چرا این سوال مهم است؟
کارسینوم سلول بازال (basal cell carcinoma; BCC) شایع‌ترین شکل سرطان پوست میان افراد سفید پوست است.
BCC معمولا تهدید کننده حیات نیست اما در صورتی که درمان نشود، می‌تواند باعث بدشکلی‌های مهمی، به‌ویژه در صورت شود.
جراحی برای برداشتن ناحیه مبتلا و پوست اطراف آن معمولا اولین گزینه برای درمان BCC است. چندین روش مختلف جراحی و هم‌چنین درمان‌های غیر-جراحی مانند پرتودرمانی (دوزهای بالای رادیاسیون که سلول‌های سرطانی را می‌کشد)، و کرم‌ها، ژل‌ها و پمادهای ضد-سرطان وجود دارند.
ما شواهد حاصل از مطالعات پژوهشی را بررسی کردیم تا بدانیم کدام درمان برای BCC بهترین اثربخشی را دارد.
چگونه شواهد را شناسایی و ارزیابی کردیم؟
به جست‌وجوی مطالعات تصادفی‌سازی و کنترل شده (مطالعاتی که در آن‌ها افراد به‌طور تصادفی در یکی از دو یا چند گروه درمانی قرار داده می‌شوند) پرداختیم، زیرا این مطالعات قوی‌ترین شواهد را در مورد تاثیرات یک درمان ارائه می‌دهند. شواهد به دست آمده را از کلیه مطالعات با هم مقایسه و خلاصه کردیم. در نهایت، اطمینان خود را به شواهد موجود بر اساس عواملی مانند روش‌های انجام و حجم نمونه مطالعات، و ثبات یافته‌ها در طول مطالعات رتبه‌بندی کردیم.
ما چه چیزی را یافتیم؟
ما 52 مطالعه را با مجموع 6690 فرد بزرگسال مبتلا به BCC پیدا کردیم. بیشتر مطالعات (48 مورد از 52 مطالعه) شامل بیماران سرپایی بیمارستانی مبتلا به BCC کوچک، سطحی یا ندولار بودند. این مطالعات بین شش هفته و 10 سال به طول انجامیدند (میانگین مدت زمان: 13 ماه). بیست‌ودو مطالعه از نظر مالی توسط شرکت‌های داروسازی حمایت شدند.
اطمینان ما به شواهد ارائه شده در اینجا، عمدتا به دلیل حجم نمونه اندک بسیاری از مطالعات، پائین تا متوسط است.
مقایسه بین درمان‌های مختلف جراحی
- جراحی میکروگرافی موهس (Mohs) (یک روش جراحی تخصصی که پوست کمتری را برمی‌دارد) در مقایسه با اکسیزیون جراحی (یکی از شایع‌ترین درمان‌های جراحی برای BCC) ممکن است نرخ عود را در سه و پنج سال اندکی کاهش دهد.
- با توجه به نظر بیماران و ناظران مطالعه، ممکن است تفاوتی اندک تا عدم تفاوت در میزان بهبودی جای زخم‌ها بین این دو درمان جراحی وجود داشته باشد (یک مطالعه).
درمان‌های جراحی در برابر درمان‌های غیر-جراحی
در مقایسه با اکسیزیون جراحی:
- ایمیکوئیمود (imiquimod) (یک کرم ضد-سرطان) احتمالا نرخ عود BCC را در سه و پنج سال افزایش می‌دهد. ممکن است تفاوتی اندک تا عدم تفاوت در بهبود جای زخم از نظر بیماران وجود داشته باشد، هرچند که ایمیکوئیمود می‌تواند شانس بهبودی جای زخم را در رتبه‌بندی بهبودی توسط یک ناظر، افزایش دهد (یک مطالعه).
- پرتودرمانی ممکن است نرخ عود BCC را در سه و چهار سال افزایش داده، و شاید احتمال بهبودی کامل جای زخم‌ها را کاهش دهد (یک مطالعه).
- MAL-PDT، که نوعی درمان فتودینامیکی (از یک منبع نور و داروی حساس به نور برای کشتن سلول‌های سرطانی استفاده می‌کند) است، ممکن است میزان عود BCC را در سه سال افزایش دهد. MAL-PDT شاید احتمال بهبودی کامل جای زخم‌ها را افزایش دهد (دو مطالعه).
مقایسه درمان‌های مختلف غیر-جراحی
در مقایسه با ایمیکوئیمود:
- MAL-PDT احتمالا نرخ عود BCC را در سه و پنج سال افزایش می‌دهد. احتمالا تفاوتی اندک تا عدم تفاوت در بهبودی جای زخم وجود دارد (یک مطالعه).
این یافته‌ها چه معنایی دارند؟
به‌طور کلی، شواهد نشان می‌دهند که:
- جراحی می‌تواند احتمال عود BCC را کاهش دهد.
- درمان‌های غیر-جراحی مانند کرم‌های ضد-سرطان یا درمان فتودینامیکی احتمال عود BCC را افزایش می‌دهند، اما در مقایسه با جراحی می‌توانند احتمال بهبودی کامل جای زخم را بیشتر کنند.
عوارض ناشی از درمان‌های جراحی شامل عفونت‌های زخم، شکست گرافت پوستی و خونریزی پس از پروسیجر جراحی است. درمان‌های غیر-جراحی اغلب منجر به خارش موضعی، ترشحات، درد و قرمزی می‌شوند. عوارض جانبی مرتبط با درمان که باعث ایجاد تغییر در انجام مطالعه یا خروج شرکت‌کنندگان از مطالعه می‌شود، با ایمیکوئیمود و MAL-PDT رخ داد.
این مرور تا چه زمانی به‌روز است؟
شواهد ارائه شده در این مرور کاکرین، تا نوامبر 2019 به‌روز است.
مداخلات جراحی کمترین نرخ عود را دارند و ممکن است تعداد عودها با روش MMS نسبت به روش SE در BCC اولیه پر-خطر در ناحیه صورت اندکی کمتر باشد (شواهد با قطعیت پائین). درمان‌های غیر-جراحی برای BCC کم-خطر اثربخشی کمتری از درمان‌های جراحی دارند، اما نرخ عود قابل قبول بوده و پیامدهای زیبایی احتمالا بیشتر و برتر هستند. از میان درمان‌های غیر-جراحی، ایمیکوئیمود بهترین شواهد را برای اثبات اثربخشی خود دارد.
به‌طور کلی، سطح قطعیت شواهد پائین تا متوسط بود. اولویت‌های پژوهشی در آینده شامل معیارهای پیامد اصلی و انجام مطالعاتی با پیگیری طولانی‌مدت است.
کارسینوم سلول بازال (basal cell carcinoma; BCC) شایع‌ترین سرطانی است که افراد سفیدپوست را درگیر می‌کند، و بروز آن در سراسر جهان رو به افزایش است. اگرچه BCC به ندرت کشنده است، با موربیدیتی و هزینه‌های قابل توجهی همراه است. درمان خط اول معمولا اکسیزیون جراحی است، اما گزینه‌های درمانی دیگری نیز برای آن وجود دارد. مطالعات جدید منتشر شده و پیشرفت درمان‌های غیر-جراحی به این معناست که به‌روزرسانی مرور کاکرین ما به موقع انجام شد (اولین بار در سال 2003 منتشر، و قبلا در سال 2007 به‌روز شد).
ارزیابی تاثیرات مداخلات برای BCC در بزرگسالان با سیستم ایمنی سالم.
جست‌وجوهای خود را در بانک‌های اطلاعاتی زیر تا نوامبر 2019 به‌روز کردیم: پایگاه ثبت تخصصی گروه پوست در کاکرین، CENTRAL؛ MEDLINE؛ Embase؛ CINAHL و LILACS.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) پیرامون مداخلات ارائه شده برای مدیریت درمانی BCC در بزرگسالان با سیستم ایمنی سالم که BCC اولیه در آن‌ها از نظر بافت‌شناسی (هیستولوژی) اثبات شده است. مقایسه کننده‌های واجد شرایط، دارونما (placebo)، درمان فعال، سایر درمان‌ها، یا عدم درمان بودند.
ما از پروسیجرهای استاندارد روش‌شناسی مورد انتظار کاکرین استفاده کردیم. معیارهای پیامد اولیه عبارت بودند از عود در سه و پنج سال (که از نظر بالینی اندازه‌گیری شد) (داده‌های مربوط به عود خارج از این نقاط زمانی در صورتی وارد شد که در سه و پنج سال اندازه‌گیری نشده باشند) و پیامد زیبایی خوب/عالی رتبه‌بندی شده توسط شرکت‌کننده و ناظر. پیامدهای ثانویه، درد حین درمان و پس از آن، شکست زودهنگام درمان طی شش ماه، و عوارض جانبی (adverse effects; AEs) بودند. از رویکرد درجهبندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) برای ارزیابی قطعیت شواهد مربوط به هر پیامد استفاده کردیم.
ما 52 RCT (26 مورد آن‌ها جدید بود) را شامل 6690 شرکت‌کننده (میانه: 89 شرکت‌کننده) وارد این به‌روزرسانی کردیم. کلیه مطالعات در کلینیک‌های سرپایی مراقبت‌های ثانویه انجام شدند. تعداد مردان بیشتر از زنان بود. طول دوره مطالعه از شش هفته تا 10 سال (میانگین 13 ماه) متغیر بود. بیشتر مطالعات (48/52) فقط شامل BCC کم-خطر بودند (زیرگروه‌های هیستولوژیکی سطحی (sBCC) و ندولار (nBCC)). اکثر مطالعات در بیشتر حوزه‌ها در معرض خطر پائین یا نامشخص سوگیری (bias) قرار داشتند. بیست‌ودو مطالعه بودجه صنعتی دریافت کردند: بیشتر مطالعاتی که به ارزیابی ایمیکیموئید پرداختند، و فقط کمتر از نیمی از مطالعات مربوط به درمان فتودینامیکی (photodynamic therapy; PDT)، حامیان تجاری داشتند.
به‌طور کلی، مداخلات جراحی کمترین نرخ عود را دارند. در BCC پر-خطر ناحیه صورت (زیرگروه هیستولوژیک پر-خطر یا واقع در «ناحیه H» صورت یا هر دو)، ممکن است تعداد عودها با جراحی میکروگرافی موهس (Mohs micrographic surgery; MMS) در مقایسه با اکسیزیون جراحی (surgical excision; SE) در سه سال (به ترتیب 1.9% در برابر 2.9%) (خطر نسبی (RR): 0.64؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.16 تا 2.64؛ 1 مطالعه، 331 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت پائین) و در پنج سال (به ترتیب 3.2% در برابر 5.2%) (RR: 0.61؛ 95% CI؛ 0.18 تا 2.04؛ 1 مطالعه، 259 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت پائین) اندکی کمتر باشد. با این حال، 95% CI احتمال افزایش خطر عود و عدم تفاوت را بین درمان‌ها نیز در برمی‌گیرد. ممکن است تفاوتی اندک تا عدم تفاوت از لحاظ بهبود پیامدهای زیبایی بین روش MMS و SE، که توسط شرکت‌کنندگان و ناظران مطالعه 18 ماه پس از جراحی ارزیابی شد، وجود داشته باشد (یک مطالعه؛ شواهد با قطعیت پائین)؛ با این حال، هیچ داده خامی برای این پیامد در دسترس نبود.
در مقایسه ایمیکوئیمود و SE برای nBCC یا sBCC در محل‌های کم-خطر، ایمیکوئیمود احتمالا منجر به عودهای بیشتری نسبت به SE در سه سال (به ترتیب 16.4% در برابر 1.6%) (RR: 10.30؛ 95% CI؛ 3.22 تا 32.94؛ 1 مطالعه، 401 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت متوسط) و پنج سال (به ترتیب 17.5% در برابر 2.3%) (RR: 7.73؛ 95% CI؛ 2.81 تا 21.3؛ 1 مطالعه، 383 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت متوسط) می‌شود. ممکن است تفاوتی اندک تا عدم تفاوت در تعداد پیامدهای زیبایی خوب/عالی رتبه‌بندی شده توسط شرکت‌کننده وجود داشته باشد (RR: 1.00؛ 95% CI؛ 0.94 تا 1.06؛ 1 مطالعه، 326 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت پائین). با این حال، ایمیکوئیمود احتمالا منجر به بروز تعداد بیشتری از پیامدهای زیبایی خوب/عالی رتبه‌بندی شده توسط ناظر مطالعه در مقایسه با SE می‌شود (به ترتیب 60.6% در برابر 35.6%) (RR: 1.70؛ 95% CI؛ 1.35 تا 2.15؛ 1 مطالعه، 344 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت پائین). هر دو پیامد زیبایی در سه سال اندازه‌گیری شدند.
بر اساس یک مطالعه با 347 شرکت‌کننده مبتلا به BCC اولیه پر-خطر و کم-خطر در ناحیه صورت، پرتودرمانی ممکن است منجر به عودهای بیشتری در سه سال (به ترتیب 5.2% در برابر 0%) (RR: 19.11؛ 95% CI؛ 1.12 تا 325.78؛ شواهد با قطعیت پائین) و در چهار سال (به ترتیب 6.4% در برابر 0.6%) (RR: 11.06؛ 95% CI؛ 1.44 تا 84.77؛ شواهد با قطعیت پائین) در مقایسه با SE با استفاده از تکنیک کنترل حاشیه frozen section شود. در جایی که اختلال در تولید رنگدانه و تلانژکتازی رخ می‌دهد، پرتودرمانی در مقایسه با SE احتمالا منجر به بروز تعداد کمتری از پیامدهای زیبایی خوب رتبه‌بندی شده توسط شرکت‌کننده (RR: 0.76؛ 95% CI؛ 0.63 تا 0.91؛ به ترتیب 50.3% در برابر 66.1%) یا خوب/عالی رتبه‌بندی شده توسط ناظر مطالعه (RR: 0.48؛ 95% CI؛ 0.37 تا 0.62؛ به ترتیب 28.9% در برابر 60.3%) می‌شود، که در چهار سال اندازه‌گیری شد (هر دو دارای شواهد با قطعیت متوسط).
متیل-آمینولوولینات (methyl-aminolevulinate; MAL)-PDT در مقایسه با SE ممکن است منجر به عودهای بیشتری در سه سال شود (به ترتیب 36.4% در برابر 0%) (RR: 26.47؛ 95% CI؛ 1.63 تا 429.92؛ 1 مطالعه؛ 68 شرکت‌کننده مبتلا به nBCC کم-خطر در ناحیه سر و گردن؛ شواهد با قطعیت پائین). هیچ داده قابل استفاده‌ای برای اندازه‌گیری در پنج سال وجود نداشت. MAL-PDT در مقایسه با SE احتمالا منجر به بروز تعداد بیشتری از پیامدهای زیبایی خوب/عالی رتبه‌بندی شده توسط شرکت‌کننده (RR: 1.18؛ 95% CI؛ 1.09 تا 1.27؛ 97.3% در برابر 82.5%) یا ناظر مطالعه (RR: 1.87؛ 95% CI؛ 1.54 تا 2.26؛ 87.1% در برابر 46.6%) در یک سال می‌شود (2 مطالعه، 309 شرکت‌کننده مبتلا به nBCC و sBCC کم-خطر؛ شواهد با قطعیت متوسط).
بر اساس شواهدی با قطعیت متوسط (sBCC تکی کم-خطر)، ایمیکوئیمود در مقایسه با MAL-PDT احتمالا عودهای کمتری را در سه سال (به ترتیب 22.8% در برابر 51.6%) (RR: 0.44؛ 95% CI؛ 0.32 تا 0.62؛ 277 شرکت‌کننده) و پنج سال (به ترتیب 28.6% در برابر 68.6%) (RR: 0.42؛ 95% CI؛ 0.31 تا 0.57؛ 228 شرکت‌کننده) به دنبال دارد. احتمالا تفاوتی اندک تا عدم تفاوت در تعداد پیامدهای زیبایی خوب/عالی رتبه‌بندی شده توسط ناظر در یک سال وجود دارد (RR: 0.98؛ 95% CI؛ 0.84 تا 1.16؛ 370 شرکت‌کننده). پیامدهای زیبایی ارزیابی شده توسط شرکت‌کننده برای این مقایسه اندازه‌گیری نشد.
AEهای ناشی از مداخلات جراحی عبارت بودند از عفونت‌های زخم، نکروز گرافت و خونریزی پس از عمل جراحی. AEهای موضعی مانند خارش، ترشحات، درد و قرمزی به‌طور مکرر با مداخلات غیر-جراحی رخ می‌دهد. AEهای مرتبط با درمان که منجر به تغییر مطالعه یا خروج از آن شد، با ایمیکوئیمود و MAL-PDT رخ داد.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.