عنوان مبسوط: مقایسه بی‌حسی منطقه‌ای در برابر بیهوشی عمومی در نوزادان نارس تحت ترمیم فتق اینگوئینال در اوایل دوران نوزادی
سوال مطالعه مروری: در نوزادان نارس که تحت ترمیم فتق اینگوئینال قرار می‌گیرند، آیا استفاده از بی‌حسی منطقه‌ای در مقایسه با بیهوشی عمومی باعث کاهش عوارض پس از جراحی از جمله آپنه، برادی‌کاردی و استفاده از ونتیلاسیون کمکی می‌شود؟
پیشینه: نوزادانی که نارس متولد می‌شوند (پیش از 37 هفته) اغلب دچار مشکلات جدی سلامت شده و گاهی نیاز به جراحی دارند. فتق اینگوئینال (inguinal hernia; IH) (شرایطی که در آن روده از دیواره شکم بیرون می‌زند) شایع‌ترین وضعیتی است که به جراحی نیاز دارد. استفاده از داروهای بی‌حس‌کننده عمومی برای جراحی می‌تواند باعث اختلال در تنفس و ایجاد دیگر عوارض در نوزادان نارس شود. داروهای بی‌حس‌کننده منطقه‌ای از جمله بلوک نخاعی (تزریق) ممکن است از بروز عوارضی مانند وقفه در تنفس در 24 ساعت اول پس از جراحی جلوگیری کند. اینکه این امر باعث بهبود پیامدها در نوزادان نارس تحت جراحی می‌شود یا خیر، مشخص نیست زیرا هیچ کارآزمایی‌ای به تاثیرات داروهای بی‌حس‌کننده بر عملکرد مغز در کودکان بزرگ‌تر توجه نکرده است.
ویژگی‌های مطالعه: هفت کارآزمایی کوچک در رابطه با مقایسه تاثیر بی‌حسی نخاعی با بیهوشی عمومی در ترمیم IH شناسایی شد.
نتایج: میان نوزادانی که بی‌حسی نخاعی یا عمومی دریافت کردند، تفاوتی با اهمیت آماری در خطر آپنه/برادی‌کاردی پس از جراحی، عدم اشباع اکسیژن پس از جراحی، استفاده از ضددردهای پس از جراحی، یا حمایت تنفسی پس از جراحی وجود نداشت. با حذف نوزادانی که پیش از جراحی داروهای آرام‌بخش را دریافت کردند، نتایج متاآنالیز از کاهش خطر آپنه پس از جراحی در گروه بی‌حسی نخاعی حمایت کردند. خطر بروز آپنه پس از جراحی در نوزادانی که در دوره پیش از جراحی سابقه آپنه نداشته و تحت بی‌حسی نخاعی قرار گرفتند (از جمله زیرمجموعه‌ای از نوزادان که آرام‌بخش دریافت کردند)، کاهش یافت. نوزادانی که به جای بیهوشی عمومی، تحت بی‌حسی نخاعی قرار گرفتند، با خطر بالای عدم موفقیت عامل بی‌حس‌کننده مواجه بودند و این میزان خطر دارای اهمیت آماری بود. نوزادانی که به‌طور تصادفی برای دریافت بی‌حسی نخاعی انتخاب شدند، با خطر بالای عدم موفقیت عامل بی‌حس‌کننده مواجه بودند که این میزان خطر از اهمیت آماری مرزی برخوردار بود.
نتیجه‌گیری: برخی شواهد نشان می‌دهند که بی‌حسی نخاعی بدون افزودن داروهای آرام‌بخش که به بی‌حرکت نگه داشتن نوزاد کمک کند و تسکین درد بیشتری را در طول پروسیجر فراهم کند، ممکن است برای نوزاد نارس که برای فتق اینگوئینال تحت جراحی قرار گرفته، بی‌خطرتر از بیهوشی عمومی باشد. یک کارآزمایی بزرگ چند مرکزی که اخیرا تکمیل شده اما هنوز منتشر نشده، و به مقایسه بیهوشی عمومی یا بی‌حسی نخاعی با هوشیاری بیمار پرداخته، می‌تواند به ارائه پاسخ‌های دقیق‌تر به این سوال کمک کند.
شواهدی با کیفیت متوسط وجود دارد که تجویز بی‌حسی نخاعی به جای بیهوشی عمومی بدون تجویز آرام‌بخش، پیش یا حین جراحی، ممکن است خطر بروز آپنه پس از جراحی را تا 47% در نوزادان نارس که در سن پس از مچوریتی تحت هرنیورافی اینگوئینال قرار داشتند، کاهش دهد. به ازای هر چهار نوزادی که تحت بی‌حسی نخاعی قرار داشتند، ممکن است از بروز یک اپیزود آپنه پس از جراحی در یک نوزاد پیشگیری شود (NNTB = 4). در نوزادانی که پیش از جراحی آپنه نداشتند، شواهدی با کیفیت پائین وجود دارد که بی‌حسی نخاعی به جای بیهوشی عمومی، ممکن است خطر ابتلا به آپنه پیش از جراحی را تا 66% کاهش دهد. تفاوتی در تاثیر بی‌حسی نخاعی در مقایسه با بیهوشی عمومی بر بروز کلی آپنه پس از جراحی، برادی‌کاردی، عدم اشباع اکسیژن (oxygen desaturation)، نیاز به ضددردهای پس از جراحی یا حمایت تنفسی وجود نداشت. محدودیت‌های این نتایج عبارت بودند از استفاده از عوامل آرام‌بخش متفاوت، یا عوامل بی‌حس‌کننده مختلف، یا ترکیبی از این عوامل، علاوه بر جنبه‌های کیفی کارآزمایی مانند پنهانسازی تخصیص (allocation concealment) و کورسازی (blinding) ناکافی نسبت به ارزیابی مداخله و پیامد. متاآنالیزها ممکن است قدرت کافی را برای تشخیص تفاوت میان گروه‌ها به لحاظ برخی از پیامدها نداشته باشند، این موضوع به ویژه زمانی صادق است که تخمین‌های تاثیر بر کل جمعیتی با کمتر از 140 نوزاد استوار است.
تاکنون تاثیر عوامل بی‌حس‌کننده عمومی جدیدتر، سریع‌الاثر و با متابولیسم بالا بر بی‌خطری (safety) از نظر خطر ابتلا به آپنه پس از جراحی و مواجهه با نوروتوکسیک در کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی شده ثابت نشده است. در نوزادان متولد شده در هفته‌های پائین تا بسیار پائین بارداری (نوزادان نارس)، احتمال آسیب ناشی از آپنه پس از جراحی و سمیّت مستقیم عوامل بی‌حس‌کننده عمومی بر رشد مغز که از قبل تحت تاثیر قرار گرفته، وجود دارد. این امر نیاز مبرم به بررسی پیامدهای تکامل سیستم عصبی را در کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل‌شده بزرگ، برای مقایسه بیهوشی عمومی با بی‌حسی نخاعی، در نوزادان نارس که برای فتق اینگوئینال تحت جراحی قرار می‌گرفتند، برجسته می‌کند. نیاز ویژه‌ای به بررسی تاثیر انتخاب بی‌حسی نخاعی نسبت به بیهوشی عمومی بر پیامدهای تنفسی و نورولوژیک در زیرگروه نوزادان پُر-خطر مبتلا به بیماری شدید تنفسی و آسیب مغزی قبلی وجود دارد.
با بهبود مراقبت‌های ویژه نوزادان، نوزادان نارس بیشتری در دوران نوزادی زنده می‌مانند و در اوایل دوران نوزادی برای جراحی مراجعه می‌کنند. فتق اینگوئینال (inguinal hernia) شایع‌ترین وضعیتی است که نیاز به جراحی زودهنگام دارد و در 38% از نوزادانی که وزن هنگام تولد آنها میان 751 گرم و 1000 گرم است، رخ می‌دهد. تقریبا 20% تا 30% از نوزادان نارس که از نظر سلامت در وضعیت خوبی قرار داشته و در سن پس از مچوریتی (postmature age) برای جراحی فتق اینگوئینال، تحت بیهوشی عمومی قرار می‌گیرند، دچار حداقل یک اپیزود آپنه طی دوره پس از جراحی می‌شوند. مطالعات پژوهشی به‌طور کامل قادر به تفکیک تاثیرات اپیزودهای آپنه از دیگر عوارض ناشی از زایمان بسیار زودرس بر خطر آسیب مغزی، یا بررسی تاثیر بالقوه آپنه پس از جراحی بر تکامل سیستم عصبی طولانی‌مدت نبوده‌اند. علاوه بر اپیزودهای آپنه، نگرانی‌هایی وجود دارد مبنی بر اینکه عوامل بی‌حس‌کننده و آرام‌بخش ممکن است تاثیر سمّی مستقیمی بر رشد مغز نوزادان نارس حتی پس از رسیدن به سن پس از مچوریتی داشته باشند. پیشنهاد می‌شود که بی‌حسی منطقه‌ای ممکن است خطر آپنه پس از جراحی را کاهش دهد، از خطر نوروتوکسیسیتی (neurotoxicity) مرتبط با داروهای بی‌حس‌کننده جلوگیری کند و پیامدهای تکامل سیستم عصبی را در نوزادان نارس که نیاز به جراحی برای فتق اینگوئینال در سن پس از مچوریتی دارند، بهبود بخشد.
تعیین اینکه بی‌حسی منطقه‌ای در مقایسه با بیهوشی عمومی موجب کاهش آپنه پس از جراحی، برادی‌کاردی، نیاز به ونتیلاسیون کمکی، و آسیب‌های نورولوژیکی در نوزادان نارس که در سن پس از مچوریتی تحت جراحی هرنیورافی اینگوئینال قرار می‌گیرند، می‌شود یا خیر.
بانک‌های اطلاعاتی و منابع زیر جست‌وجو شدند: پایگاه مرکزی ثبت کارآزمایی‌های کنترل‌شده کاکرین (CENTRAL، کتابخانه کاکرین، 2015، شماره 2)؛ MEDLINE (دسامبر 2002 تا 25 فوریه 2015)؛ EMBASE (دسامبر 2002 تا 25 فوریه 2015)؛ controlled-trials.com وclinicaltrials.gov، فهرست منابع کارآزمایی‌های منتشرشده و چکیده‌های منتشرشده در Pediatric Research and Pediatric Anesthesia.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و شبه-تصادفی‌سازی و کنترل‌شده که به بررسی بی‌حسی منطقه‌ای (نخاعی، اپیدورال، کودال (caudal)) در برابر بیهوشی عمومی، یا ترکیبی از بی‌حسی منطقه‌ای و بیهوشی عمومی، در نوزادان نارسی پرداختند که سابقه هرنیورافی اینگوئینال در اوایل دوران نوزادی داشتند.
حداقل دو نفر از سه نویسنده مرور (LJ؛ JF؛ AL) به‌طور مستقل از هم داده‌ها را استخراج و آنالیز کردند. برای به دست آوردن داده‌های از دست رفته با نویسندگان تماس گرفته شد. کیفیت روش‌شناسی (methodology) هر مطالعه بر اساس معیارهای گروه مرور نوزادان در کاکرین ارزیابی شد. داده‌ها با استفاده از Review Manager 5 آنالیز شدند. در صورت لزوم، متاآنالیزها با محاسبه خطرات نسبی (RR) و تفاوت خطر (risk difference; RD)، همراه با 95% فواصل اطمینان (CI) انجام شد.
هفت کارآزمایی کوچک در رابطه با مقایسه بی‌حسی نخاعی با بیهوشی عمومی در ترمیم فتق اینگوئینال شناسایی شدند. دو گزارش کارآزمایی تحت عنوان «مطالعات در انتظار طبقه‌بندی» فهرست می‌شوند، زیرا اطلاعات کافی برای ارزیابی واجد شرایط بودن آنها وجود ندارد. تفاوتی با اهمیت آماری در خطر بروز آپنه/برادی‌کاردی پس از جراحی (RR تیپیکال: 0.72؛ 95% CI؛ 0.48 تا 1.06؛ 4 مطالعه، 138 نوزاد)، عدم اشباع اکسیژن (oxygen desaturation) پس از جراحی (RR تیپیکال: 0.82؛ 95% CI؛ 0.61 تا 1.11؛ 2 مطالعه، 48 نوزاد)، استفاده از ضددردهای پس از جراحی (RR: 0.42؛ 95% CI؛ 0.15 تا 1.18؛ 1 مطالعه، 44 نوزاد)، یا حمایت تنفسی پس از جراحی (RR تیپیکال: 0.09؛ 95% CI؛ 0.01 تا 1.64؛ 3 مطالعه، 98 نوزاد) میان نوزادانی که بی‌حسی نخاعی یا عمومی دریافت کردند، وجود نداشت. با حذف نوزادانی که پیش از جراحی داروهای آرام‌بخش را دریافت کردند، نتایج متاآنالیز از کاهش خطر آپنه پس از جراحی در گروه بی‌حسی نخاعی حمایت کردند (RR تیپیکال: 0.53؛ 95% CI؛ 0.34 تا 0.82؛ 4 مطالعه، 129 نوزاد). خطر بروز آپنه پس از جراحی در نوزادانی که در دوره پیش از جراحی سابقه آپنه نداشته و تحت بی‌حسی نخاعی قرار گرفتند (از جمله زیرمجموعه‌ای از نوزادان که آرام‌بخش دریافت کردند)، به میزان قابل توجهی کاهش یافت، این کاهش دارای اهمیت آماری بود (RR تیپیکال: 0.34؛ 95% CI؛ 0.14 تا 0.81؛ 4 مطالعه، 134 نوزاد). نوزادانی که به جای بیهوشی عمومی، تحت بی‌حسی نخاعی قرار گرفتند، با خطر بالای شکست عامل بی‌حس‌کننده مواجه بودند، که دارای اهمیت آماری بود (RR تیپیکال: 7.83؛ 95% CI؛ 1.51 تا 40.58؛ 3 مطالعه، 92 نوزاد). نوزادانی که به‌طور تصادفی برای دریافت بی‌حسی نخاعی انتخاب شدند، با خطر بالای عدم موفقیت عامل بی‌حس‌کننده مواجه بودند که این میزان خطر از اهمیت آماری مرزی برخوردار بود (RR تیپیکال: 7.38؛ 95% CI؛ 0.98 تا 55.52؛ RD تیپیکال: 0.15؛ 95% CI؛ 0.03 تا 0.27؛ 3 مطالعه، 90 نوزاد).
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.