سوال مطالعه مروری
مردان مبتلا به سرطان پروستات پیشرفته تحت درمان هورمونی قرار می‌گیرند، این درمان سطح هورمون‌های جنسی مردانه را کاهش می‌دهد. این کار سرطان را در مردان درمان نمی‌کند، اما می‌تواند رشد سرطان را متوقف کرده و به مردان کمک کند تا عمر طولانی‌تری داشته باشند. با این حال، مشخص نیست که بهتر است این درمان‌های هورمونی را زودتر شروع کنیم یا دیرتر، زمانی که یافته‌های اشعه ایکس یا آزمایشگاهی نشان دهد که سرطان در حال رشد است یا زمانی که مردان نشانه‌های سرطان پروستات را نشان می‌دهند. این مطالعه را برای مقایسه شروع زودهنگام درمان در برابر شروع دیرهنگام آن انجام دادیم.
پیشینه
سرطان پروستات در صورتی قابل درمان است که بیماری فقط در غده پروستات باشد. این مردان می‌توانند برای برداشتن پروستات خود رادیاسیون یا جراحی انجام دهند. اگر سرطان به خارج از غده پروستات گسترش یافته باشد، مثلا به غدد لنفاوی یا استخوان‌ها، درمانی نخواهد داشت. درمان هورمونی که سطح هورمون‌های جنسی مردانه را کاهش می‌دهد، می‌تواند رشد سرطان را کند کرده و از ایجاد مشکل پیشگیری کند. این درمان را می‌توان بلافاصله پس از تشخیص (زودهنگام) آغاز کرد یا زمانی شروع شود که بر اساس یافته‌های اشعه ایکس یا آزمایشگاهی رشد سرطان نشان داده شده (دیرهنگام) یا زمانی که منجر به ایجاد مشکل شود (دیرهنگام).
ویژگی‌های مطالعه
فقط مطالعاتی را در نظر گرفتیم که در آنها شانس تعیین می‌کرد مردان مبتلا به سرطان پروستات درمان هورمونی زودهنگام را دریافت کنند یا دیرهنگام.
نتایج کلیدی
به 10 مطالعه برخوردیم که به سوال ما مرتبط بودند. ما دریافتیم که درمان زودهنگام هورمونی احتمالا خطر مرگ به هر علتی را کاهش می‌دهد. خطر تاثیرات ناخواسته جدی آن ممکن است مشابه خطر درمان دیرهنگام باشد.
درمان هورمونی زودهنگام احتمالا خطر مرگ ناشی از سرطان پروستات را کاهش می‌دهد، خطر ابتلا به مشکلات مربوط به گسترش سرطان را به استخوان‌ها نیز تا حدودی کاهش می‌دهد.
مردانی که درمان زودهنگام دریافت می‌کنند ممکن است بیشتر احساس خستگی و ضعف قلبی کنند.
کیفیت کلی زندگی احتمالا تحت تاثیر درمان زودهنگام قرار نمی‌گیرد (یا فقط اندکی متاثر می‌شود).
سطح قطعیت شواهد یا متوسط بود، به این معنی که نتایج واقعی به احتمال زیاد نزدیک به چیزی است که ما پیدا کردیم؛ یا پائین، در این صورت نگرانی ما این است که نتایج واقعی می‌توانند کاملا متفاوت با آن چیزی باشند که ما یافتیم.
AST زودهنگام احتمالا زمان سپری شده تا مرگ‌ومیر به هر علتی و زمان سپری شده تا مرگ‌ومیر ناشی از سرطان پروستات را افزایش می‌دهد. می‌تواند نرخ بروز رویدادهای اسکلتی را اندکی کاهش دهد. نرخ عوارض جانبی جدی و کیفیت زندگی ممکن است مشابه باشند. ممکن است خستگی و خطر نارسایی قلبی را افزایش دهد. انجام کارآزمایی‌هایی با کیفیت بهتر به ویژه برای درک بهتر پیامدهای مربوط به آسیب‌های احتمالی مرتبط با درمان، که فقط شواهدی را با قطعیت پائین برای آنها یافتیم، مهم است.
درمان استاندارد سرکوب آندروژن (standard androgen suppression therapy; AST) با استفاده از اختگی (castration) جراحی یا دارویی به عنوان پایه اصلی درمان سرطان پروستات پیشرفته حساس به هورمون در نظر گرفته می‌شود. زمانی می‌توان از AST زودهنگام استفاده کرد که بیماری بدون نشانه است و زمانی که بیماران از نشانه‌های سرطان پروستات منتشر شده (disseminated) رنج می‌برند، می‌توان از نوع تعویقی آن بهره برد.
ارزیابی تاثیرات AST استاندارد زودهنگام در برابر درمان تعویقی برای سرطان پروستات پیشرفته حساس به هورمون.
برای این نسخه به‌روز شده از مرور کاکرین، جست‌وجوی جامعی را در بانک‌های اطلاعاتی متعدد (CENTRAL؛ MEDLINE؛ Embase؛ Web of Science؛ آخرین جست‌وجو در نوامبر 2018) و دو پایگاه ثبت کارآزمایی بالینی، بدون اعمال محدودیت در زبان انتشار یا وضعیت انتشار، انجام دادیم. کتاب‌شناختی‌های (bibliography) مطالعات وارد شده و خلاصه مقالات کنفرانس‌ها را نیز جست‌وجو کردیم (آخرین جست‌وجو در ژانویه 2019).
همه کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) را با مقایسه مستقیم AST استاندارد زودهنگام در برابر تعویقی وارد کردیم. تمام طراحی‌های دیگر مطالعه را کنار گذاشتیم. شرکت‌کنندگان وارد شده مبتلا به سرطان پروستات پیشرفته حساس به هورمون بودند که تحت اختگی جراحی یا دارویی قرار گرفتند.
دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم به دسته‌بندی مطالعات و خلاصه کردن داده‌ها پرداختند. پیامدهای اولیه عبارت بودند از زمان سپری شده تا وقوع مرگ‌ومیر به هر علتی و عوارض جانبی جدی. پیامدهای ثانویه شامل زمان سپری شده تا پیشرفت بیماری، زمان سپری شده تا مرگ‌ومیر ناشی از سرطان پروستات، عوارض جانبی و کیفیت زندگی بودند. با استفاده از مدل اثرات-تصادفی، آنالیزهای آماری را انجام داده و قطعیت شواهد را بر اساس رویکرد درجهبندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) ارزیابی کردیم. آنالیزهای زیر-گروه را برای بیماری پیشرفته اما غیر-متاستاتیک (T2-4/N+ M0)، بیماری متاستاتیک (M1)، و عود آنتی‌ژن مختص پروستات (prostate-specific antigen; PSA) انجام دادیم.
از زمان انتشار مرور اصیل در سال 2002، هفت RCT جدید را شناسایی کردیم. در مجموع، 10 مورد RCT را وارد کردیم.
پیامدهای اولیه
AST زودهنگام احتمالا خطر مرگ‌ومیر به هر علتی را در طول زمان کاهش می‌دهد (نسبت خطر (HR): 0.82؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.75 تا 0.90؛ شواهد با قطعیت متوسط؛ 4767 شرکت‌کننده). این مطابق است با 57 مورد مرگ‌ومیر کمتر (95% CI؛ 80 مورد کمتر تا 31 مورد کمتر) در هر 1000 شرکت‌کننده در 5 سال برای گروه با خطر متوسط و 23 مورد مرگ‌ومیر کمتر (95% CI؛ 32 مورد کمتر تا 13 مورد کمتر) در هر 1000 شرکت‌کننده در 5 سال در گروه کم-خطر. به دلیل محدودیت‌های مطالعه، سطح قطعیت شواهد را کاهش دادیم. AST زودهنگام در برابر تعویقی ممکن است تاثیری اندک یا عدم تاثیر بر عوارض جانبی جدی داشته باشد (خطر نسبی (RR): 1.05؛ 95% CI؛ 0.95 تا 1.16؛ شواهد با قطعیت پائین، 10,575 شرکت‌کننده) که مطابق است با بروز 6 مورد عارضه جانبی جدی بیشتر (6 مورد کمتر تا 18 مورد بیشتر) به ازای هر 1000 شرکت‌کننده. سطح قطعیت شواهد را به دلیل محدودیت‌های مطالعه و گزارش‌دهی انتخابی کاهش دادیم.
پیامدهای ثانویه
AST زودهنگام احتمالا خطر مرگ‌ومیر ناشی از سرطان پروستات را در طول زمان کاهش می‌دهد (HR: 0.69؛ 95% CI؛ 0.57 تا 0.84؛ شواهد با قطعیت متوسط). این یافته مطابق است با 62 مورد کمتر در مرگ‌ومیرهای ناشی از سرطان پروستات در هر 1000 شرکت‌کننده (95% CI؛ 87 مورد کمتر تا 31 مورد کمتر) در 5 سال برای گروه با خطر متوسط و 24 مورد مرگ‌ومیر کمتر ناشی از سرطان پروستات (95% CI؛ 34 مورد کمتر تا 12 مورد کمتر) در هر 1000 شرکت‌کننده مرد در 5 سال در گروه کم-خطر. سطح قطعیت شواهد را به دلیل محدودیت‌های مطالعه کاهش دادیم.
AST زودهنگام ممکن است نرخ حوادث اسکلتی را کاهش دهد (RR: 0.37؛ 95% CI؛ 0.17 تا 0.80؛ شواهد با قطعیت پائین) که مطابق است با 23 رویداد اسکلتی کمتر در هر 1000 شرکت‌کننده (95% CI؛ 31 مورد کمتر تا 7 مورد کمتر). سطح قطعیت شواهد را به دلیل محدودیت‌های مطالعه و عدم-دقت کاهش دادیم. هم‌چنین ممکن است خستگی را افزایش دهد (RR: 1.41؛ 95% CI؛ 1.23 تا 1.62؛ شواهد با قطعیت پائین)، که مطابق است با 31 مورد مرد بیشتر دچار این شکایت در هر 1000 نفر (95% CI؛ 18 مورد بیشتر تا 48 مورد بیشتر). سطح قطعیت شواهد را به دلیل محدودیت‌های مطالعه و عدم-دقت کاهش دادیم. هم‌چنین ممکن است نارسایی قلبی را افزایش دهد (RR: 1.90؛ 95% CI؛ 1.09 تا 3.33؛ شواهد با قطعیت پائین)، که مطابق است با 27 مورد عارضه بیشتر در هر 1000 نفر (95% CI؛ 3 مورد بیشتر تا 69 مورد بیشتر). سطح قطعیت شواهد را به دلیل محدودیت‌های مطالعه و عدم-دقت کاهش دادیم.
بر اساس ارزیابی کیفیت زندگی توسط پرسش‌نامه EORTC QLQ-C30 (نسخه 3.0)، کیفیت کلی زندگی در ابتدای درمان احتمالا مشابه پس از دو سال آن است (تفاوت میانگین (MD): 1.56-؛ 95% CI؛ 4.50- تا 1.38؛ شواهد با قطعیت متوسط)، نمرات بالاتر نشان‌دهنده کیفیت زندگی بهتر است. سطح قطعیت شواهد را به دلیل محدودیت‌های مطالعه کاهش دادیم.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.