موضوع چیست؟
بچه‌ها هنگام تولد اغلب از مادر خود جدا می‌شوند. در مراقبت‌های بیمارستانی استاندارد، نوزادان تازه متولد شده پیچیده شده یا لباس پوشیده در آغوش مادر خود، یا در گهواره باز یا در زیر گرم کننده قرار داده می‌شوند. در تماس پوست-با-پوست (skin-to-skin contact; SSC)، نوزادان برهنه هنگام تولد یا بلافاصله پس از آن روی قفسه سینه لخت مادر قرار داده می‌شوند. SSC فوری به معنای درون 10 دقیقه پس از تولد است، در حالی که SSC زودهنگام یعنی بین 10 دقیقه تا 24 ساعت پس از تولد. می‌خواستیم بدانیم SSC فوری یا زودهنگام سبب بهبود تغذیه شیر مادر برای مادران و نوزادان، و بهبود انتقال به جهان خارج برای نوزادان می‌شود یا خیر.
چرا این موضوع مهم است؟
مزایای خوبی برای تغذیه با شیر مادر برای زنان و نوزادان آنها شناخته شده است. ما می‌خواستیم بدانیم SSC فوری یا زودهنگام می‌تواند توانایی زنان را در تغذیه موفق با شیر مادر بهبود بخشد یا خیر. داشتن تماس زودهنگام ممکن است نوزادان را گرم و آرام نگه دارد و باعث بهبود جنبه‌های دیگری از انتقال نوزاد به زندگی خارج رحمی شود.
ما چه شواهدی به دست آوردیم؟
مطالعات تصادفی‌سازی و کنترل شده درباره SSC فوری و زودهنگام را در 17 دسامبر 2015 جست‌وجو کردیم. سی‌وهشت مطالعه را با 3472 زن که داده‌هایی را برای تجزیه‌وتحلیل ارائه داده بودند، به دست آوردیم. اغلب مطالعات SSC زودهنگام را با مراقبت‌های بیمارستانی استاندارد برای زنان با نوزادان ترم کامل و سالم مقایسه کرده بودند. در هشت مطالعه زنان تولد با سزارین داشتند، و در شش مطالعه نوزادان سالم بودند اما تولد نارس در هفته 35 یا بیشتر داشتند. زنان بیشتری که SSC با نوزادان خود داشتند یک تا چهار ماه پس از زایمان هنوز شیردهی داشتند (14 مطالعه، 887 زن، شواهد با کیفیت متوسط). هم‌چنین مادرانی که SSC داشتند مدت بیشتری تغذیه نوزادان را با شیر خود انجام می‌دادند، به طور میانگین بیشتر از 60 روز (شش مطالعه، 264 زن، شواهد با کیفیت پائین). احتمال موفقیت نوزادان با SSC در اولین تغذیه با شیر مادر بیشتر بود (پنج مطالعه، 575 زن). نوزادان با SSC سطح بالاتر گلوکز (سه مطالعه، 144 زن، شواهد با کیفیت پائین) داشتند، اما درجه حرارتی مشابه نوزادان با مراقبت استاندارد داشتند (شش مطالعه، 558 زن، شواهد با کیفیت پائین). برای آنکه به نتایج مربوط به نوزادان مطمئن باشیم نوزادان بسیار کمی در مطالعات وارد شده داشتیم و کیفیت شواهد بسیار پائین بود.
زنانی که زایمان سزارین داشتند ممکن است SSC زودهنگام برایشان مزیت داشته باشد، با تعداد بیشتری موفقیت در تغذیه با شیر مادر و ادامه تغذیه با شیر مادر در یک تا چهار ماهگی (چهارده مطالعه، 887 زن، شواهد با کیفیت متوسط)، اما تعداد زنان برای اعتماد به این نتایج کافی نبود.
هیچ مزیت مشخصی برای SSC فوری به جای SSC پس از شستن نوزاد و معاینه او نیافتیم. همین‌طور هیچ مزیت روشنی برای مدت زمان طولانی‌تر SSC (بیش از یک ساعت) در مقایسه با کمتر از یک ساعت، نیافتیم. کارآزمایی‌های آینده با تعداد بیشتر زنان و نوزادان ممکن است به ما در پاسخ با اطمینان به این پرسش‌ها کمک کند.
SSC به شیوه‌های مختلف تعریف شده و مقیاس‌ها و زمان‌های مختلفی برای اندازه‌گیری پیامدهای مختلف آن استفاده شد. زنان و کارکنان می‌دانستند که در حال انجام مطالعه هستند، و زنان در گروه‌های مراقبت استاندارد از سطوح حمایتی مختلف تغذیه با شیر مادر برخوردار بودند. این تفاوت‌ها منجر به تنوع گسترده‌ای در یافته‌ها و شواهد با کیفیت پائین‌تر شد. بسیاری از مطالعات با کمتر از 100 زن شرکت‌کننده، کوچک بودند.
این یافته‌ها چه معنایی دارند؟
شواهد حاصل از این مرور به‌روز شده از استفاده از SSC فوری یا زودهنگام برای ترویج تغذیه با شیر مادر حمایت می‌کنند. این موضوع مهم است چرا که ما می‌دانیم تغذیه با شیر مادر به نوزاد برای جلوگیری از بیماری‌ها و سالم ماندن کمک می‌کند. زنان با زایمان سزارین ممکن است SSC زودهنگام برایشان مزیتی در پی داشته باشد اما نیاز به مطالعات بیشتری برای تایید این موضوع داریم. هنوز نمی‌دانیم که SSC زودهنگام به نوزاد سالم برای انتقال آرام‌تر به جهان خارج پس از تولد کمک می‌کند یا خیر، اما مطالعات با کیفیت خوب در آینده ممکن است به بهبود دانسته‌های ما کمک کند. با وجود نگرانی‌های ما در مورد کیفیت مطالعات و از آنجایی که هیچ شواهدی از آسیب در هیچ کدام از مطالعات وارد شده پیدا نکردیم، پس بر اساس شواهد نتیجه می‌گیریم که SSC زودهنگام باید به یک عمل طبیعی برای نوزادان سالم شامل آنهایی که توسط سزارین متولد شده و نوزادان زودرس در هفته 35 یا بیشتر، تبدیل شود.
شواهد از استفاده از SSC برای ترویج تغذیه با شیر مادر حمایت می‌کنند. مطالعات با حجم نمونه‌های بزرگ‌تر برای تایید مزایای فیزیولوژیکی برای نوزادان در مقطع زمانی انتقال به زندگی خارج رحمی و مشخص شدن تاثیرات احتمالی دوز-پاسخ و زمان شروع ایده‌آل، مورد نیاز هستند. کیفیت روش‌شناسی کارآزمایی‌ها هم‌چنان با مشکل روبه‌رو است، و کارآزمایی‌های کوچک پیامدهای مختلف را با مقیاس‌های مختلف ارائه کرده بودند که اعتماد ما را در مورد مزایای SSC برای نوزادان محدود می‌کرد. مرور ما فقط شامل نوزادان سالم بود، که محدودیت وسیعی در مورد پارامترهای فیزیولوژیکی داشته و تفسیر آنها را دشوار می‌سازد.
جدایی مادر و نوزاد پس از تولد شایع است. در مراقبت‌های بیمارستانی استاندارد، نوزادان پیچیده شده یا با لباس در آغوش مادر قرار می‌گیرند یا در گهواره‌های باز یا در زیر گرم‌کننده‌های تابشی نگه داشته می‌شوند. تماس پوست-با-پوست (skin-to-skin contact; SSC) به طور ایده‌آل هنگام تولد آغاز می‌شود و به طور مستمر باید تا پایان اولین تغذیه با شیر مادر ادامه یابد. SSC شامل قرار دادن کودک خشک برهنه خوابیده روی قفسه سینه لخت مادر، و اغلب پوشانده شده با یک پتوی گرم است. با توجه به علم عصب‌شناسی پستانداران، این تماس نزدیک ذاتی در این محل (محل سکونت طبیعی) باعث برگشت رفتار عصبی تضمین کننده نیازهای اساسی بیولوژیکی است. چارچوب زمانی بلافاصله بعد از تولد ممکن است نشانگر یک دوره حساس برای برنامه‌ریزی فیزیولوژی و رفتار آینده باشد.
بررسی تاثیرات SSC فوری یا زودهنگام برای نوزادان تازه متولد شده سالم در مقایسه با تماس استاندارد در استقرار و نگهداری تغذیه با شیر مادر و فیزیولوژی نوزاد.
پایگاه ثبت کارآزمایی‌های گروه بارداری و زایمان در کاکرین (Cochrane Pregnancy and Childbirth Group's Trials Register)، (17 دسامبر 2015) را جست‌وجو کردیم، با افراد حاضر در کارآزمایی‌ها تماس گرفتیم، در مورد کتاب‌شناسی در زمینه مراقبت آغوشی (kangaroo mother care; KMC) که توسط دکتر سوزان لودینگتون گردآوری شده بود، مشاوره و فهرست منابع مطالعات بازیابی شده را مرور کردیم.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده که SSC فوری یا زودهنگام را با مراقبت‌های بیمارستانی معمول مقایسه کرده بودند.
دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم کارآزمایی‌ها را برای ورود به مرور و خطر سوگیری (bias) ارزیابی کرده، داده‌ها را استخراج و دقت آنها را بررسی کردند. کیفیت شواهد با استفاده از روش درجهبندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) سنجیده شد.
ما 46 کارآزمایی را شامل 3850 زن و نوزادان آنها در مرور گنجاندیم؛ 38 کارآزمایی با حضور 3472 زن و نوزاد داده‌هایی را برای تجزیه‌وتحلیل ما ارائه داده بودند. کارآزمایی‌ها در 21 کشور صورت گرفته بود، و بسیاری از آنها نمونه‌های کوچک داشتند (فقط 12 کارآزمایی تصادفی‌سازی شده شامل بیش از 100 زن می‌شدند). هشت کارآزمایی شامل زنانی بود که SSC پس از تولد سزارین داشتند. تمام نوزادان گنجانده شده در کارآزمایی‌ها سالم، و اکثریت آنها در دوران ترم کامل بودند. شش کارآزمایی، نوزادان پره‌ترم دیرهنگام (سن بارداری بیش از 35 هفته) را مطالعه کردند. هیچ کدام از کارآزمایی‌های وارد شده شامل تمام معیارهای کیفیت خوب با توجه به متدولوژی و شیوه گزارش نبودند: هیچ کارآزمایی با موفقیت کور نشده بود، و تمام تجزیه‌وتحلیل‌ها با توجه به حجم نمونه کوچک، غیر-دقیق بودند. اغلب تجزیه‌وتحلیل‌ها به دلیل تفاوت قابل توجه بین گروه SSC و گروه کنترل مراقبت استاندارد ناهمگونی آماری داشتند.
نتایج برای زنان
زنان با SSC با احتمال بیشتری نسبت به زنان با تماس استاندارد، در یک تا چهار ماه پس از تولد نوزاد، تغذیه با شیر مادر را انتخاب کرده بودند، هر چند عدم-قطعیت در این تخمین با توجه به خطر سوگیری (bias) در کارآزمایی‌های وارد شده در مرور وجود داشت (میانگین خطر نسبی (RR): 1.24؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 1.07 تا 1.43؛ شرکت‌کنندگان = 887؛ مطالعات = 14؛ I² = 41%؛ GRADE: کیفیت متوسط). زنان با SSC هم‌چنین نوزادانشان را طولانی‌تر با شیر مادر تغذیه کردند، هر چند داده‌ها محدود بود (تفاوت میانگین (MD): 64 روز؛ 95% CI؛ 37.96 تا 89.50؛ شرکت‌کنندگان = 264؛ مطالعات = شش؛ GRADE: کیفیت پائین)؛ این نتیجه از یک تجزیه‌وتحلیل حساسیت با حذف یک کارآزمایی که علت همه ناهمگونی در تجزیه‌وتحلیل اولیه بود، اخذ شد. زنان با SSC بیشتر احتمال داشت تغذیه انحصاری را با شیر مادر پس از ترخیص از بیمارستان تا یک ماه پس از تولد و از شش هفته تا شش ماه بعد از تولد، داشته باشند، هر چند هر دو تجزیه‌وتحلیل دارای ناهمگونی قابل توجهی بود (از زمان ترخیص: میانگین RR: 1.30؛ 95% CI؛ 1.12 تا 1.49؛ شرکت‌کنندگان = 711؛ مطالعات = شش؛ I² = 44%؛ GRADE:کیفیت متوسط؛ از شش هفته: میانگین RR: 1.50؛ 95% CI؛ 1.18 تا 1.90؛ شرکت‌کنندگان = 640؛ مطالعات = هفت؛ I² = 62%؛ GRADE: کیفیت متوسط).
زنان در گروه SCC نمره متوسط بالاتر اثربخشی تغذیه با شیر مادر، با ناهمگونی متوسط داشتند (نمره IBFAT (ابزار ارزیابی شیردهی نوزاد): MD: 2.28؛ 95% CI؛ 1.41 تا 3.15؛ شرکت‌کنندگان = 384؛ مطالعات = چهار؛ I² = 41%). نوزادان SSC موفقیت بیشتری در اولین تغذیه خود با شیر مادر داشتند، با ناهمگونی بالا (میانگین RR: 1.32؛ 95% CI؛ 1.04 تا 1.67؛ شرکت‌کنندگان = 575؛ مطالعات = پنج؛ I² = 85%).
نتایج برای نوزادان
نوزادان SSC به طور کلی نمره بالاتر SCRIP (ثبات سیستم قلبی‌تنفسی) داشتند، که نشان دهنده ثبات بهتر در سه پارامتر فیزیولوژیکی است. با این حال، تعداد نوزادان کم بود، و اهمیت بالینی این تست مشخص نیست زیرا نویسندگان کارآزمایی‌ها میانگینی را از زمان‌های گوناگون گزارش داده بودند (تفاوت میانگین استاندارد شده (SMD): 1.24؛ 95% CI؛ 0.76 تا 1.72؛ شرکت‌کنندگان = 81؛ مطالعات = دو؛ GRADE: کیفیت پائین). نوزادان در گروه SSC سطح قند خون بالاتر (MD: 10.49؛ 95% CI؛ 8.39 تا 12.59؛ شرکت‌کنندگان = 144؛ مطالعات = سه؛ GRADE: کیفیت پائین) داشتند، اما دمای آنها مشابه نوزادان در گروه مراقبت استاندارد بود (MD: 0.30 درجه سلسیوس (C°)؛ 95% CI؛ 0.13 C° تا 0.47 C°؛ شرکت‌کنندگان = 558؛ مطالعات = شش؛ 88% = I²؛ GRADE: کیفیت پائین).
زنان و نوزادان پس از تولد سزارین
زنان شرکت‌کننده در SSC پس از سزارین، بیشتر احتمال دارد یک تا چهار ماه پس از تولد شیردهی موفقی داشته باشند (نمره IBFAT)، اما تجزیه‌وتحلیل‌ها فقط بر مبنای دو کارآزمایی و تعداد معدودی زن بود. شواهد برای تعیین اینکه SSC می‌تواند باعث بهبود تغذیه با شیر مادر در زمان‌های دیگر بعد از سزارین شود، کافی نیست. کارآزمایی‌های مجزا که نرخ تنفس نوزاد، درد مادر و میزان اضطراب مادر را ارائه داده بودند، توان آزمون کافی برای تشخیص تفاوت گروه‌ها نداشتند.
زیر-گروه‌ها
هنگامی که زمان شروع (زمان کمتر از 10 دقیقه بلافاصله پس از تولد در برابر 10 دقیقه یا بیشتر پس از تولد) یا طول زمان تماس (تماس 60 دقیقه یا کمتر در برابر بیشتر از 60 دقیقه تماس) را مقایسه کردیم، تفاوتی در هیچ کدام از پیامدها نیافتیم.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.