سوال مطالعه مروری
این یک به‌روزرسانی از یک مرور کاکرین است، که اثربخشی (کاهش در شدت، ناتوانی، و درد) و ایمنی بوتولینوم توکسین نوع A یا BtA را در برابر دارونما (placebo) (داروی ساختگی) در افرادی که دچار وضعیت غیرارادی سر، یا دیستونی گردن (cervical dystonia) هستند، بررسی کردیم.
پیشینه
دیستونی گردن، که تورتیکولی اسپاسمودیک (spasmodic torticollis) نیز نامیده می‌شود، اختلالی است که باعث قرارگیری ناخوشایند، غیرقابل کنترل، غالبا دردناک، و غیرطبیعی سر می‌شود. این وضعیت نسبتا غیرمعمول است (بین 57 تا 280 نفر در هر یک میلیون نفر مبتلا می‌شوند) و می‌تواند بسیار ناتوان‌کننده باشد، و تاثیر منفی بر کیفیت زندگی فرد بگذارد. در بیشتر موارد، علت آن ناشناخته است؛ هیچ درمانی برای آن وجود ندارد. از آنجا که دیستونی گردن به‌طور معمول یک اختلال دراز‌مدت است، نیاز به درمان طولانی‌مدت دارد.
بوتولینوم توکسین یک ماده شیمیایی طبیعی و قوی است که می‌تواند موجب فلجی شدید (عدم توانایی حرکت در قسمتی از بدن که تزریق در آن صورت می‌گیرد) در حیوانات و انسان‌ها شود. هم‌چنین می‌تواند برای درمان بسیاری از بیماری‌ها، مخصوصا، افرادی که دارای انقباضات غیرارادی عضلات، مانند دیستونی گردن هستند، مورد استفاده قرار بگیرد. بوتولینوم توکسین داخل عضلاتی تزریق می‌شود که بیشترین نشانه‌های بیماری را ایجاد می‌کنند. انواع مختلفی از سم بوتولینوم وجود دارد، که البته همه آنها برای درمان بیماری‌ها در دسترس نیستند. BtA معمولا اولین گزینه درمانی در دیستونی گردن است.
ویژگی‌های مطالعه
ما منابع علمی پزشکی را تا جولای 2020 جست‌وجو کردیم. ما نه مطالعه را یافتیم که درمان را با BtA در برابر دارونما مقایسه کردند، و این مطالعات در مجموع 1144 شرکت‌کننده را وارد کردند که به‌طور میانگین دچار اختلال متوسط بیماری بودند. شرکت‌کنندگان در اکثر مطالعات برای یک دوره 16 تا 20 هفته‌ای پس از درمان باقی ماندند. میانگین سنی افراد در این مطالعات 52.8 سال بود، و تا پیش از شرکت در کارآزمایی‌ها، به‌طور میانگین به مدت 4.8 تا 12.1 دچار دیستونی گردنی سال بودند. %64 از افراد شرکت‌کننده در مطالعات، زن بودند. هشت مورد از نه کارآزمایی از تولید کنندگان دارو با منافع احتمالی در نتایج مطالعات، حمایت مالی دریافت کردند.
نتایج کلیدی
نتایج نشان می‌دهند که یک جلسه درمان نشانه‌های دیستونی گردن را، از جمله درد، و خود-ارزیابی شرکت‌کنندگان را بهبود بخشید. با این حال، خطر ابتلا به یک عارضه ناخوشایند یا غیر-مطلوب، به‌ویژه مشکلات بلع، خستگی، و ضعف گردن، نیز افزایش یافت. فقط سه مطالعه، تاثیر BtA را بر کیفیت زندگی بررسی کردند، که نشان‌دهنده برخی از مزایای BtA بود.
قطعیت شواهد
قطعیت شواهد مربوط به بهبود کلی و بهبود درد، و خطر عوارض ناخواسته، در سطح متوسطی قرار دارد. قطعیت شواهد درباره بهبود خود-ارزیابی گزارش شده توسط شرکت‌کنندگان، و خطر عدم تحمل درمان در شرکت‌کنندگان، در سطح بالا است.
شرکت‌کنندگان برای ورود به مطالعات، باید سابقه درمان موفق را با BtA می‌داشتند. افراد مبتلا به انواع خاصی از دیستونی گردن، به‌ویژه انواعی که سر اغلب به عقب یا جلو می‌چرخد، مجاز به شرکت در مطالعات نبودند؛ مشخص شده که این وضعیت کمتر به درمان با سم بوتولینوم پاسخ می‌دهد. بنابراین، نتیجه‌گیری‌های این مرور ممکن است برای همه افراد مبتلا به دیستونی گردن اعمال نشود.
ما نمی‌توانیم در مورد تاثیرات طولانی‌مدت BtA برای این وضعیت هیچ نتیجه‌گیری‌ای داشته باشیم.
ما قطعیت متوسطی در مورد شواهدی داریم که نشان می‌دهند یک جلسه درمان با BtA در مقایسه با دارونما منجر به مربوط به اختلال خاص دیستونی گردن، و درد شده و همین‌طور به‌خوبی تحمل می‌شود. شواهدی با قطعیت متوسط وجود دارد که افراد درمان شده با BtA، در معرض افزایش خطر ابتلا به حوادث جانبی، به ویژه دیسفاژی، ضعف گردن و ضعف عمومی یا خستگی قرار دارند. هیچ داده‌ای از RCTهایی که به بررسی اثربخشی و ایمنی دوره‌های تکراری تزریق BtA پرداخته بودند، وجود ندارد. هیچ شواهدی از RCTها به دست نیامد که به ما اجازه دهد نتیجه‌گیری‌های قطعی در مورد بهترین فواصل درمان و دوزهای دارو، مفید بودن تکنیک‌های هدایت تزریق، تاثیر درمان بر کیفیت زندگی، یا مدت زمان اثر درمان داشته باشیم.
این یک به‌روزرسانی از مرور کاکرین است که نخستین بار در سال 2005 منتشر شد. دیستونی گردن (cervical dystonia) شایع‌ترین نوع دیستونی کانونی (focal)، و یک اختلال حرکتی بسیار ناتوان‌کننده است، که با وضعیت غیرارادی و اغلب دردناک سر مشخص می‌شود. در حال حاضر، بوتولینوم توکسین نوع A (یا BtA) به عنوان درمان خط اول برای این وضعیت در نظر گرفته می‌شود.
مقایسه اثربخشی، ایمنی، و تحمل‌پذیری BtA در برابر دارونما (placebo) در افراد مبتلا به دیستونی گردن.
ما پایگاه ثبت کارآزمایی‌های اختلالات حرکتی در کاکرین، CENTRAL؛ MEDLINE؛ Embase، فهرست منابع مقالات، و مجموعه مقالات کنفرانس‌ها را در جولای 2020 جست‌وجو کردیم. تمام اجزای جست‌وجو، بدون هیچ نوع محدودیت زبانی، آخرین بار در جولای 2020 اجرا شدند.
کارآزمایی‌های دوسو-کور، با طراحی موازی، تصادفی‌سازی شده و کنترل شده با دارونما از BtA در برابر دارونما در بزرگسالان مبتلا به دیستونی گردن.
دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم رکوردها را ارزیابی کرده، مطالعات وارد شده را انتخاب کرده، داده‌ها را با استفاده از یک فرم کاغذی استخراج، و خطر سوگیری (bias) را ارزیابی کردند. اختلاف نظرها را از طریق اجماع و گفت‌وگو یا مشورت با نویسنده سوم مرور حل‌وفصل کردیم. ما متاآنالیزها را با استفاده از یک مدل اثرات تصادفی، برای مقایسه BtA در برابر دارونما، به منظور تخمین تاثیرات تجمعی و 95% فواصل اطمینان (95% CI) متناظر آنها انجام دادیم. با توجه به دوز BtA استفاده شده، فرمولاسیون BtA استفاده شده و استفاده (یا عدم استفاده) از هدایت‌کننده برای تزریق BtA، تجزیه‌وتحلیل‌های زیرگروهی از پیش برنامه‌ریزی شده را انجام دادیم. پیامد اولیه اثربخشی، بهبودی در اختلال خاص دیستونی گردن بود. پیامد اولیه ایمنی، نسبت شرکت‌کنندگان مبتلا به هر نوعی از حوادث جانبی در نظر گرفته شد.
ما نه RCT را، با خطر کلی سوگیری در سطح متوسط، که شامل 1144 شرکت‌کننده مبتلا به دیستونی گردن بودند، وارد مرور کردیم. هفت مطالعه، شرکت‌کنندگانی را با پاسخ‌های ضعیف‌تر به درمان BtA خارج کردند، از این رو، شامل جمعیتی غنی شده با احتمال بیشتری از منفعت بردن از این نوع درمان بودند. فقط یک کارآزمایی مستقلا تامین مالی شد. تمام RCTها تاثیر یک جلسه درمان را با BtA، با استفاده از دوزهای 150 تا 500 واحدی از اونابوتولینوم‌‌توکسین A یا Botox؛ 120 تا 240 واحد از اینکوبوتولینیم‌توکسین A یا Xeomin، و 250 تا 1000 واحد آبوبوتولینوم‌توکسین A یا Dysport ارزیابی کردند.
BtA با بهبودی متوسط تا زیاد در وضعیت بالینی شرکت‌کننده نسبت به سطح پایه همراه بود که توسط محققان ارزیابی شد، با میانگین کاهش 8.06 امتیازی در مقیاس نمره‌دهی تورتیکولی اسپاسمودیک تورنتوی غربی (Toronto Western Spasmodic Torticollis Rating Scale) (نمره کلی TWSTRS) در هفته چهارم پس از تزریق (95% CI؛ 6.22 تا 9.96؛ I² = 0%) در مقایسه با دارونما. این، به طور متوسط مطابق است با افزایش 18.4% در میزان بهبودی بیمار نسبت به سطح پایه. تفاوت میانگین (MD) در زیر-امتیاز درد در TWSTRS در هفته چهارم در مقایسه با دارونما، معادل 2.11 گزارش شد (95% CI؛ 1.38 تا 2.83؛ I² = 0%). به‌طور کلی، هم شرکت‌کنندگان و هم متخصصان بالینی بهبود وضعیت بالینی سابجکتیو را گزارش کردند. مشخص نبود که در خروج بیماران از مطالعه ناشی از حوادث جانبی تفاوتی وجود داشت یا خیر (خطر نسبی (RR): 2.51؛ 95% CI؛ 0.42 تا 14.94؛ I² = 0%)؛ با این حال، درمان BtA خطر ابتلا به حوادث جانبی را افزایش داد (RR: 1.23؛ 95% CI؛ 1.05 تا 1.43؛ I² = 28%). ضعف گردن (14%؛ RR: 3.40؛ 95% CI؛ 1.19 تا 9.71؛ I² = 15%)، دیسفاژی (11%؛ RR: 3.19؛ 95% CI؛ 1.79 تا 5.70؛ I² = 0%)، و ضعف عمومی یا خستگی (8%؛ RR: 1.80؛ 95% CI؛ 1.10 تا 2.95؛ I² = 0%) شایع‌ترین حوادث جانبی مرتبط با درمان بودند. درمان با BtA منجر به کاهش خطر خروج شرکت‌کنندگان از کارآزمایی شد. از میان تمام نتایج ذکر شده در بالا، به استثنای ارزیابی سابجکتیو و تحمل‌پذیری، که در آنها اعتماد بالایی به شواهد داریم، از اطمینان متوسطی به شواهد دیگر برخورداریم.
ما هیچ شواهدی را مبنی بر وجود ارتباط مشخص دوز-پاسخ بین BtA و بهبود اختلال خاص دیستونی گردن، همین‌طور تفاوت بین فرمولاسیون‌های BtA، یا تفاوت در استفاده از تزریق با هدایت EMG برای پیامدهای اثربخشی نیافتیم.
با توجه به ناهمگونی بالینی موجود، داده‌های مربوط به کیفیت زندگی مرتبط با سلامت، طول مدت تاثیر بالینی، یا توسعه عدم پاسخ‌دهی ثانویه را تجمیع نکردیم.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.