پیام‌های کلیدی
درمان‌های ارتودنسی غیرجراحی و جراحی در دوران کودکی می‌توانند موقعیت بایت و فک را بهبود بخشند. ما نمی‌دانیم این تاثیرات چقدر طول می‌کشند.
مطالعات آینده باید به اندازه کافی طولانی باشند تا مشخص شود درمان بیماران در دوران کودکی از نیاز به انجام جراحی فک در بزرگسالی پیشگیری می‌کند یا خیر.
«آندربایت (underbite)» چیست؟
برجسته شدن دندان‌های جلویی پائین («آندربایت (underbite)») می‌تواند به دلیل عقب بودن بیش از حد فک بالا (maxilla)، جلو بودن بیش از حد فک پائین (mandible)، برگشتن دندان‌های جلویی بالا به عقب، رفتن دندان‌های جلویی پائین به جلو یا ترکیبی از آنها رخ دهد. آندربایت ممکن است منجر به اذیت شدن بیمار، مشکلات خوردن و مشکلات مفصل فک شود.
این مشکل چگونه درمان می‌شود؟
درمان ارتودنسی برای آندربایت شامل استفاده از بریس‌هایی است که داخل یا خارج دهان نصب شده و روی دندان‌ها ثابت می‌شوند، یا بریس‌هایی که اطراف سر نصب می‌شوند. بریس‌ها، فک بالا و دندان‌های بالایی را تحریک می‌کنند تا به جلو و پائین حرکت کرده یا رشد فک پائین، یا هر دو، را محدود می‌کنند.
ما به دنبال چه یافته‌ای بودیم؟
این مرور، که نسخه 2013 را به‌روز می‌کند، با هدف بررسی تاثیرات درمان ارتودنسی برای آندربایت در کودکان و نوجوانان انجام شد.
ما چه کاری را انجام دادیم؟
برای یافتن مطالعاتی جست‌وجو کردیم که یک نوع بریس را برای آندربایت با نوع دیگری از آن یا عدم درمان مقایسه کردند. این نتایج را خلاصه کرده، و سطح اطمینان خود را به شواهد، بر اساس عواملی مانند روش‌های انجام و حجم نمونه مطالعه، رتبه‌بندی کردیم.
ما به چه نتایجی رسیدیم؟
تعداد 29 مطالعه را پیدا کردیم، که شامل 1169 کودک 5 تا 13 سال در زمان شروع درمان بودند. بیشتر مطالعات میان 5 و 18 ماه به طول انجامیده، و پیامدها را در پایان درمان ارزیابی کردند. فقط یک مطالعه پیامدها را پس از پایان درمان ارزیابی کرد. در این مطالعات از انواع مختلفی از بریس‌ها استفاده شد، که شامل انواع زیر بودند.
ماسک صورت (facemask): روی پیشانی و چانه قرار گرفته و توسط یک دستگاه انبساط‌دهنده به دندان‌های بالا متصل می‌شود - که فک بالا را برای ایجاد فضای بیشتر یا اصلاح مشکلات بایت - با نوارهای الاستیک که توسط فرد استفاده کننده قرار می‌گیرند، گشاد می‌کند. این نیرو باعث می‌شود دندان‌های بالا و فک به سمت جلو و پائین حرکت کنند.
فنجان چانه (chin cup): روی چانه قرار گرفته و یک بند در پشت سر قرار می‌گیرد تا رشد فک پائین به جلو را کاهش دهد.
دستگاه کشش متحرک ارتودنسی (orthodontic removable traction appliance; ORTA): دستگاه انبساط‌دهنده روی دندان‌های بالایی قرار می‌گیرد. نوارهای الاستیک، که توسط فرد پوشنده قرار می‌گیرند، از آن به سمت یک بریس شفاف محافظ لثه و قابل جابه‌جایی روی دندان‌های پائین، کشیده می‌شوند. این نیرو دندان‌های بالایی را به جلو و پائین و دندان‌های پائینی را به عقب می‌کشد.
Twin Block معکوس با پد لب و دستگاه انبساط: بریس‌های قابل جابه‌جایی بالا و پائین با پیچ انبساط در بالای بریس، بلوک‌های پلاستیکی روی دندان‌های کناری، زاویه‌دار برای عقب نگه‌داشتن فک پائین، و پدهای پلاستیکی برای دور نگه داشتن لب بالا دندان.
دستگاه کمان کششی متوالی (tandem traction bow appliance): اتصالات به دندان‌های بالا و پائین ثابت می‌شوند. محل اتصال بالا دارای یک قلاب در هر طرف است. یک میله فلزی در محل اتصال پائینی قرار می‌گیرد، که جلوی دندان‌های پائینی می‌نشیند. یک نوار الاستیک در هر طرف قرار می‌گیرد تا فک بالا را به جلو و فک پائین را به سمت عقب بکشد.
مینی‌پلیت‌های (miniplate) جراحی : صفحات فلزی که با پیچ‌های کوچک روی استخوان ثابت می‌شوند، حین جراحی زیر لثه‌ها قرار می‌گیرند. آنها دارای یک قلاب قابل مشاهده هستند که از آن، نوارهای الاستیک توسط فرد پوشنده میان فک بالا و پائین یا روی یک ماسک قرار می‌گیرد.
نتایج اصلی
با ترکیب مطالعات، متوجه شدیم که درمان‌های ارتودنسی غیرجراحی و درمان ارتودنسی جراحی با مینی‌پلیت‌ها می‌توانند به‌طور قابل توجهی رابطه بایت (bite) و فک را بلافاصله پس از درمان بهبود بخشند.
فقط یک مطالعه، که ماسک صورت را ارزیابی کرد، به بررسی تاثیرات طولانی‌مدت بریس‌ها پرداخت. بهبودی در موقعیت بایت و فک پس از سه سال مشاهده شد، اما به نظر می‌رسید که تا شش سال از بین رفته است. با این وجود، از نظر متخصصان ارتودنسی، کودکانی که تحت درمان ماسک صورت قرار داشتند، نسبت به افرادی که این درمان را انجام ندادند، به جراحی فک در بزرگسالی کمتر نیاز داشتند. انجام مطالعات طولانی‌مدت بیشتری برای یافتن مدت زمان ماندگاری مزایای درمان ارتودنسی مورد نیاز است.
ما نتایج حاصل از مطالعاتی را ترکیب کردیم که درمان ماسک صورت را با دیگر درمان‌ها مقایسه کردند. این امر نشان داد که دیگر مداخلات برتر از ماسک صورت نبودند، اما تنوع زیادی در داده‌ها وجود داشت، بنابراین نمی‌توانیم نتیجه‌گیری قابل اعتمادی داشته باشیم.
ممکن است هیچ مزیتی برای بی‌خطر کردن ماسک صورت با مینی‌پلیت‌های جراحی وجود نداشته باشد، اما شواهد نامشخص بوده و انجام تحقیقات بیشتری مورد نیاز است.
استفاده از ماسک صورت بدون دستگاه انبساط ممکن است به خوبی استفاده از آن با یک دستگاه انبساط باشد. تناوب میان انبساط و انقباض ممکن است تفاوتی با انبساط به تنهایی نداشته باشد. با این حال، شواهد برای تنوع موجود در ماسک صورت نامشخص است. انجام پژوهش بیشتری برای تعیین بهترین درمان ماسک صورت مورد نیاز است.
محدودیت‌های شواهد چه هستند؟
مطالعات کوچک بوده و همه افراد می‌دانستند که کودکان چه نوع درمان ارتودنسی دریافت کردند. سطح کیفیت شواهد از بسیار پائین تا متوسط رتبه‌بندی شد. ما می‌دانیم که درمان‌های ارتودنسی غیرجراحی و جراحی در دوران کودکی می‌توانند آندربایت را به‌طور موثر درمان کنند، اما مدت زمان ماندگاری آن مشخص نیست. مشخص نیست یک درمان ارتودنسی موثرتر از دیگری است یا خیر.
این شواهد تا چه زمانی به‌روز است؟
شواهد تا ژانویه 2023 به‌روز است.
شواهدی با قطعیت متوسط نشان داد که درمان‌های ارتودنسی غیرجراحی (شامل ماسک صورت، Twin Block معکوس، دستگاه کشش متحرک ارتودنسی، کاپ چانه، دستگاه کمان کششی متوالی و هدگیر فک پائین) بلافاصله پس از درمان، رابطه بایت (bite) و فک را بهبود بخشیدند. شواهدی با قطعیت پائین نشان داد که درمان‌های ارتودنسی جراحی نیز موثر بودند.
یک مطالعه، پیامدهای طولانی‌‌مدت‌تر را اندازه‌گیری کرد و نشان داد که مزایای ماسک صورت سه سال پس از درمان کاهش یافت، و به نظر می‌رسید تا شش سال از بین می‌روند. با این حال، شرکت‌کنندگانی که درمان ماسک صورت را دریافت کردند، از نظر پزشکان، کمتر به جراحی فک در بزرگسالی نیاز داشتند. ما به این یافته‌ها اعتماد کمی داریم و برای رسیدن به نتایج قابل اعتماد، به انجام مطالعات بیشتری نیاز است.
درمان ارتودنسی برای مال‌اکلوژن کلاس III می‌تواند تهاجمی، پرهزینه و زمان‌بر باشد، بنابراین کارآزمایی‌های آینده باید شامل اندازه‌گیری عوارض جانبی و رضایت بیمار بوده، و باید به اندازه کافی طول بکشند تا ارزیابی شود که درمان ارتودنسی در دوران کودکی از نیاز به جراحی فک در بزرگسالی پیشگیری می‌کند یا خیر.
برجسته شدن دندان‌های جلویی پائین (prominent lower front teeth) (مال‌اکلوژن (malocclusion) کلاس III) ممکن است به دلیل موقعیت فک یا دندان یا هر دو باشد. فک بالا (ماگزیلا (maxilla)) می‌تواند خیلی عقب بوده یا فک پائین (مندیبل (mandible)) خیلی جلوتر قرار گیرد؛ دندان‌های جلویی بالا (ثنایا (incisors)) ممکن است به سمت عقب یا دندان‌های جلویی پائین به سمت جلو جابه‌جا شوند. در درمان ارتودنسی از انواع مختلفی از بریس‌ها (brace) (دستگاه‌ها یا appliances) استفاده می‌شود که داخل یا خارج دهان (یا هر دو) نصب شده و روی دندان‌ها ثابت می‌شوند. ماسک صورت (facemask) رایج‌ترین مداخله غیرجراحی گزارش‌شده برای اصلاح مال‌اکلوژن کلاس III است. ماسک صورت روی پیشانی و چانه قرار می‌گیرد، و از طریق یک دستگاه انبساط‌کننده (معروف به «انبساط سریع فک بالا» (rapid maxillary expansion; RME)) به دندان‌های بالایی متصل می‌شود. با استفاده از نوارهای الاستیک که توسط پوشنده قرار می‌گیرند، نیرویی به دندان‌های بالا و فک وارد می‌شود تا آنها را به سمت جلو و پائین بکشد. برخی از مداخلات ارتودنسی شامل یک جزء جراحی است؛ اینها از طریق لثه وارد استخوان می‌شوند (مثلا مینی‌پلیت‌ها (miniplates)). در موارد شدید، یا اگر درمان ارتودنسی ناموفق باشد، ممکن است افراد در بزرگسالی به جراحی فک (ارتوگناتیک (orthognathic)) نیاز داشته باشند. این مرور، نسخه منتشرشده در سال 2013 را به‌روز می‌کند.
ارزیابی تاثیرات درمان ارتودنسی برای دندان‌های جلویی پائین برجسته در کودکان و نوجوانان.
یک متخصص اطلاعات تا 16 ژانویه 2023 چهار بانک اطلاعاتی کتاب‌شناختی (bibliographic) و دو پایگاه ثبت کارآزمایی را جست‌وجو کرد. نویسندگان مرور فهرست منابع را غربالگری کردند.
ما به دنبال کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل‌شده (randomised controlled trials; RCTs)، شامل کودکان و نوجوانان (16 سال یا کمتر) بودیم که آنها را به‌طور تصادفی برای دریافت درمان ارتودنسی برای اصلاح دندان‌های جلویی پائین برجسته (مال‌اکلوژن کلاس III)، یا عدم درمان (یا درمان با تاخیر) اختصاص دادند.
از روش‌های استاندارد روش‌شناسی (methodology) مورد نظر کاکرین استفاده کردیم. پیامد اولیه عبارت بود از اورجت (overjet) (یعنی برجسته شدن دندان‌های جلویی پائین)؛ پیامدهای ثانویه، شامل زاویه ANB (نقطه A، نقطه میانی درز پیشانی-بینی (nasion)، نقطه B) (که موقعیت نسبی فک بالا را نسبت به فک پائین اندازه‌گیری می‌کند) بودند.
تعداد 29 RCT را شناسایی کردیم که 1169 کودک را تصادفی‌سازی کردند (1102 مورد آنالیز شدند). کودکان در شروع درمان پنج تا 13 ساله بودند. اکثر مطالعات پیامدها را مستقیما پس از درمان اندازه‌گیری کردند؛ فقط یک مطالعه نتایج پیگیری طولانی‌مدت را ارائه داد. همه مطالعات در معرض خطر بالای سوگیری (bias) قرار داشتند زیرا کورسازی (blinding) شرکت‌کنندگان و پرسنل ممکن نبود.
درمان ارتودنسی غیرجراحی در مقابل کنترل عدم درمان
ما شواهدی را با قطعیت متوسط پیدا کردیم که درمان‌های ارتودنسی غیرجراحی بهبودی قابل توجهی را در اورجت (تفاوت میانگین (MD): 5.03 میلی‌متر؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 3.81 تا 6.25؛ 4 مطالعه، 184 شرکت‌کننده) و ANB (MD؛ 3.05 درجه؛ 95% CI؛ 2.40 تا 3.71؛ 8 مطالعه، 345 شرکت‌کننده)، در مقایسه با گروه کنترل عدم درمان، زمانی که بلافاصله پس از درمان اندازه‌گیری شد، ایجاد کردند. ناهمگونی (heterogeneity) بالایی در آنالیزها وجود داشت، اما تاثیرات آن به‌طور مداوم به نفع گروه‌های درمان ارتودنسی بود تا گروه‌های کنترل عدم درمان (مطالعات، ماسک صورت (با یا بدون RME)، کاپ چانه (chin cup)، دستگاه کشش متحرک ارتودنسی (orthodontic removable traction appliance)، دستگاه کمان کششی متوالی (tandem traction bow appliance)، Twin Block معکوس با پدهای لب (lip pad) و RME؛ Reverse Forsus و هدگیر فک پائین (mandibular headgear) را آزمایش کردند).
پیامدهای طولانی‌مدت فقط در یک مطالعه، که ماسک صورت را ارزیابی کرد، اندازه‌گیری شدند. این مطالعه شواهدی را با قطعیت پائین ارائه کرد مبنی بر اینکه بهبودی در اورجت و ANB در پیگیری 3 سال کمتر از مقادیر آن بلافاصله پس از درمان بود (اورجت: MD؛ 2.5 میلی‌متر؛ 95% CI؛ 1.21 تا 3.79؛ ANB؛ MD؛ 1.4 درجه؛ 95% CI؛ 0.43 تا 2.37؛ 63 شرکت‌کننده)، و در پیگیری 6 سال یافت نشد (اورجت: MD؛ 1.30 میلی‌متر؛ 95% CI؛ 0.16- تا 2.76؛ ANB؛ MD؛ 0.7 درجه؛ 95% CI؛ 0.74- تا 2.14؛ 65 شرکت‌کننده). در همان مطالعه، در پیگیری 6 سال، پزشکان ارزیابی کردند که اصلاح جراحی موقعیت فک در شرکت‌کنندگان، احتمالا در آینده مورد نیاز است یا خیر. نیاز درک شده به اصلاح جراحی در شرکت‌کنندگانی که درمان ماسک صورت را دریافت نکردند، بیشتر مشاهده شد (نسبت شانس (OR): 3.34؛ 95% CI؛ 1.21 تا 9.24؛ 65 شرکت‌کننده، شواهد با قطعیت پائین).
درمان ارتودنسی جراحی در مقابل کنترل عدم درمان
یک مطالعه روی 30 شرکت‌کننده، مینی‌پلیت‌های جراحی را، با ماسک صورت یا الاستیک‌های کلاس III، در برابر عدم درمان ارزیابی کرد و بهبودی قابل توجهی را در اورجت (MD؛ 7.96 میلی‌متر؛ 95% CI؛ 6.99 تا 8.40) و ANB (MD؛ 5.20 درجه؛ 95% CI؛ 4.48 تا 5.92؛ 30 شرکت‌کننده) یافت. با این حال، شواهد از قطعیت پائینی برخوردار بوده، و هیچ پیگیری پس از پایان درمان وجود نداشت.
ماسک صورت در مقابل دیگر درمان‌های ارتودنسی غیرجراحی
هشت مطالعه ماسک صورت یا ماسک صورت اصلاح‌شده (با یا بدون RME) را با یک درمان ارتودنسی غیرجراحی دیگر مقایسه کردند. متاآنالیز نشان نداد که دیگر درمان‌ها برتر بودند؛ با این حال، ناهمگونی بالا، با یافته‌های مختلط و نامشخص (شواهد با قطعیت بسیار پائین) وجود داشتند.
ماسک صورت در مقابل دستگاه پایدار کننده به صورت جراحی
ممکن است هیچ مزیتی برای افزودن دستگاه انکراژ (anchorage) به صورت جراحی به ماسک‌های صورت برای ANB وجود نداشته باشد (MD؛ 0.35-؛ 95% CI؛ 0.78- تا 0.07؛ 4 مطالعه، 143 شرکت‌کننده، شواهد با قطعیت پائین). شواهد برای اورجت با قطعیت بسیار پائین بود (MD؛ 0.40- میلی‌متر؛ 95% CI؛ 1.30- تا 0.50؛ 1 مطالعه، 43 شرکت‌کننده).
انواع ماسک صورت
افزودن RME به درمان ماسک صورت ممکن است هیچ مزیت اضافی برای ANB نداشته باشد (MD؛ 0.15- درجه؛ 95% CI؛ 0.94- تا 0.64؛ 2 مطالعه، 60 شرکت‌کننده، شواهد با قطعیت پائین). شواهد برای اورجت با قطعیت پائین بود (MD؛ 1.86 میلی‌متر؛ 95% CI؛ 0.39 تا 3.33؛ 1 مطالعه، 31 شرکت‌کننده).
اورجت در مقایسه با استفاده از دستگاه انبساط به تنهایی، ممکن است از نظر تاثیر بر ANB تناوب سریع انبساط و انقباض فک بالا، هیچ مزیتی نداشته باشد (MD؛ 0.46- درجه؛ 95% CI؛ 1.03- تا 0.10؛ 4 مطالعه، 131 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت پائین).
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.