سوال مطالعه مروری
ورزش بدنی ممکن است نشانه‌هایی را مانند سرفه، تنگی نفس و احساس تنگی در قفسه سینه در افراد مبتلا به آسم ایجاد کند که به اندازه کافی درمان نشده است (آسم ناشی از ورزش (exercise-induced asthma)). گاهی افرادی که آسم ندارند، دچار نشانه‌هایی شبیه به آسم حین ورزش می‌شوند؛ این وضعیت، انقباض برونش ناشی از ورزش نامیده می‌شود. ما در این مرور هر دو نوع افراد را بررسی کردیم. درمان‌هایی که به آنها علاقه‌مند بودیم، بتا 2 -آگونیست‌ها نامیده می‌شوند. اینها داروهایی هستند که راه‌های هوایی (لوله‌های کوچک در ریه‌ها) را باز کرده و تنفس را برای افراد آسان‌تر می‌کنند. دو نوع بتا 2 -آگونیست موجود است: کوتاه‌اثر (SABA، به عنوان مثال سالبوتامول و تربوتالین) و طولانی‌اثر (LABA، مثلا فورموترول و سالمترول).
ما به چه شواهدی دست یافتیم؟
ما 53 کارآزمایی را متشکل از 1139 شرکت‌کننده پیدا کردیم. چهل و هشت مطالعه از یک طراحی متقاطع (cross-over) استفاده کردند، به این معنی که هر فرد در کارآزمایی دو یا چند درمان - یک یا چند درمان فعال، بتا-آگونیست و دارونما (placebo) - را به صورت تصادفی دریافت کرد. بقیه کارآزمایی‌ها گروه موازی (parallel-group) بودند، به این معنی که افراد یا درمان فعال یا دارونما را دریافت کردند. اکثر مطالعات به بررسی تاثیر مصرف یک بتا 2 -آگونیست قبل از ورزش پرداختند و تاثیر آن را بر عملکرد ریه پس از ورزش ثبت کردند. فقط هشت مورد روی درمان طولانی‌تر متمرکز شدند - برای ارزیابی مضر بودن این درمان‌ها در طولانی‌مدت، به درمان‌های طولانی‌تری نیاز است.
نتایج
مطالعاتی که در آنها افراد فقط یک بار از یک بتا-آگونیست استفاده کردند، نشان دادند که FEV 1 (معیاری از عملکرد ریه) برای افرادی که SABA یا LABA مصرف کردند، در مقایسه با دارونما، به‌طور قابل توجهی کمتر کاهش یافت (تفاوت میانگین (MD)؛ 17.67-%؛ 95% فاصله اطمینان (CI)؛ 19.51-% تا 15.84-%). دیگر معیارهای عملکرد ریه تایید کردند که بتا 2 -آگونیست‌ها در مقایسه با دارونما مفیدتر بودند. تفاوت معنی‌داری در تعداد عوارض جانبی در افرادی که SABA یا LABA را مصرف کردند، در مقایسه با بیماران درمان‌شده با دارونما، مشاهده نشد. با این حال، بعید است که برای یک بار درمان، برای افراد یک اسپری استنشاقی تجویز شود، بنابراین ما باید مطالعات طولانی‌‌مدت‌تر را برای اندازه‌گیری واقعی عوارض جانبی که اسپری‌های استنشاقی می‌توانند ایجاد کنند، در نظر بگیریم.
ما دریافتیم که مطالعات طولانی‌مدت واردشده، اولین دوز درمان از بتا 2 -آگونیست‌ها را برای عملکرد ریه، مفید نشان دادند. با این حال، مطالعاتی که درمان طولانی‌‌مدت‌تر را با SABA یا LABA ارایه کردند، نشان دادند که با گذشت زمان، افراد نسبت به تاثیرات درمان‌ها تحمل پیدا کرده و تاثیرات مفید آنها برای مدت زمان کوتاه‌تری ادامه داشت.
کیفیت شواهد
در کل، سطح کیفیت شواهد از پائین تا متوسط متغیر بود.
نتیجه‌گیری‌ها
این مرور نشان می‌دهد که بتا 2 -آگونیست‌ها - هم SABA و هم LABA - وقتی فقط در یک دوز تجویز می‌شوند، در پیشگیری از علائم EIA موثر و بی‌خطر هستند. تجویز طولانی‌‌مدت‌تر بتا 2 -آگونیست‌های استنشاقی باعث ایجاد تحمل شده و اطلاعات کافی از بی‌خطری (safety) آنها در دست نیست. توجه به این نکته مهم است که مصرف LABA بدون پس‌زمینه استروئیدهای استنشاقی، خطرناک تلقی شده و در حال حاضر در بیشتر دستورالعمل‌های بالینی برای آسم توصیه نمی‌شود. توصیه می‌کنیم برای تعیین اینکه تجویز بتا 2 -آگونیست‌ها به تنهایی برای افراد دچار نشانه‌های آسم هنگام ورزش بی‌خطر هستند یا خیر، مطالعات بیشتری انجام شوند.
این مرور تا آگوست 2013 به‌روز است.
شواهدی با کیفیت پائین تا متوسط نشان می‌دهد که بتا 2 -آگونیست‌ها، هم SABA و هم LABA، زمانی که در یک دوز تجویز می‌شوند، موثر و بی‌خطر در پیشگیری از EIA هستند.
تجویز منظم طولانی‌مدت بتا 2 -آگونیست‌های استنشاقی باعث ایجاد تحمل و عدم وجود اطلاعات بی‌خطری مصرف دارو به میزان کافی می‌شود. علیرغم هشدارهای آژانس‌های دارویی (FDA؛ EMA) در مورد LABA، به نظر می‌رسد این یافته با توجه به پتانسیل استفاده طولانی‌مدت منظم از بتا 2 -آگونیست‌ها به عنوان تک درمانی (monotherapy) در پیش‌درمان EIA، از ارتباط بالینی خاصی برخوردار باشد.
امروزه به خوبی نشان داده شده که ورزش می‌تواند نشانه‌های آسم را تحریک کرده و باعث انسداد برونش در افراد بدون آسم بالینی شود. دستورالعمل‌های بالینی بین‌المللی در مورد مدیریت بالینی آسم، استفاده از بتا 2 -آگونیست‌ها را در هر مرحله از بیماری توصیه می‌کند. با این حال، در حال حاضر، هیچ توافقی در مورد اثربخشی و بی‌خطری (safety) مصرف بتا 2 -آگونیست‌ها در پیش‌درمان آسم ناشی از ورزش (exercise-induced asthma; EIA) و انقباض برونش‌ها ناشی از ورزش (exercise-induced bronchoconstriction) حاصل نشده است. برای هدف مرور حاضر، هر دوی این شرایط، مستقل از وجود یک بیماری بالینی مزمن زمینه‌ای، به صورت EIA نامیده می‌شوند.
ارزیابی تاثیرات بتا 2 -آگونیست‌های استنشاقی کوتاه‌اثر و طولانی‌اثر، در مقایسه با دارونما (placebo)، در پیش‌درمان کودکان و بزرگسالان مبتلا به آسم ناشی از ورزش (یا انقباض برونش‌ها ناشی از ورزش).
مطالعات از طریق جست‌وجوی الکترونیکی در پایگاه ثبت تخصصی کارآزمایی‌های گروه راه‌های هوایی در کاکرین و جست‌وجوی دستی در مجلات تنفسی و خلاصه مقالات جلسات علمی شناسایی شدند. جست‌وجو‌ها تا آگوست 2013 به‌روز هستند.
ما کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی شده، دوسو کور (double-blind)، و کنترل‌شده با دارونما را برای هر نوع طراحی مطالعه، که به‌صورت متن کامل منتشر شدند، وارد کردیم که تاثیرات بتا 2 -آگونیست‌های استنشاقی را بر EIA در بزرگسالان و کودکان ارزیابی کردند. مطالعاتی را حذف کردیم که معیارهای تشخیصی EIA را به وضوح بیان نکردند.
از فرایندهای استاندارد روش‌شناسی (methodology) مورد نظر سازمان همکاری کاکرین (Cochrane Collaboration) استفاده کردیم.
تعداد 53 کارآزمایی را با مجموع 1139 شرکت‌کننده وارد کردیم. چهل و هشت مطالعه از یک طراحی متقاطع (cross-over) استفاده کردند، و پنج مطالعه مطابق با طراحی گروه موازی (parallel-group) انجام شدند. چهل و پنج مطالعه به تاثیر تجویز یک بتا 2 -آگونیست پرداختند، و هشت مطالعه بر درمان طولانی‌مدت متمرکز شدند. ما به این دو رژیم مداخله متفاوت به عنوان مقایسه‌های متفاوت پرداختیم.
میان پیامدهای اولیه برای مصرف کوتاه‌مدت دارو، داده‌های مربوط به حداکثر کاهش در حجم بازدمی اجباری در 1 ثانیه (FEV 1 )، تاثیر محافظتی قابل توجهی را برای بتا-آگونیست‌های کوتاه‌اثر (SABA) و بتا-آگونیست‌های طولانی‌اثر (LABA) در مقایسه با دارونما نشان دادند، با تفاوت میانگین معادل 17.67-%، (95% فاصله اطمینان (CI): 19.51-% تا 15.84-%، P = 0.00001؛ 799 شرکت‌کننده از 72 مطالعه). آنالیز زیرگروه از مطالعات انجام‌شده در بزرگسالان در مقایسه با مطالعات انجام‌شده در کودکان، ناهمگونی (heterogeneity) بالایی را محدود به کودکان نشان داد، علیرغم آنکه میانگین قابل مقایسه تاثیر محافظتی بر برونش دیده شد.
پیامدها ثانویه از دیگر پارامترهای عملکرد ریوی، تاثیر مثبت و محافظتی بیشتر بتا 2 -آگونیست‌ها را در مقایسه با دارونما بر EIA تایید کرد. وقوع عوارض جانبی میان بتا 2 -آگونیست‌ها و دارونما تفاوت معنی‌داری نداشت.
ارزیابی کلی مطالعات واردشده طولانی‌مدت، نشان‌دهنده یک تاثیر محافظتی بتا 2 -آگونیست بر برونش پس از دریافت اولین دوز درمان است. با این حال، استفاده طولانی‌مدت از هر دو SABA و LABA باعث شروع تحمل و کاهش طول مدت تاثیر دارو، حتی پس از یک دوره درمان کوتاه‌مدت، شد.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.