پیشینه
بیماری شاگاس (Chagas disease) نوعی بیماری قلبی است که پس از چندین دهه عفونت با انگلی به نام تریپانوزوم کروزی (Trypanosoma cruzi ) ایجاد می‌شود. علاوه بر جلوگیری از انتقال انگل (از طریق تماس با حشرات در مناطق روستایی بسیاری از کشورهای آمریکای مرکزی و جنوبی، تزریق خون، پیوند اعضا از افراد مبتلا یا انتقال عمودی به نوزادان)، یکی از اقدامات پیشگیری از ابتلا به آن، درمان حدود هفت تا 12 میلیون فرد مبتلا با داروهای ضدانگل (تریپانوسیدال درمانی (trypanocidal therapy) یا به اختصار TT) است.
علیرغم اشتیاق به استفاده از TT، محدودیت‌هایی از جمله عدم قطعیت در مورد اثربخشی، تحمل ضعیف و تولید محدود داروهای متداول، وجود دارند. این مرور، داده‌هایی را از مطالعات ارزیابی تاثیر TT بر آزمایش‌هایی ارائه می‌کند که در مورد حضور انگل‌ها، پیامد فرد آلوده و تحمل به این درمان کوتاه‌مدت (یعنی دو تا سه ماه) انجام شدند.
ویژگیهای مطالعه
ما بانک‌های اطلاعاتی علمی را برای یافتن مطالعاتی جست‌وجو کردیم که TT را با دارونما (placebo) (یک درمان غیرفعال یا ساختگی) یا عدم درمان در افراد مبتلا به عفونت تریپانوزوم کروزی مقایسه کردند. این جست‌وجو تا فوریه 2014 به‌روز است.
نتایج کلیدی
ما 13 مطالعه را شناسایی کردیم که پیامدهای 4229 فرد را پس از دریافت TT یا دارونما مقایسه کردند. پنج مورد از این مطالعات از آرژانتین، پنج مورد از برزیل، یک مورد از ونزوئلا، یک مورد از شیلی و یک مورد از بولیوی بودند.
درمان با TT با 50% تا 90% شانس کمتر برای داشتن آنتی‌بادی یا مواد انگلی در گردش، در مقایسه با افراد درمان‌نشده، همراه بود. با این حال، نتایج در مورد پیشرفت آن به سمت بیماری شاگاس یا مرگ، نشان‌دهنده مزایای کمتر آن است. علاوه بر این، نتایج از نظر آماری نیز غیرقطعی بودند، آسیب احتمالی را رد نکردند، و بین مطالعات انجام‌شده در کشورهای مختلف یا آزمایش داروهای مختلف، تنوع قابل‌توجهی دیده شد. از هر پنج نفری که تحت درمان قرار گرفتند، یک نفر درمان را رها کرد و از هر 40 بیمار درمان‌شده، یک نفر واکنش شدیدی (نیاز به بستری شدن در بیمارستان، دریافت درمان‌های بیشتر یا قطع این درمان) را نشان داد.
ما نتیجه می‌گیریم که اگرچه TT ممکن است پیشرفت بیماری شاگاس را کاهش دهد، پیش از اینکه استفاده از آن به‌طور کلی برای افراد مبتلا به عفونت مزمن توصیه شود، انجام مطالعات با کیفیت بهتری ضروری است. داده‌های جدید باید اطمینان بیشتری را از اثربخشی TT نشان داده و ارزیابی دقیقی را از تعادل میان مزایا و مضرات استفاده از آن ارائه دهند. به دلیل وجود تنوع در مطالعات، آنها باید شامل جمعیت بیشتری از مناطق مختلف بوده و داروهای جدیدتر را آزمایش کنند.
کیفیت شواهد
فقط 25% از این داده‌ها از مطالعاتی با کیفیت خوب به دست آمدند. اگرچه بیشتر مطالعات از سال 2000 منتشر شدند، همه مطالعات داروهایی را آزمایش کردند که در دهه 1960 تولید شده بودند.
علیرغم وجود شواهدی مبنی بر اینکه TT، پیامدهای مرتبط با انگل را کاهش می‌دهد، کیفیت پائین و ناهمگونی داده‌ها برای پیامدهای مهم از نظر بیمار باید با احتیاط تفسیر شوند. انجام RCTهای متنوع‌تر از نظر جغرافیایی که اشکال جدیدتر TT را آزمایش می‌کنند، برای 1. تخمین دقیق‌تر کارایی، 2. بررسی عوامل بالقوه مسوول برای ناهمگونی نتایج، و 3. افزایش دانش در مورد تعادل اثربخشی/تحمل TT متداول، ضروری هستند.
پیشگیری از بروز کاردیومیوپاتی مزمن ناشی از شاگاس (chronic chagasic cardiomyopathy; CCC) با درمان جمعیت‌های آلوده با درمان تریپانوسیدال (trypanocidal therapy; TT) یک چالش باقی مانده است. علیرغم شور و شوق مجدد برای TT، عدم قطعیت موجود در مورد اثربخشی آن، نگرانی در مورد بی‌خطری (safety) و در دسترس بودن محدود آن، همچنان موانعی هستند برای استفاده گسترده‌تر از داروهای متداول. ما نسخه قبلی این مرور را به‌روز کرده‌ایم.
جست‌وجو، ارزیابی، شناسایی و استخراج داده‌ها به صورت سیستماتیک از مطالعات واجد شرایط که پیامد گروه‌های افراد دارای سرم مثبت از تریپانوزوم کروزی (Trypanosoma cruzi ) در معرض TT را در مقابل دارونما (placebo) یا عدم درمان، مقایسه کردند.
با ترکیب اصطلاحات مرتبط با بیماری و درمان، به دنبال مطالعات واجد شرایط در بانک‌های اطلاعاتی الکترونیکی (پایگاه مرکزی ثبت کارآزمایی‌های کنترل‌شده کاکرین (CENTRAL)، شماره 1، 2014)؛ MEDLINE (Ovid؛ 1946 تا هفته 5 ژانویه 2014)؛ EMBASE (Ovid؛ 1980 تا هفته 6 سال 2014) و LILACS (تا 6 می 2010)) بودیم. این جست‌وجو همچنین شامل جست‌وجو در گوگل، جست‌وجوی دستی برای پیدا کردن منابع در مقالات مروری یا منتخب، و جست‌وجو برای یافتن فایل‌های اختصاصی بود. هیچ محدودیتی را از نظر زبان نگارش مقاله اعمال نکردیم.
نویسندگان مرور، منابع بازیابی شده را برای واجد شرایط بودن غربالگری کرده (کسانی که با شرکت‌کنندگان انسانی تحت درمان با TT سروکار داشتند) و سپس مطالعات از پیش انتخاب شده را به‌طور کامل، برای ورود ارزیابی کردند. ما کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل‌شده (randomised controlled trials; RCTs) و مطالعات مشاهده‌ای را وارد کردیم که داده‌هایی را در مورد مرگ‌ومیر یا پیشرفت بالینی CCC پس از حداقل چهار سال پیگیری ارائه دادند.
تیم‌هایی متشکل از دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم، انتخاب مطالعه، استخراج داده‌ها و ارزیابی خطر سوگیری (bias) را انجام داده، و داور، اختلاف‌ها را حل کرد. گردآوری داده‌ها شامل طراحی مطالعه، ویژگیهای جمعیت و مداخلات یا مواجهه‌ها و معیارهای پیامد، بود. ما دسته‌هایی را از داده‌های پیامد در قالب مرتبط با انگل (سرولوژی مثبت، تشخیص از راه تشخیص خارجی یا پیدا کردن اشکال عفونی میکرب مسبب بیماری در مدفوع (xenodiagnosis) یا واکنش زنجیره‌ای پلیمراز (PCR) پس از TT) و مرتبط با شرکت‌کننده (از جمله پیامدهای اثربخشی مانند پیشرفت به سمت CCC، مورتالیتی به هر علتی (all-cause mortality) و عوارض جانبی TT) تعریف کردیم. داده‌های پیامد تجمعی را به صورت نسبت‌های شانس (OR) منتل-هنزل (Mantel-Haenszel) یا تفاوت‌های میانگین استانداردشده (SMD) همراه با 95% فاصله اطمینان (CI)، با استفاده از یک مدل اثرات تصادفی (random-effects model)، گزارش کردیم. آماره I
2
، تخمینی را از ناهمگونی (heterogeneity) بین مطالعات ارائه داد. یک آنالیز متارگرسیون اکتشافی (exploratory meta-regression analysis) را از رابطه میان سرولوژی مثبت و پیشرفت CCC یا مرگ‌ومیر انجام دادیم.
تعداد 13 مطالعه را شامل 4229 شرکت‌کننده (شش RCT؛ 1096 = n، پنج RCT با خطر سوگیری متوسط، یک RCT با خطر سوگیری بالا؛ چهار آزمایش تصادفی‌سازی نشده، 1639 = n و سه مطالعه مشاهده‌ای، 1494 = n) وارد کردیم. ده مطالعه داروهای مشتق از نیترو (nitroderivative)، نیفورتیموکس (nifurtimox) یا بنزنیدازول (benznidazole) (سه شرکت‌کننده در معرض آلوپورینول (allopurinol)، یک مورد با ایتراکونازول (itraconazole))، را آزمایش کردند. پنج مطالعه در برزیل، پنج مطالعه در آرژانتین، یک مطالعه در بولیوی، یک مطالعه در شیلی و یک مطالعه در ونزوئلا انجام شدند.
TT با کاهش قابل توجه، اما ناهمگن در پیامدهای مرتبط با انگل مانند سرولوژی مثبت (9 مطالعه، OR: 0.21؛ 95% CI؛ 0.10 تا 0.44، I 2 = 76%)؛ PCR مثبت (2 مطالعه، OR: 0.50؛ 95% CI؛ 0.27 تا 0.92، I 2 = 0%)، تشخیص خارجی مثبت پس از درمان (6 مطالعه، OR: 0.35؛ 95% CI؛ 0.14 تا 0.86، I 2 = 79%)، یا کاهش تیتر آنتی‌بادی (3 مطالعه، SMD: -0.56؛ 95% CI؛ 0.89- تا 0.23-، I 2 = 28%) همراه بود. داده‌های اثربخشی در مورد پیامدهای مرتبط با بیمار عمدتا از مطالعات غیر-RCT به دست آمدند. TT با مشتقات نیترو، با کاهش بالقوه مهم، اما غیردقیق و متناقض در پیشرفت CCC (4 مطالعه، 106 رویداد، OR: 0.74؛ 95% CI؛ 0.32 تا 1.73، I 2 = 66%) و مرگ‌ومیر پس از TT (6 مطالعه، 99 رویداد، OR: 0.55؛ 95% CI؛ 0.26 تا 1.14، I 2 = 48%) همراه بود. میانه (median) کلی بروز عوارض جانبی شدید میان 1475 فرد از پنج مطالعه در معرض TT برابر با 2.7%، و قطع کلی این درمان دو ماهه در RCTها (5 مطالعه، 134 رویداد) معادل 20.5% (در مقابل 4.3% در گروه کنترل) و 10.4% در پنج مطالعه دیگر (125 رویداد) گزارش شد.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.