مقدمه
پژوهشگران در سازمان همکاری کاکرین (Cochrane Collaboration)، مروری را درباره تاثیر استفاده از اپویتین (epoetin) و داربی‌پویتین (darbepoetin) در درمان افراد مبتلا به سرطان انجام دادند. پس از جست‌وجوی همه مطالعات مرتبط، آنها 91 مطالعه را با مجموع 20,102 بیمار پیدا کردند. یافته‌های آنها در زیر خلاصه می‌شوند:
آنچه پژوهش‌ها می‌گویند:
در افراد مبتلا به کم‌خونی مرتبط با سرطان:
- اپویتین و داربی‌پویتین نیاز به دریافت ترانسفیوژن گلبول‌های قرمز خون را کاهش می‌دهند؛ با این حال، آنها همچنین خطر ابتلا به هیپرتانسیون، حوادث ترومبوآمبولی و مرگ‌ومیر را بیشتر می‌کنند
- مشخص نیست که اپویتین و داربی‌پویتین، با کاهش احساس خستگی، کیفیت زندگی را بهبود می‌بخشند یا خیر
اگر مبتلا به سرطان باشید، اغلب دچار کم‌خونی هم هستید. کم‌خونی (anemia) به معنای داشتن گلبول‌های قرمز کمتر از حد طبیعی در خون است. این وضعیت ممکن است با درمان سرطان مانند شیمی‌درمانی بدتر شود و با میزان هموگلوبین در گلبول‌های قرمز خون اندازه‌گیری می‌شود. همانطور که هموگلوبین مسوول حمل اکسیژن در سراسر بدن شما است، زمانی که دچار کم‌خونی می‌شوید ممکن است دچار نشانه‌هایی مانند خستگی شدید، تنگی نفس، سرگیجه و درد قفسه سینه شوید. به منظور درمان کم‌خونی، پزشکان اغلب از ترانسفیوژن گلبول‌های قرمز خون استفاده می‌کنند. ترانسفیوژن خون، نشانه‌های کم‌خونی را خیلی سریع بهبود می‌بخشد؛ با این حال، این روش ممکن است با برخی عوارض نادر مانند واکنش‌های آلرژیک یا انتقال بیماری‌های عفونی همراه باشد.
اپویتین و داربی‌پویتین متعلق به گروهی از داروها به نام «عوامل محرک اریتروپویزیس» (Erythropoiesis Stimulating Agents) هستند. اریتروپویتین (erythropoietin) هورمونی است که عمدتا در کلیه تولید شده، و در تولید گلبول‌های قرمز نقش دارد. اپویتین و داربی‌پویتین به شیوه‌ای مشابه این هورمون، برای افزایش تعداد گلبول‌های قرمز خون و درمان کم‌خونی عمل می‌کنند. از آنها به عنوان درمان ضدسرطان استفاده نمی‌شود، بلکه به عنوان درمان حمایتی برای مدیریت کم‌خونی ناشی از سرطان یا درمان ضدسرطان به کار می‌روند. این داروها با نام‌های ®Epogen؛ ®Procrit؛ (®Eprex)؛ ®Recormon؛ و ®Aranesp به بازار عرضه شده و به صورت زیرجلدی تجویز می‌شوند.
برای افراد مبتلا به کم‌خونی مرتبط با سرطان که اپویتین یا داربی‌پویتین مصرف می‌کنند، چه رخ می‌دهد:
- بیست و پنج مورد از هر 100 بیماری که اپویتین یا داربی‌پویتین دریافت کردند، در مقایسه با 39 مورد از هر 100 بیماری که اپویتین یا داربی‌پویتین دریافت نکردند، نیاز به ترانسفیوژن گلبول قرمز خون داشتند.
- تعداد بیشتری از افرادی که اپویتین یا داربی‌پویتین دریافت کردند، در مقایسه با افراد گروه دارونما (placebo) یا درمان استاندارد، در طول مطالعه و تا 30 روز پس از پایان مطالعه جان خود را از دست دادند. این افزایش خطر، برای افرادی که اپویتین یا داربی‌پویتین دریافت کردند، 17% بود. یکصد و چهارده مورد از هر 1,000 بیماری که اپویتین یا داربی‌پویتین دریافت کردند، در مقایسه با 98 مورد از هر 1,000 بیماری که اپویتین یا داربی‌پویتین دریافت نکردند، جان خود را از دست دادند. ما نتوانستیم ویژگی‌های خاص افراد یا استراتژی‌های درمانی را که خطر مرگ را افزایش یا کاهش می‌دهند، شناسایی کنیم.
- در مورد بقای (survival) طولانی‌مدت، افرادی که از اپویتین یا داربی‌پویتین استفاده کردند، 5% بیشتر از افراد گروه دارونما یا درمان استاندارد، در معرض خطر مرگ قرار داشتند.
- افراد دریافت‌کننده اپویتین و داربی‌پویتین، در مقایسه با افراد گروه دارونما یا درمان استاندارد، پس از 4-3 ماه، میزان بهبودی در نشانه‌های خستگی خود را در یک مقیاس 52-0 امتیازی، به‌طور میانگین 2.08 امتیاز رتبه‌بندی کردند. با این حال، این بهبودی کمتر از افزایش 3.0 امتیازی است که حداقل مورد نیاز برای احساس تفاوت در نشانه‌های خستگی توسط بیمار با استفاده از این مقیاس تلقی می‌شود.
- افرادی که از اپویتین یا داربی‌پویتین استفاده کردند، پس از سه تا چهار ماه، میزان بهبودی در نشانه‌های خستگی و کم‌خونی خود را در یک مقیاس 80-0 امتیازی، به‌طور میانگین 6.14 امتیاز رتبه‌بندی کردند. این بهبودی نشان‌دهنده تغییر مثبتی در نحوه تجربه نشانه‌های خستگی و کم‌خونی بیماران است، زیرا بیش از چهار تا پنج امتیاز افزایش است که حداقل مورد نیاز برای این مقیاس در نظر گرفته می‌شود.
- هفت مورد از هر 100 بیماری که اپویتین یا داربی‌پویتین مصرف کردند در مقایسه با پنج مورد از هر 100 بیماری که اپویتین یا داربی‌پویتین دریافت نکردند، دچار یک رویداد ترومبوآمبولی مانند سکته مغزی و انفارکتوس میوکارد شدند.
- شش مورد از هر 100 بیماری که اپویتین یا داربی‌پویتین دریافت کردند، و چهار مورد از هر 100 بیماری که دارونما یا مراقبت استاندارد داشتند، دچار فشار خون بالا شدند.
ESAها نیاز به ترانسفیوژن گلبول‌های قرمز خون را کاهش می‌دهند اما خطر رویدادهای ترومبوآمبولی و مرگ‌ومیر را بیشتر می‌کنند. شواهدی وجود داشت که ESAها ممکن است QoL را بهبود بخشند. اینکه آیا و چگونه ESAها بر کنترل تومور تاثیر می‌گذارند، مشخص نیست. افزایش خطر مرگ‌ومیر و بروز حوادث ترومبوآمبولی باید در مقابل مزایای بالقوه درمان ESA، با در نظر گرفتن شرایط بالینی و ترجیحات هر بیمار، متعادل شوند. داده‌های بیشتری برای نشان دادن تاثیر این داروها بر کیفیت زندگی و پیشرفت تومور مورد نیاز است. انجام پژوهش‌های بیشتر برای روشن شدن مکانیسم‌های سلولی و مولکولی و مسیرهای تاثیرات ESAها بر ترومبوژنز (thrombogenesis) و تاثیرات بالقوه آنها بر رشد تومور ضروری است.
کم‌خونی مرتبط با سرطان و درمان سرطان یک عامل بالینی مهم در درمان بیماری‌های بدخیم است. گزینه‌های درمانی جایگزین شامل استفاده از عوامل محرک اریتروپویزیس (erythropoiesis stimulating agents; ESAs) نوترکیب انسانی و ترانسفیوژن گلبول‌های قرمز خون هستند.
ارزیابی تاثیرات ESAها برای پیشگیری یا درمان کم‌خونی در بیماران سرطانی.
این یک نسخه به‌روز شده از مرور کاکرین است که اولین‌بار در سال 2004 منتشر شد. پایگاه مرکزی ثبت کارآزمایی‌های کنترل‌شده کاکرین (CENTRAL)؛ MEDLINE و EMBASE و دیگر بانک‌های اطلاعاتی را جست‌وجو کردیم. در مرور اول، جست‌وجوها در بازه زمانی 01/1985 تا 12/2001، در اولین نسخه به‌روز شده در بازه زمانی 1/2002 تا 04/2005 و در نسخه به‌روز شده فعلی تا نوامبر 2011 انجام شدند. همچنین با کارشناسان این حوزه و شرکت‌های دارویی تماس گرفتیم.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل‌شده‌ای که به بررسی مدیریت بالینی کم‌خونی در بیماران سرطانی پرداختند که درمان ضدسرطان را دریافت کرده یا خیر، و استفاده از ESAها (به علاوه ترانسفیوژن در صورت نیاز) را مقایسه کردند.
چندین نویسنده مرور، کیفیت کارآزمایی را ارزیابی و داده‌ها را استخراج کردند. یک نویسنده مرور، ارزیابی کیفیت را انجام داده و داده‌ها را استخراج کرد، نویسنده دوم مرور نیز صحت آنها را بررسی کرد.
این نسخه به‌روز شده از مرور سیستماتیک در مجموع شامل 91 کارآزمایی با حضور 20,102 شرکت‌کننده است. استفاده از ESAها به میزان قابل توجهی نسبت خطر (relative risk) نیاز به ترانسفیوژن گلبول‌های قرمز خون را کاهش داد (خطر نسبی (RR): 0.65؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.62 تا 0.68؛ 70 کارآزمایی، N = 16,093). به‌طور میانگین، شرکت‌کنندگان گروه ESA، یک واحد خون کمتر از گروه کنترل دریافت کردند (تفاوت میانگین (MD): 0.98-؛ 95% CI؛ 1.17- تا 0.78-؛ 19 کارآزمایی، N = 4,715). پاسخ هماتولوژیکی، بیشتر در شرکت‌کنندگان دریافت‌کننده ESA مشاهده شد (RR: 3.93؛ 95% CI؛ 3.10 تا 3.71؛ 31 کارآزمایی، N = 6,413). شواهدی وجود داشت که ESAها ممکن است کیفیت زندگی (Quality of Life; QoL) را بهبود بخشند. شواهدی قوی نشان داد که ESAها در طول دوره فعال مطالعه، میزان مورتالیتی را افزایش می‌دهند (نسبت خطر (HR): 1.17؛ 95% CI؛ 1.06 تا 1.29؛ 70 کارآزمایی، N = 15,935)، و برخی شواهد نیز نشان وجود داشت که ESAها بقای کلی را کاهش می‌دهند (HR: 1.05؛ 95% CI؛ 1.00 تا 1.11؛ 78 کارآزمایی، N = 19,003). خطر نسبی برای بروز عوارض ترومبوآمبولی در بیماران دریافت‌کننده ESAها در مقایسه با گروه کنترل افزایش یافت (RR: 1.52؛ 95% CI؛ 1.34 تا 1.74؛ 57 کارآزمایی، N = 15,498). ESAها همچنین ممکن است خطر ابتلا به هیپرتانسیون (مدل اثر ثابت (fixed-effect model): RR: 1.30؛ 95% CI؛ 1.08 تا 1.56؛ مدل اثرات تصادفی (random-effects model): RR: 1.12؛ 95% CI؛ 0.94 تا 1.33؛ 31 کارآزمایی، N = 7,228) و ترومبوسیتوپنی (thrombocytopenia)/خونریزی (haemorrhage) (RR: 1.21؛ 95% CI؛ 1.04 تا 1.42؛ 21 کارآزمایی، N = 4,507) را افزایش دهند. شواهد کافی برای حمایت از تاثیر ESA بر پاسخ تومور وجود نداشت (RR با اثر ثابت: 1.02؛ 95% CI؛ 0.98 تا 1.06؛ 15 کارآزمایی، N = 5,012).
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.