پیام‌های کلیدی
- عوامل مسدودکننده کانال کلسیم (calcium channel blockers)، دارویی که برای کاهش فشار خون به افراد دارای کلیه پیوندی داده می‌شود، احتمالا از مرگ‌ومیر و از دست دادن کلیه پیوندی پیشگیری می‌کنند، اما در مقایسه با دارونما (placebo) (داروی ساختگی) یا مراقبت‌های استاندارد، ممکن است تفاوتی اندک یا عدم تفاوت را در عملکرد کلیه بر جای بگذارند.
- داروهای کاهنده سطح فشار خون، مهارکننده‌های آنزیم مبدل آنژیوتانسین و مسدودکننده‌های گیرنده آنژیوتانسین، ممکن است تفاوتی اندک یا عدم تفاوت را در مرگ‌ومیر، از دست دادن کلیه پیوندی یا عملکرد کلیه ایجاد کنند.
- ما مطمئن نیستیم که دیگر داروهای کاهنده فشار خون مفید هستند یا عوارض ناخواسته‌ای را ایجاد می‌کنند یا خیر.
چرا درمان فشار خون بالا در افرادی که پیوند کلیه دریافت کرده‌اند، اهمیت زیادی دارد؟
پرفشاری خون (hypertension) اغلب در افرادی که پیوند کلیه دریافت کرده‌اند، رخ می‌دهد. این وضعیت بر عروق خونی تاثیر می‌گذارد و ممکن است منجر به حمله قلبی، سکته مغزی یا قطع خونرسانی به دیگر اندام‌ها، از جمله خود کلیه پیوندی شود، که می‌تواند به از دست دادن کلیه پیوندی بی‌انجامد. داروهای فشار خون (همچنین به عنوان داروهای ضدفشار خون شناخته (antihypertensives) می‌شوند) برای درمان فشار خون بالا استفاده می‌شوند و هدف آنها کاهش فشار خون به سطوح سالم است. داروهای اصلی کاهش‌دهنده فشار خون برای افرادی با کلیه پیوندی عبارتند از مسدودکننده‌های کانال کلسیم، مهارکننده‌های آنزیم مبدل آنژیوتانسین و مسدودکننده‌های گیرنده آنژیوتانسین.
ما به دنبال چه یافته‌ای بودیم؟
ما خواستیم بدانیم که داروهای کاهش‌دهنده فشار خون که به افراد دارای کلیه پیوندی داده می‌شوند، در مقایسه با دارونما (داروی ساختگی)، از مرگ بیمار و از دست دادن کلیه پیوندی پیشگیری کرده و عملکرد کلیه را بهبود می‌بخشند یا خیر.
ما چه کاری را انجام دادیم؟
ما به دنبال کارآزمایی‌هایی بودیم که فواید و مضرات داروهای کاهنده فشار خون را برای درمان افرادی که پیوند کلیه دریافت کردند، ارزیابی کردند. نتایج کارآزمایی‌ها را مقایسه و خلاصه کرده و بر اساس عواملی مانند روش‌های انجام و حجم نمونه کارآزمایی، اطمینان خود را نسبت به این اطلاعات رتبه‌بندی کردیم.
ما به چه نتایجی رسیدیم؟
تعداد 97 مطالعه را با 8706 فرد تحت پیوند کلیه به دست آوردیم. بزرگترین مطالعه شامل 820 بیمار، و کوچکترین آن شامل 9 بیمار بودند. مطالعات در کشورهای مختلف سراسر جهان انجام شدند؛ بیشترین آنها در اروپا صورت گرفتند (49). بیشتر مطالعات حدود 12 ماه، و با دامنه‌ای از 2 هفته تا 5 سال به طول انجامیدند. شرکت‌های داروسازی 26 مطالعه را از نظر مالی حمایت کردند.
- مسدودکننده‌های کانال کلسیم احتمالا از مرگ‌ومیر بیمار و از دست دادن کلیه پیوندی پیشگیری می‌کنند. با این حال، آنها ممکن است تفاوتی اندک تا عدم تفاوت را در پیشگیری از رد کلیه پیوندی یا افزایش عملکرد کلیه داشته باشند.
- مهارکننده‌های آنزیم مبدل آنژیوتانسین و مسدودکننده‌های گیرنده آنژیوتانسین ممکن است تفاوتی اندک تا عدم تفاوت را در پیشگیری از مرگ‌ومیر بیمار، رد پیوند، یا از دست دادن کلیه پیوندی یا افزایش عملکرد کلیه بر جای بگذارند.
- ما در مورد تاثیرات دیگر داروهای کاهش‌دهنده فشار خون مطمئن نیستیم.
محدودیت‌های شواهد چه هستند؟
ما نسبتا مطمئن هستیم که مسدودکننده‌های کانال کلسیم از مرگ‌ومیر به هر دلیلی و از دست دادن کلیه پیوندی پیشگیری می‌کنند؛ با این حال، ما اطمینان کمتری داریم که آنها ممکن است از رد کلیه پیشگیری کرده یا عملکرد کلیه را بهبود بخشند، زیرا نگرانی‌هایی در مورد نحوه انجام برخی از مطالعات وجود دارند.
به دلیل تعداد اندک مطالعات انجام‌شده و نگرانی در مورد نحوه انجام برخی از مطالعات، به نتایج دیگر داروهای کاهنده فشار خون کمتر اطمینان داریم.
این شواهد تا چه زمانی به‌روز است؟
شواهد تا جولای 2024 به‌روز است.
برای گیرندگان پیوند کلیه، استفاده از درمان CCB برای کاهش BP، احتمالا مرگ‌ومیر و از دست دادن پیوند را در مقایسه با دارونما یا مراقبت‌های استاندارد به تنهایی کاهش می‌دهد، در حالی که ARB ممکن است از دست دادن پیوند را کاهش دهد. تاثیرات ACEi و ARB در مقایسه با دارونما یا مراقبت استاندارد بر دیگر پیامدهای بیمار-محور نامشخص بود. تاثیرات درمان دوگانه، آلفا-بلاکرها و آنتاگونیست‌های گیرنده مینرالوکورتیکوئید در مقایسه با دارونما یا مراقبت استاندارد به تنهایی و تاثیرات مشابه درمان‌های مختلف، نامشخص بودند.
تاثیرات مشابه درمان‌های مختص کاهش فشار خون (blood pressure; BP) بر پیامدهای مهم بیمار پس از پیوند کلیه نامشخص است. مرور کاکرین انجام‌شده در سال 2009 نشان داد که مسدودکننده‌های کانال کلسیم (calcium channel blockers; CCBs) عملکرد پیوند را بهبود بخشیده و از فرآیند از دست دادن پیوند کلیه پیشگیری می‌کنند، در حالی که شواهد برای دیگر درمان‌های کاهش BP محدود بود. این مطالعه، یک نسخه به‌روز شده از مرور کاکرین انجام‌شده در سال 2009 است.
مقایسه مزایا و آسیب‌های ناشی از کلاس‌ها و ترکیبات مختلف داروهای آنتی‌هیپرتانسیو در گیرندگان پیوند کلیه.
با متخصص اطلاعات در این زمینه تماس گرفتیم و با استفاده از اصطلاحات جست‌وجوی مرتبط با این مرور، به جست‌وجو در پایگاه ثبت مطالعات گروه کلیه و پیوند در کاکرین تا 3 جولای 2024 پرداختیم. مطالعات موجود در پایگاه ثبت از طریق جست‌وجوهای انجام‌شده در CENTRAL؛ MEDLINE؛ EMBASE؛ خلاصه مقالات کنفرانس‌ها؛ پورتال جست‌وجوی پلتفرم بین‌المللی پایگاه ثبت کارآزمایی‌های بالینی (ICTRP) و ClinicalTrials.gov شناسایی شدند.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل‌شده (randomised controlled trials; RCTs) و شبه-RCTهایی که هر عامل کاهش‌دهنده BP را در گیرندگان پیوند کلیه دارای عملکرد به مدت حداقل دو هفته ارزیابی کردند، واجد شرایط ورود به این مرور بودند.
دو نویسنده به‌طور مستقل از هم خطر سوگیری (bias) را ارزیابی و داده‌ها را استخراج کردند. تخمین‌های درمان با استفاده از مدل اثرات تصادفی (random-effects model) خلاصه شده و در قالب نسبت خطر (relative risk; RR) یا تفاوت میانگین (MD) و با 95% فواصل اطمینان (CI) بیان شدند. قطعیت شواهد با استفاده از روش‌های درجه‌بندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation; GRADE) بررسی شد. پیامدهای اولیه شامل مرگ‌ومیر به هر علتی، از دست دادن پیوند، و عملکرد کلیه بود.
نود و هفت مطالعه (8706 شرکت‌کننده) وارد این مرور شدند. یک مطالعه، درمان را در کودکان ارزیابی کرد. به‌طور کلی، خطر سوگیری (bias) در همه حوزه‌ها، نامشخص تا بالا ارزیابی شد.
CCBها در مقایسه با دارونما (placebo) یا مراقبت استاندارد به تنهایی، احتمالا مرگ‌ومیر به هر علتی (23 مطالعه، 3327 شرکت‌کننده: RR: 0.83؛ 95% CI؛ 0.72 تا 0.95؛ I 2 = 0%؛ شواهد با قطعیت متوسط)، و از دست دادن پیوند (24 مطالعه، 3577 شرکت‌کننده: RR: 0.84؛ 95% CI؛ 0.75 تا 0.95؛ I 2 = 0%؛ شواهد با قطعیت متوسط) را کاهش می‌دهند. CCBها ممکن است تفاوتی اندک یا عدم تفاوت را در برآورد نرخ فیلتراسیون گلومرولی (estimated glomerular filtration rate; eGFR) (11 مطالعه؛ 2250 شرکت‌کننده: MD؛ 1.89 میلی‌لیتر/دقیقه/1.73 متر مربع (m 2 )؛ 95% CI؛ 0.70- تا 4.48؛ I 2 = 48%؛ شواهد با قطعیت پائین) و رد حاد پیوند (13 مطالعه، 906 شرکت‌کننده: RR: 10.8؛ 95% CI؛ 0.85 تا 1.35؛ I 2 = 0%؛ شواهد با قطعیت متوسط) ایجاد کنند. CCBها ممکن است BP سیستولیک (SBP) (3 مطالعه، 329 شرکت‌کننده: MD؛ 5.83- میلی‌متر جیوه؛ 95% CI؛ 10.24- تا 1.42-؛ I 2 = 13%؛ شواهد با قطعیت پائین) و BP دیاستولیک (DBP) (3 مطالعه، 329 شرکت‌کننده: MD؛ 3.98- میلی‌متر جیوه؛ 95% CI؛ 5.98- تا 1.99-؛ I 2 = 0%؛ شواهد با قطعیت پائین) را کاهش دهند. CCBها تاثیرات نامطمئنی بر بروز پروتئینوری (proteinuria) دارند.
مهارکننده‌های آنزیم مبدل آنژیوتانسین (angiotensin-converting-enzyme inhibitors; ACEi) در مقایسه با دارونما یا مراقبت‌های استاندارد به تنهایی، ممکن است تفاوتی اندک یا عدم تفاوت را در میزان مرگ‌ومیر به هر علتی (7 مطالعه، 702 شرکت‌کننده: RR: 1.13؛ 95% CI؛ 0.58 تا 2.21؛ I 2 = 0%؛ شواهد با قطعیت پائین)، از دست دادن پیوند (6 مطالعه؛ 718 شرکت‌کننده: RR: 0.75؛ 95% CI؛ 0.49 تا 1.13؛ I 2 = 0%؛ شواهد با قطعیت پائین)، eGFR؛ (4 مطالعه، 509 شرکت‌کننده: MD؛ 2.46- میلی‌لیتر/دقیقه/1.73 m 2 ؛ 95% CI؛ 7.66- تا 2.73؛ I 2 = 64%؛ شواهد با قطعیت پائین) و رد حاد پیوند (4 مطالعه، 388 شرکت‌کننده: RR: 1.75؛ 95% CI؛ 0.76 تا 4.04؛ I 2 = 0%؛ شواهد با قطعیت پائین) ایجاد کنند. ACEi ممکن است پروتئینوری را کاهش دهند (5 مطالعه؛ 441 شرکت‌کننده: MD؛ 0.33- گرم/24 ساعت؛ 95% CI؛ 0.64- تا 0.01-؛ I 2 = 67%؛ شواهد با قطعیت پائین) اما تاثیرات نامشخصی بر SBP و DBP داشت.
مسدودکننده‌های گیرنده آنژیوتانسین (angiotensin receptor blockers; ARB) در مقایسه با دارونما یا مراقبت‌های استاندارد به تنهایی، ممکن است تفاوتی اندک یا عدم تفاوت را در میزان مرگ‌ومیر به هر علتی (6 مطالعه، 1041 شرکت‌کننده: RR: 0.69؛ 95% CI؛ 0.36 تا 1.31؛ I 2 = 0%؛ شواهد با قطعیت پائین)، eGFR؛ (5 مطالعه، 300 شرکت‌کننده: MD؛ 1.91- میلی‌لیتر/دقیقه/1.73 متر مربع m 2 ؛ 95% CI؛ 6.20- تا 2.38؛ I 2 = 57%؛ شواهد با قطعیت پائین) و رد حاد پیوند (4 مطالعه، 323 شرکت‌کننده: RR: 1.00؛ 95% CI؛ 0.44 تا 2.29؛ I 2 = 0%؛ شواهد با قطعیت پائین) ایجاد کنند. ARBها ممکن است میزان از دست دادن پیوند (6 مطالعه، 892 شرکت‌کننده: RR: 0.35؛ 95% CI؛ 0.15 تا 0.84؛ I 2 = 0%؛ شواهد با قطعیت پائین)، SBP؛ (10 مطالعه، 1239 شرکت‌کننده: MD؛ 3.73- میلی‌متر جیوه؛ 95% CI؛ 7.02- تا 0.44-؛ I 2 = 63%؛ شواهد با قطعیت متوسط) و DBP؛ (9 مطالعه، 1086 شرکت‌کننده: MD؛ 2.75- میلی‌متر جیوه؛ 95% CI؛ 4.32- تا 1.18-؛ I 2 = 47%؛ شواهد با قطعیت متوسط) را کاهش دهند، اما تاثیرات نامشخصی بر پروتئینوری دارند.
تاثیرات CCBها، ACEi یا ARB در مقایسه با دارونما یا مراقبت استاندارد به تنهایی بر پیامدهای قلبی‌عروقی (از جمله انفارکتوس میوکارد کشنده یا غیرکشنده، سکته مغزی کشنده یا غیرکشنده) یا دیگر عوارض جانبی نامشخص بودند.
تاثیرات مشابه درمان دوگانه ACEi به علاوه ARB، آلفا-بلاکرها (alpha-blocker) و آنتاگونیست‌های گیرنده مینرالوکورتیکوئید (mineralocorticoid) در مقایسه با دارونما یا مراقبت استاندارد به تنهایی به ندرت مورد ارزیابی قرار گرفتند.
مقایسه‌های سر-به-سر ACEi؛ ARB یا تیازید (thiazide) در برابر CCB؛ ACEi در برابر ARB؛ CCB یا ACEi در برابر آلفا-بلاکرها یا بتابلاکرها، یا درمان دوگانه ACEi به علاوه CCB در برابر تک درمانی (monotherapy) ACEi یا CCB اندک بودند. هیچ مطالعه‌ای، داده‌های مربوط به پیامد سرطان یا مشارکت در کارهای روزمره زندگی را گزارش نکرد.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.