هدف از این مطالعه مروری چیست؟
این مطالعه مروری روش‌های مختلف کمک به افرادی را که دچار آپنه انسدادی خواب (OSA) هستند، برای استفاده از دستگاه‌های فشار مثبت مداوم راههای هوایی (CPAP) بررسی می‌کند. OSA به باز و بسته‌شدن موقتی اما مکرر گلو هنگام خواب اشاره دارد. از آنجا که بزرگسالان مبتلا به OSA، به میزان مورد نیاز نمی‌خوابند، در طول روز احساس خستگی می‌کنند و این بر کیفیت زندگی آنها تاثیر می‌گذارد. آنها هنگام انجام فعالیت‌های روزانه در معرض خطر به خواب رفتن هستند، و در بلندمدت در معرض خطر ابتلا به بیماری قلبی یا استروک خواهند بود.
پیام‌های کلیدی
بزرگسالانی که از دستگاه‌های CPAP استفاده می‌کنند، که به‌طور خودکار فشار درمان را تغییر می‌دهند، احتمالا استفاده از دستگاه‌های خود را هر شب تا حدود 13 دقیقه افزایش می‌دهند، اما بعید است که در مقایسه با افرادی که از دستگاه‌های CPAP با فشار ثابت استفاده می‌کنند، احساس خستگی کمتری داشته باشند. CPAP با فشار ثابت در کاهش تعداد اپیزودهایی که در آنها راههای هوایی در شب بسته می‌شود، کمی بهتر است. ما به اطلاعات بیشتری نیاز داریم تا بتوانیم ارزیابی کنیم آیا تفاوت‌های مهمی بین این دستگاه‌ها در کیفیت زندگی و تحملپذیری وجود دارد یا خیر.
چه چیزی در این مطالعه مروری مورد بررسی قرار گرفت؟
هنگامی که افراد در شب می‌خوابند، دستگاه‌های CPAP روی بینی و دهان گذاشته می‌شوند. آنها هوا را با یک فشار ثابت از طریق بینی و دهان عبور می‌دهند تا راههای هوایی باز شوند. این عمل باعث می‌شود تا خواب طبیعی راحت‌تری به‌دست آید، اما برای برخی از افراد استفاده منظم از این دستگاه‌ها مشکل است. آنها سطح فشار را خیلی بالا می‌دانند یا هنگام بیدار شدن دهانی خشک دارند. اگر فشار مورد نیاز برای باز نگه داشتن راههای هوایی کمتر باشد، این دستگاه‌ها می‌توانند با راحتی بیشتری مورد استفاده قرار گیرند.
ما به دنبال مطالعاتی بودیم که روش‌های مختلفی را در تغییر مسیر تحویل فشار با هم مقایسه کردند. ما روی مطالعاتی متمرکز شده‌ایم که به مقایسه دستگاه‌های CPAPای که به‌طور خودکار فشار درمان را هنگام خواب فرد تغییر می‌دادند (به‌عنوان مثال CPAP خودکار) با دستگاه‌هایی که فشار را در یک سطح ثابت در طول شب منتقل می‌کنند (CPAP با فشار ثابت) پرداختند.
نتایج اصلی این مطالعه مروری چه هستند؟
ما 46 مطالعه را با 3922 فرد پیدا کردیم. سی‌وشش مطالعه با 2135 نفر، مربوط به مقایسه CPAP خودکار و CPAP با فشار ثابت بودند. مطالعات از اروپا، ایالات متحده آمریکا، هنگ‌کنگ و استرالیا بودند. هفتادوپنج درصد از افرادی که برای این مطالعات بکار گرفته شدند، مردانی بودند که اخیرا مبتلا به آپنه خواب تشخیص داده شدند و هیچ تجربه‌ای در استفاده از CPAP نداشتند.
در مقایسه با CPAP با فشار ثابت، افرادی که درمان را با CPAP خودکار شروع می‌کنند، احتمالا هر شب تا حدود 13 دقیقه بیش‌تر از دستگاه‌های خود طی حدود شش هفته استفاده خواهند کرد (شواهد با قطعیت متوسط)، اگرچه زمانی‌که ما تعداد افرادی را بررسی کردیم که از این دستگاه‌ها به مدت بیش از چهار ساعت در هر شب استفاده می‌کنند، اطلاعات کافی برای دانستن اینکه تفاوتی بین دستگاه‌های مختلف وجود دارد یا خیر، نداشتیم (شواهد با قطعیت پایین).
CPAP خودکار احتمالا علائم طول روز را در مقایسه با CPAP با فشار ثابت مقدار کمی کاهش می‌دهد (شواهد با قطعیت متوسط). تعداد مشابهی از افراد از این مطالعات انصراف دادند: %11 در CPAP با فشار ثابت و 10% با CPAP خودکار (شواهد با قطعیت متوسط). هر دو دستگاه تعداد دفعاتی را که راههای هوایی فوقانی در طول خواب بسته شدند، کاهش دادند، اگرچه CPAP با فشار ثابت اندکی بهتر بود (شواهد با قطعیت بالا). سه مطالعه از مقیاسی استفاده کردند که ما به‌عنوان یکی از مناسب‌ترین مقیاس‌ها برای اندازه‌گیری کیفیت زندگی در آپنه خواب انتخاب کردیم (پرسش‌نامه پیامدهای عملکردی خواب (the Functional Outcomes of Sleep Questionnaire)). در افرادی که از این دستگاه‌ها استفاده کردند، میانگین تفاوت بین این دستگاه‌ها در این مقیاس کوچک بود، اما شواهد کافی برای اطمینان درباره این نتیجه وجود نداشت (شواهد با قطعیت پایین). CPAP خودکار ممکن است در کنترل فشار خون نسبت به CPAP با فشار ثابت کمتر موفق باشد، اما مطالعات بیشتری برای تایید این نتیجه مورد نیاز است. ما از چگونگی نحوه استفاده افراد از دستگاه‌های خود مطمئن نیستیم زیرا اطلاعات مربوط به تحملپذیری (بینی مسدود شده، دهان خشک، نشت ماسک یا احساس اینکه سطح فشار بیشازحد بالا بود) در سراسر مطالعات به‌طور متفاوتی اندازه‌گیری شدند (قطعیت بسیار پایین).
این خلاصه به زبان ساده تا اکتبر 2018 به‌روز است.
در بزرگسالان مبتلا به آپنه خواب شدید تا متوسط که شروع به درمان فشار مثبت راههای هوایی می‌کنند، CPAP خودکار احتمالا میزان استفاده از دستگاه را تا حدود 13 دقیقه در هر شب افزایش می‌دهد. اثرات آن بر نمرات خواب‌آلودگی در طول روز با CPAP خودکار از نظر بالینی معنی‌دار نیست. مقادیر AHI با CPAP ثابت اندکی پایین‌تر است. استفاده از ابزارهای معتبر کیفیت زندگی در مطالعات تا به امروز محدود بوده، اگرچه در جایی‌که از آنها استفاده شده، اندازه‌های اثر از تفاوت‌های مهم بالینی پیشنهاد شده فراتر نرفته است. اتخاذ یک رویکرد استاندارد شده برای اندازه‌گیری تحملپذیری به تصمیم‌گیران کمک می‌کند تا منافع را با آسیب‌های ناشی از گزینه‌های مختلف درمانی موجود هم‌تراز کنند. شواهد موجود برای دیگر استراتژی‌های اصلاح فشار، مبنای قابل‌توجیهی را برای استنباط نتیجه‌گیری‌های محکم فراهم نمی‌کند. مطالعات آینده باید تاثیرات دستگاه‌های اصلاح فشار و رطوبت را در افرادی که قبلا از CPAP استفاده کرده‌اند اما قادر به ادامه درمان نیستند، بررسی کنند.
آپنه انسدادی خواب (OSA)، بسته شدن مکرر راههای هوایی فوقانی در طول خواب است. این امر منجر به اختلال در خواب و خواب‌آلودگی بیشازحد در طول روز می‌شود. این یک عامل خطر برای موربیدیتی بلندمدت قلبی‌عروقی است. دستگاه‌های فشار مثبت مداوم راههای هوایی (CPAP) می‌توانند در طول خواب استفاده شوند. آنها فشار هوا را از طریق ماسک بینی یا بینی‌دهانی (oronasal) تحویل می‌دهند تا مانع بسته‌شدن راههای هوایی، کاهش اختلال خواب و بهبود کیفیت خواب شوند. برای برخی از افراد، به دلیل سطح فشار بالا و سایر علائم مانند خشکی دهان، تحمل این دستگاه‌ها مشکل است. تبدیل این دستگاه‌ها به دستگاه‌هایی که سطح فشار هوای مورد نیاز را برای کاهش اختلال خواب تغییر می‌دهند، می‌تواند راحتی فرد را افزایش داده و استفاده منظم‌تر را ارتقا بخشد. دستگاه‌های مرطوب‌کننده، هوایی را که از طریق مدار CPAP به راههای هوایی فوقانی تحویل داده می‌شوند، مرطوب می‌کنند. مرطوب‌سازی ممکن است خشکی گلو و دهان را کاهش دهد و در نتیجه تحملپذیری CPAP را بهبود بخشد. این مطالعه مروری به‌روزشده کاکرین، تغییر در ارائه فشار مثبت و رطوبت‌سازی را در استفاده از دستگاه و سایر پیامدهای بالینی در OSA بررسی می‌کند.
تعیین اثرات تغییر فشار مثبت یا رطوبت‌سازی در افزایش استفاده از دستگاه CPAP در بزرگسالان مبتلا به OSA.
ما پایگاه ثبت تخصصی راههای هوایی در کاکرین و پایگاه‌های ثبت کارآزمایی‌های بالینی را در 15 اکتبر 2018 جست‌وجو کردیم.
کارآزمایی‌های گروه موازی تصادفی‌سازی شده یا متقاطع در بزرگسالان مبتلا به OSA. ما مطالعاتی را وارد کردیم که CPAP تعدیل‌شده به‌طور خودکار (auto-CPAP)، فشار مثبت راههای هوایی دوسطحی (bi-BAP)، CPAP با کاهش فشار بازدمی (CPAPexp)، رطوبت گرم به‌همراه CPAP ثابت، CPAP تعدیل‌شده به‌طور خودکار همراه با کاهش فشار بازدمی، Bi-PAP با کاهش فشار بازدمی، bi-PAP خودکار و CPAPexp با تشخیص بیداری را با تنظیم فشار ثابت مقایسه کردند.
ما از روش‌های استاندارد مورد انتظار کاکرین استفاده کردیم. ما قطعیت شواهد را با استفاده از GRADE برای پیامدهای استفاده از دستگاه، علائم (اندازه‌گیری شده توسط مقیاس خواب‌آلودگی Epworth؛ (ESS)، Apnoea Hypopnoea Index (AHI)، کیفیت زندگی که توسط پرسش‌نامه پیامدهای عملکردی خواب (FOSQ) اندازه‌گیری شد، فشار خون، انصراف از مطالعه و عوارض جانبی (به‌عنوان مثال، انسداد بینی یا عدم تحمل ماسک) ارزیابی کردیم. مقایسه اصلی مورد علاقه در این مطالعه مروری، CPAP خودکار در مقابل CPAP ثابت است.
ما 64 مطالعه را وارد کردیم (3922 شرکت‌کننده، 75% مرد) . مقایسه اصلی CPAP خودکار با CPAP ثابت، براساس 36 مطالعه با 2135 شرکت‌کننده از اروپا، ایالات متحده آمریکا، هنگ‌کنگ و استرالیا است. اکثر مطالعات از شرکت‌کنندگانی استفاده کردند که اخیرا مبتلا به OSA تشخیص داده شده و قبلا از CPAP استفاده نکرده بودند. آنها خواب‌آلودگی بیشازحد داشتند (ESS: 13)، اختلال شدید خواب (AHI رتبه‌بندی شده از 22 تا 59)، و میانگین شاخص توده بدنی (BMI) معادل 35 کیلوگرم بر متر2. مداخلات در خانه ارائه شدند و مدت‌زمان اکثر مطالعات 12 هفته یا کمتر بود. ما متوجه شدیم مطالعاتی که در معرض خطر بالا یا نامشخص سوگیری (bias) بودند، احتمالا تاثیر CPAP خودکار را بر استفاده از دستگاه، علائم، کیفیت زندگی و تحملپذیری تحت تاثیر قرار دادند، اما برای سایر پیامدها این‌گونه نبود.
پیامدهای اولیه
در مقایسه با میانگین مدت زمان استفاده از دستگاه که حدودا پنج ساعت در هر شب با CPAP ثابت بود، افراد احتمالا هر شب به مدت 13 دقیقه طولانی‌تر از CPAP خودکار در طول شش هفته استفاده می‌کنند (تفاوت میانگین (MD): 0.21 ساعت در شب؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.11 تا 0.31؛ 31 مطالعه؛ 1452 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت متوسط). ما اطلاعات کافی را برای تعیین اینکه CPAP خودکار، در مقایسه با CPAP ثابت، تعداد افرادی را که هر شب بیش از چهار ساعت از دستگاه استفاده می‌کنند، افزایش می‌دهد یا خیر، در اختیار نداریم (نسبت شانس (OR): 1.16؛ 95% CI؛ 0.75 تا 1.81؛ 2 مطالعه؛ 346 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت متوسط).
پیامدهای ثانویه
CPAP خودکار در مقایسه با CPAP ثابت در طول شش هفته احتمالا خواب‌آلودگی روزانه را تا مقدار کمی کاهش می‌دهد (MD؛ 0.44- واحد ESS؛ 95% CI؛ 0.72- تا 0.16-؛ 25 مطالعه؛ 1285 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت متوسط ). AHI با CPAP خودکار نسبت به CPAP ثابت کمی بالاتر است (MD؛ 0.48 رویداد در هر ساعت؛ 95% CI؛ 0.16 تا 0.80؛ 26 مطالعه؛ 1256 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت بالا)، اگرچه آن نتیجه با هر دو نوع دستگاه از مقادیر خط پایه در هر دو مطالعه کاهش یافت. ده درصد از افراد در گروه CPAP خودکار و 11% در گروه CPAP ثابت از مطالعات انصراف دادند (OR: 0.90؛ 95% CI؛ 0.64 تا 1.27؛ شواهد با قطعیت متوسط). CPAP خودکار و CPAP ثابت، از آن‌جایی که توسط FOSQ اندازه‌گیری شدند، ممکن است اثرات مشابهی بر کیفیت زندگی داشته باشند، اما شواهد بیشتری برای اطمینان از این نتیجه مورد نیاز است (MD: 0.12؛ 95% CI؛ 0.21- تا 0.46؛ 3 مطالعه؛ 352 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت پایین). دو مطالعه (353 شرکت‌کننده) داده‌های مربوط به فشار خون اندازه‌گیری شده را در درمانگاه ارائه دادند. CPAP خودکار، در مقایسه با CPAP ثابت، ممکن است در کاهش فشار خون دیاستولیک کمی کمتر موثر باشد (MD؛ 2.92 میلی‌متر جیوه؛ 95% CI؛ 1.06 تا 4.77 میلی‌متر جیوه؛ شواهد با قطعیت پایین). دو روش CPAP احتمالا تفاوتی در تاثیر آنها بر فشار خون سیستولیک ندارند (MD؛ 1.87 میلی‌متر جیوه؛ 95% CI؛ 1.08- تا 4.82؛ شواهد با قطعیت متوسط). 9 مطالعه (574 شرکت‌کننده)، اطلاعاتی را مربوط به عوارض جانبی از قبیل انسداد بینی، خشکی دهان، تحملپذیری فشار درمان و نشت ماسک ارائه دادند. آنها برای به‌دست آوردن این پیامدها از مقیاس‌های مختلفی استفاده کردند و به دلیل تغییر در جهت و اندازه اثر بین مطالعات، اثرات مقایسه‌ای بر پیامدهای تحملپذیری نامشخص هستند (شواهد با قطعیت بسیار پایین).
پایه شواهد برای سایر مداخلات کوچک‌تر است، و اطلاعات کافی برای تعیین اینکه تفاوت‌های مهمی بین استراتژی‌های اصلاح فشار و CPAP ثابت در پیامدهای استفاده از دستگاه، علائم و کیفیت زندگی وجود دارد یا خیر، ارائه نمی‌دهند. همانند شواهد مربوط به CPAP خودکار، عوارض جانبی به‌طور نامتناسب اندازه‌گیری می‌شوند.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.