سوال مطالعه مروری
آیا درمان‌های دارویی، تحریک غیر تهاجمی مغز (الکترودها روی پوست سر گذاشته شده و جریان الکتریکی کاملا کنترل شده‌ای برای تغییر فعالیت مغز اعمال می‌شود)، درمان‌های روان‌شناختی یا درمان‌های ترکیبی، باعث کم شدن نسبت افراد مبتلا به افسردگی یا کاهش وسعت نشانه‌های افسردگی پس از سکته مغزی می‌شوند؟
پیشینه
افسردگی پس از سکته مغزی شایع است، اما اغلب تشخیص داده نشده یا به‌طور مطلوبی درمان نمی‌شود.
تاریخ جست‌وجو
با استفاده از جست‌وجوهای انجام شده در 8 فوریه 2022، مطالعات را شناسایی کردیم. این یک مرور سیستماتیک پویا (living systematic review) است. شواهد جدید را هر دو ماه یک‌بار جست‌وجو کرده و هنگام شناسایی شواهد جدید مرتبط، این مرور را به‌روز می‌کنیم. لطفا برای بررسی وضعیت فعلی این مرور به بانک اطلاعاتی مرورهای سیستماتیک کاکرین (Cochrane Database of Systematic Reviews) مراجعه کنید.
ویژگی‌های مطالعه
کارآزمایی‌هایی را وارد کردیم که استفاده از مداخلات دارویی، تحریک غیر تهاجمی مغز، مداخلات روان‌شناختی و ترکیبی را برای درمان افسردگی پس از سکته مغزی گزارش دادند. پیامدهای اصلی را به صورت تعداد افرادی که معیارهای افسردگی را کسب کردند (نمره بالاتر از نمره حد آستانه (threshold) از پیش تعریف شده) و پاسخ کافی به درمان ندادند (نمره کمتر از 50% نسبت به نمره حد آستانه (threshold) از پیش تعریف شده) توصیف کردیم. میانگین سنی شرکت‌کنندگان از 54 تا 78 سال متغیر بود. مطالعات در آسیا (39)، اروپا (12)، آمریکا (6) و آمریکای شمالی (1) و استرالیا (3) انجام شدند.
نتایج کلیدی
تعداد 65 کارآزمایی (72 مقایسه) را با 5831 شرکت‌کننده وارد کردیم. با درمان‌های دارویی، تعداد کمتری از افراد به معیارهای مطالعه برای افسردگی در پایان درمان دست یافتند، پاسخ ناکافی به درمان نیز کمتر بود. تحریک غیر تهاجمی مغز موجب کاهش تعداد افرادی نشد که معیارهای مطالعه را برای افسردگی در پایان درمان کسب کرده و پاسخ مطلوبی به درمان ندادند. با درمان روان‌شناختی، تعداد افرادی که به معیارهای مطالعه برای افسردگی در پایان مطالعه دست یافتند، کاهش یافت. ترکیبی از درمان دارویی و تحریک غیر تهاجمی مغز منجر به این شد که افراد کمتری به معیارهای مطالعه برای افسردگی دست یابند اما بر افرادی که پاسخ ناکافی به درمان نشان دادند، تاثیری نداشت. افراد بیشتری در گروه درمان دارویی، عوارض جانبی سیستم عصبی مرکزی (مانند گیجی، تسکین‌بخشی، لرزش؛ در پنج کارآزمایی) و عوارض جانبی گوارشی (مانند یبوست، اسهال، در چهار کارآزمایی) را نسبت به گروه دارونما (placebo) گزارش کردند. اطلاعاتی در مورد عوارض جانبی دیگر درمان‌ها ارائه نشد.
قطعیت شواهد
تخمین تاثیرات درمان، به دلیل کم بودن تعداد افراد در بیشتر مطالعات و به کار گرفتن افرادی با ویژگی‌های پایه بسیار متفاوت از هم، غیر دقیق بود. به دلیل وجود این محدودیت‌ها و محدودیت‌های دیگر در طراحی مطالعه، قطعیت شواهد را پائین تا بسیار پائین ارزیابی کردیم.
نتیجه‌گیری
داروهای ضد افسردگی ممکن است پس از سکته مغزی برای افرادی که نشانه‌های پایدار افسردگی دارند، مزیتی به همراه داشته باشند، اما در استفاده از آنها احتیاط لازم است، زیرا در مورد تاثیرات آنها بر بهبودی کلی سکته مغزی اطلاعات کمی در اختیار داریم. تحریک غیر تهاجمی مغز ممکن است مزیتی نداشته باشد در حالی که درمان‌های روان‌شناختی و ترکیبی ممکن است به عنوان یک گزینه درمانی ارائه شوند. پژوهش‌های آتی باید شامل گروه گسترده‌تری از افراد مبتلا به سکته مغزی باشند.
شواهدی با قطعیت بسیار پائین نشان می‌دهد که درمان‌های دارویی، روان‌شناختی و ترکیبی می‌توانند شیوع افسردگی را کاهش دهند، در حالی که تحریک غیر تهاجمی مغز تاثیری اندک تا عدم تاثیر بر شیوع افسردگی داشت. مداخله دارویی با عوارض جانبی مرتبط با CNS و دستگاه گوارش همراه بود. پیش از توصیه به استفاده روتین از چنین درمان‌هایی، انجام پژوهش‌های بیشتری لازم است.
افسردگی، یک موربیدیتی مهم مرتبط با سکته مغزی است که بر بهبودی آن تاثیرگذار است، چرا که اغلب تشخیص داده نشده یا به‌طور مطلوبی درمان نمی‌شود.
ارزیابی مزایا و آسیب‌های مداخله دارویی، تحریک غیر تهاجمی مغز، درمان روان‌شناختی، یا ترکیبی از این موارد در درمان افسردگی پس از سکته مغزی.
این یک مرور سیستماتیک پویا (living systematic review) است. شواهد جدید را هر دو ماه یک‌بار جست‌وجو کرده و هنگام شناسایی شواهد جدید مرتبط، این مرور را به‌روز می‌کنیم. لطفا برای بررسی وضعیت فعلی این مرور به بانک اطلاعاتی مرورهای سیستماتیک کاکرین (Cochrane Database of Systematic Reviews) مراجعه کنید.
پایگاه‌های ثبت تخصصی گروه سکته مغزی (stroke) در کاکرین و گروه افسردگی، اضطراب و اختلال روانی در کاکرین، CENTRAL؛ MEDLINE؛ Embase، پنج بانک اطلاعاتی دیگر، دو پایگاه ثبت کارآزمایی‌های بالینی، فهرست منابع و خلاصه مقالات کنفرانس‌ها (فوریه 2022) را جست‌وجو کردیم. با نویسندگان مطالعه تماس گرفتیم.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) که موارد زیر را مقایسه کردند: 1) مداخلات دارویی با دارونما (placebo)؛ 2) تحریک غیر تهاجمی مغز با تحریک ساختگی یا مراقبت‌های معمول؛ 3) درمان روان‌شناختی با مراقبت‌های معمول یا کنترل توجه؛ 4) مداخله دارویی و درمان روان‌شناختی با مداخله دارویی و مراقبت‌های معمول یا کنترل توجه؛ 5) مداخله دارویی و تحریک غیر تهاجمی مغز با مداخله دارویی و تحریک ساختگی یا مراقبت‌های معمول؛ 6) تحریک غیر تهاجمی مغز و درمان روان‌شناختی در برابر تحریک ساختگی مغز یا مراقبت‌های معمول و درمان روان‌شناختی؛ 7) مداخله دارویی و درمان روان‌شناختی با دارونما و درمان روان‌شناختی؛ 8) مداخله دارویی و تحریک غیر تهاجمی مغز با دارونما و تحریک غیر تهاجمی مغز؛ و 9) تحریک غیر تهاجمی مغز و درمان روان‌شناختی در برابر تحریک غیر تهاجمی مغز و مراقبت‌های معمول یا کنترل توجه، با هدف درمان افسردگی پس از سکته مغزی.
دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم مطالعات را انتخاب کردند، خطر سوگیری (bias) را ارزیابی، و داده‌ها را از مطالعات وارد شده استخراج کردند. تفاوت میانگین (MD) یا تفاوت میانگین استاندارد شده (SMD) را برای داده‌های پیوسته (continuous data) و خطر نسبی (RR) را برای داده‌های دو حالتی (dichotomous)، با 95% فواصل اطمینان (CIs) محاسبه کردیم. ناهمگونی را با استفاده از آماره I² و قطعیت شواهد را با استفاده از رویکرد درجه‌بندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation; GRADE) بررسی کردیم.
تعداد 65 کارآزمایی (72 مقایسه) را با 5831 شرکت‌کننده وارد کردیم. داده‌ها برای موارد زیر در دسترس بودند: 1) 20 مقایسه؛ 2) نه مقایسه؛ 3) 25 مقایسه؛ 4) سه مقایسه؛ 5) 14 مقایسه؛ و 6) یک مقایسه. هیچ کارآزمایی‌ای را برای مقایسه‌های 7 تا 9 پیدا نکردیم.
مقایسه 1: مداخلات دارویی
شواهدی با قطعیت بسیار پائین از هشت کارآزمایی نشان می‌دهد که در پایان درمان، مداخلات دارویی باعث کاهش تعداد افرادی می‌شوند که واجد معیارهای مطالعه برای افسردگی هستند (RR: 0.70؛ 95% CI؛ 0.55 تا 0.88؛ 0.002 = P؛ 8 RCT؛ 1025 شرکت‌کننده)، و شواهدی با قطعیت بسیار پائین از شش کارآزمایی پیشنهاد می‌کند که مداخلات دارویی در مقایسه با دارونما (placebo)، از تعداد افراد با پاسخ ناکافی به درمان می‌کاهند (RR: 0.47؛ 95% CI؛ 0.32 تا 0.70؛ P = 0.0002؛ 6 RCT؛ 511 شرکت‌کننده). در مداخله دارویی نسبت به گروه دارونما، عوارض جانبی بیشتر مربوط به سیستم عصبی مرکزی (central nervous system; CNS) (RR: 1.55؛ 95% CI؛ 1.12 تا 2.15؛ P = 0.008؛ 5 RCT؛ 488 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین) و سیستم گوارشی (RR: 1.62؛ 95% CI؛ 1.19 تا 2.19؛ 0.002 = P؛ 4 RCT؛ 473 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین) مشخص شد.
مقایسه 2: تحریک غیر تهاجمی مغز
شواهد با قطعیت بسیار پائین از دو کارآزمایی نشان می‌دهد که تحریک غیر تهاجمی در مقایسه با تحریک ساختگی مغز تاثیری اندک تا عدم تاثیر بر تعداد افرادی که معیارهای مطالعه را برای افسردگی به دست می‌آورند (RR: 0.67؛ 95% CI؛ 0.39 تا 1.14؛ P = 0.14؛ 2 RCT؛ 130 شرکت‌کننده) و تعداد افراد با پاسخ ناکافی به درمان (RR: 0.84؛ 95% CI؛ 0.52، 1.37؛ P = 0.49؛ 2 RCT؛ 130 شرکت‌کننده) داشت. تحریک غیر تهاجمی مغز منجر به مرگ‌ومیر نشد.
مقایسه 3: درمان روان‌شناختی
شواهدی با قطعیت بسیار پائین از شش کارآزمایی نشان می‌دهد که مداخلات روان‌شناختی در مقایسه با مراقبت‌های معمول/کنترل توجه، باعث کاهش تعداد افرادی می‌شوند که معیارهای مطالعه را برای افسردگی در پایان درمان کسب کردند (RR: 0.77؛ 95% CI؛ 0.62 تا 0.95؛ P = 0.01؛ 521 شرکت‌کننده). هیچ کارآزمایی‌ای در مورد درمان روان‌شناختی، گزارشی را از پیامد پاسخ ناکافی به درمان ارائه نکرد. در گروه درمان روان‌شناختی در مقایسه با گروه مراقبت معمول/کنترل توجه، هیچ تفاوتی از نظر تعداد مرگ‌ومیرها یا عوارض جانبی مشاهده نشد.
مقایسه 4: مداخلات دارویی همراه با درمان روان‌شناختی
هیچ کارآزمایی‌ای در مورد این ترکیب، گزارشی را از پیامدهای اولیه ارائه نکرد. درمان ترکیبی منجر به مرگ‌ومیر بیمار نشد.
مقایسه 5: مداخلات دارویی با تحریک غیر تهاجمی مغز
تحریک غیر تهاجمی مغز همراه با مداخله دارویی در مقایسه با درمان دارویی به تنهایی، تعداد افرادی را که معیارهای مطالعه را برای افسردگی در پایان درمان کسب کردند، کاهش داد (RR: 0.77؛ 95% CI؛ 0.64 تا 0.91؛ P = 0.002؛ 3 RCT؛ 392 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت پائین) اما نه تعداد افراد با پاسخ ناکافی به درمان را (RR: 0.95؛ 95% CI؛ 0.69 تا 1.30؛ P = 0.75؛ 3 RCT؛ 392 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین). شواهدی با قطعیت بسیار پائین از پنج کارآزمایی نشان می‌دهد که هیچ تفاوتی از نظر میزان مرگ‌ومیر میان این درمان ترکیبی (RR: 1.06؛ 95% CI؛ 0.27 تا 4.16؛ P = 0.93؛ 487 شرکت‌کننده) در مقایسه با مداخله درمانی دارویی و تحریک ساختگی یا مراقبت معمول وجود ندارد.
مقایسه 6: تحریک غیر تهاجمی مغز همراه با درمان روان‌شناختی
هیچ کارآزمایی‌ای در مورد این ترکیب، گزارشی را از پیامدهای اولیه ارائه نکرد.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.