مطالعه‌ای با هیچ یک از این معیارها مطابقت نداشت، به عنوان پیشگیری اولیه در نظر گرفته شد.
از روش‌های استاندارد روش‌شناسی (methodology) مورد نظر کاکرین استفاده کردیم. این مرور دارای سه مقایسه اصلی است: (1) اتیدرونات 400 میلی‌گرم/روز در برابر دارونما؛ (2) اتیدرونات 200 میلی‌گرم/روز در برابر دارونما؛ (3) اتیدرونات در هر دوز در برابر یک عامل ضدپوکی استخوان دیگر. آنالیزها را برای هر مقایسه به دو دسته مطالعات پیشگیری اولیه و ثانویه طبقه‌بندی کردیم. برای پیامدهای اصلی در مطالعات کنترل‌شده با دارونما در مورد مصرف 400 میلی‌گرم/روز اتیدرونات، رویکرد مرور اصیل را با تعریف تغییر نسبی بیش از 15% به عنوان یک تغییر بالینی مهم، دنبال کردیم. برای همه پیامدهای مورد نظر، اندازه‌گیری‌های پیامد را در طولانی‌ترین نقطه زمانی مطالعه استخراج کردیم.
تعداد سی مطالعه با معیارهای ورود این مرور مطابقت داشتند. از این میان، 26 مطالعه، با مجموع 2770 زن، داده‌هایی را گزارش کردند که توانستیم استخراج و به صورت کمّی سنتز کنیم. تعداد نه مطالعه برای پیشگیری اولیه و 17 مطالعه برای پیشگیری ثانویه وجود داشتند.
در مورد وجود حداقل یک حوزه خطر سوگیری (bias) در هر مطالعه، نگرانی‌هایی وجود داشت. هیچ یک از مطالعات، روش‌های مناسبی را برای پنهانسازی تخصیص (allocation concealment) توصیف نکردند، اگرچه 27% مطالعات، روش‌های کافی را برای تولید تصادفی توالی (random sequence generation) نشان دادند. به نظر می‌رسید فقط 8% از مطالعات از سوگیری عملکرد (performance bias) اجتناب کرده و توضیحات کافی را از روش‌های کورسازی (blinding) مناسب ارائه دادند. یک چهارم مطالعاتی که پیامدهای کارآمدی را گزارش کردند، در معرض خطر بالای سوگیری ریزش نمونه (attrition bias) بودند، در حالی که 23% از مطالعاتی که پیامدهای بی‌خطری (safety) را گزارش کردند، در این حوزه در معرض خطر بالایی قرار داشتند.
تعداد 30 مطالعه واردشده به مقایسه موارد زیر پرداختند: (1) اتیدرونات 400 میلی‌گرم/روز با دارونما (13 مطالعه: نه مورد برای پیشگیری اولیه و چهار مورد برای پیشگیری ثانویه)؛ (2) اتیدرونات 200 میلی‌گرم/روز با دارونما (سه مطالعه، همگی برای پیشگیری ثانویه)؛ یا (3) اتیدرونات (هر دو رژیم دوز) با یک عامل ضدپوکی استخوان دیگر (14 مطالعه: یک مورد برای پیشگیری اولیه و 13 مورد برای پیشگیری ثانویه). در اینجا فقط مقایسه اتیدرونات 400 میلی‌گرم/روز را در برابر دارونما مورد بحث قرار می‌دهیم.
برای پیشگیری اولیه، شواهدی را با قطعیت متوسط تا بسیار پائین از نه مطالعه (با طول دوره یک تا چهار سال) شامل 740 زن یائسه که در معرض خطر پائین‌تر شکستگی استخوان قرار داشتند، جمع‌آوری کردیم. بر اساس شواهدی با قطعیت متوسط، مصرف اتیدرونات 400 میلی‌گرم/روز در مقایسه با دارونما، احتمالا منجر به تفاوتی اندک تا عدم تفاوت در میزان شکستگی‌های غیرمهره‌ای (خطر نسبی (RR): 0.56؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.20 تا 1.61)؛ کاهش خطر مطلق (ARR): %4.8 کمتر؛ 95% CI؛ 8.9% کمتر تا 6.1% بیشتر) و عوارض جانبی جدی (RR: 0.90؛ 95% CI؛ 0.52 تا 1.54؛ ARR معادل 1.1% کمتر، 95% CI؛ 4.9% کمتر تا 5.3% بیشتر) می‌شود. بر اساس شواهدی با قطعیت پائین، مصرف اتیدرونات 400 میلی‌گرم/روز ممکن است تفاوتی اندک تا عدم تفاوت را در شکستگی‌های بالینی مهره‌ای (RR: 3.03؛ 95% CI؛ 0.32 تا 28.44؛ ARR معادل 0.02% بیشتر؛ 95% CI؛ 0% کمتر تا 0% بیشتر) و خروج از مطالعه به دلیل عوارض جانبی (RR: 1.41؛ 95% CI؛ 0.81 تا 2.47؛ ARR معادل 2.3% بیشتر؛ 95% CI؛ 1.1% کمتر تا 8.4% بیشتر) ایجاد کند. از تاثیر اتیدرونات بر شکستگی مفصل ران اطلاعی نداریم زیرا شواهد بسیار نامطمئن است (RR بر اساس شواهد با قطعیت بسیار پائین قابل تخمین نیست). وقوع شکستگی مچ دست در مطالعات واردشده گزارش نشدند.
برای پیشگیری ثانویه، چهار مطالعه (با طول دوره دو تا چهار سال) شامل 667 زن یائسه پُرخطر شواهدی را برای شکستگی ارائه دادند. بر اساس شواهدی با قطعیت پائین، اتیدرونات 400 میلی‌گرم/روز در مقایسه با دارونما، ممکن است تفاوتی اندک یا عدم تفاوت را در وقوع شکستگی‌های غیرمهره‌ای ایجاد کند (RR: 1.07؛ 95% CI؛ 0.72 تا 1.58؛ ARR معادل 0.9% بیشتر؛ 95% CI؛ 3.8% کمتر تا 8.1% بیشتر). شواهد در مورد تاثیرات اتیدرونات در مقایسه با دارونما، بر شکستگی‌های مفصل ران (RR: 0.93؛ 95% CI؛ 0.17 تا 5.19؛ ARR معادل 0.0% کمتر؛ 95% CI؛ 1.2% کمتر تا 6.3% بیشتر)، شکستگی مچ دست (RR: 0.90؛ 95% CI؛ 0.13 تا 6.04؛ ARR معادل 0.0% کمتر، 95% CI؛ 2.5% کمتر تا 15.9% بیشتر)، خروج از مطالعه به دلیل عوارض جانبی (RR: 1.09؛ 95% CI؛ 0.54 تا 2.18؛ ARR معادل 0.4% بیشتر، 95% CI؛ 1.9% کمتر تا 4.9% بیشتر)، و عوارض جانبی جدی (RR قابل تخمین نبود) بسیار نامطمئن است. وقوع شکستگی‌های بالینی مهره‌ای در مطالعات واردشده گزارش نشدند.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.