سوال مطالعه مروری
درمان‌های دارویی سرکوب کننده هورمون که قبل یا بعد (یا هر دو) از درمان جراحی اندومتریوز تجویز می‌شوند در مقایسه با جراحی به‌تنهایی یا درمان دارویی قبل یا بعد (یا هر دو) از جراحی چه تاثیراتی دارند؟
پیشینه
در اندومتریوز، بافتی شبیه پوشش داخلی رحم در بخش‌های دیگر بدن، مانند تخمدان‌ها و لوله‌های رحمی شروع به رشد می‌کند. این وضعیت 10% تا 15% از زنان را در سن باروری تحت تاثیر قرار می‌دهد، و ممکن است باعث ایجاد درد در قسمت تحتانی شکم (درد لگن) یا کمر (که معمولا در دوره‌های قاعدگی بدتر می‌شود)، رابطه جنسی یا مقاربت دردناک، و مشکل در بارداری شود.
استفاده از درمان برای کاهش سطح هورمون‌های تولید مثل (که درمان دارویی سرکوب کننده هورمون نامیده می‌شود) به منظور کاهش اندازه بافت اندومتر همراه با جراحی برای خارج کردن آن شایع است. درمان دارویی می‌تواند درد یا ظهور مجدد آن، و عود بیماری (احتمال بازگشت مجدد بیماری) را کاهش داده، و نرخ بارداری را بهبود بخشد. مزایای احتمالی دارودرمانی می‌تواند منوط به این موضوع باشد که پیش از انجام جراحی اندومتریوز تجویز شود یا پس از آن، اما شواهد در این زمینه مشخص نیست.
ویژگی‌های مطالعه
ما 25 کارآزمایی تصادفی‌سازی و کنترل شده (مطالعات بالینی که در آن افراد به صورت تصادفی در یکی از دو یا چند گروه درمانی قرار می‌گیرند) را با مجموع 3378 زن تحت جراحی با یا بدون دریافت درمان دارویی پیدا کردیم. از اصطلاح «جراحی به‌تنهایی (surgery alone)» برای اشاره به تجویز دارونما (placebo) یا عدم درمان دارویی استفاده کردیم. این شواهد تا نوامبر 2019 به‌روز است.
نتایج کلیدی
استفاده از درمان دارویی قبل یا پس از انجام جراحی اندومتریوز، تاثیرات متفاوتی بر درد، ظهور مجدد درد یا بیماری، و نرخ بارداری دارد. با این حال، برای پیامدهای عود بیماری و بارداری، ممکن است تجویز دارو پس از جراحی در برابر انجام جراحی به‌تنهایی در مقایسه با سایر مقایسه‌های مرور شده، موثرترین باشد.
درمان دارویی پیش از جراحی در مقایسه با دارونما یا عدم درمان دارویی
شواهد بسیار ضعیفی نشان می‌دهد که اگر عود درد لگن در 12 ماه یا کمتر میان زنانی که فقط جراحی دارند معادل 24% باشد، این احتمال با درمان دارویی پیش از جراحی بین 17% و 40% خواهد بود.
شواهد بسیار ضعیفی حاکی از آن است که اگر عود بیماری در 12 ماه یا کمتر میان زنانی که فقط جراحی دارند معادل 45% باشد، این احتمال با درمان دارویی پیش از جراحی بین 39% و 65% خواهد بود.
شواهد بسیار ضعیفی پیشنهاد می‌کند که اگر نرخ بارداری میان زنانی که فقط جراحی دارند معادل 58% باشد، این احتمال با درمان دارویی پیش از جراحی به 53% تا 79% خواهد رسید.
درمان دارویی پس از جراحی در مقایسه با تجویز دارونما یا عدم درمان دارویی
شواهد ضعیفی نشان می‌دهد که اگر عود درد در 12 ماه یا کمتر میان زنانی که فقط جراحی دارند برابر با 26% باشد، این احتمال با درمان دارویی پس از جراحی بین 13% و 24% خواهد بود.
شواهد ضعیفی حاکی از آن است که اگر عود بیماری در 12 ماه یا کمتر میان زنانی که فقط جراحی دارند معادل 17% باشد، این احتمال با درمان دارویی پس از جراحی بین 3% و 9% خواهد بود.
شواهد بسیار ضعیفی پیشنهاد می‌کند که اگر عود بیماری در 12 ماه یا کمتر (طبقه‌بندی متفاوتی استفاده شد) میان زنانی که فقط جراحی دارند معادل 45% باشد، این احتمال با درمان دارویی پس از جراحی به 30% تا 52% خواهد رسید.
شواهدی با کیفیت متوسط نشان می‌دهد که اگر نرخ بارداری میان زنانی که فقط جراحی دارند 34% باشد، این احتمال با درمان دارویی پس از جراحی بین 35% و 48% خواهد بود.
درمان دارویی پیش از جراحی در مقایسه با درمان دارویی پس از جراحی
شواهد ضعیفی وجود دارد که اگر عود درد لگن در 12 ماه یا کمتر میان زنانی که درمان دارویی را پس از جراحی دریافت می‌کنند معادل 20% باشد، این احتمال با درمان دارویی پیش از جراحی 19% تا 41% است.
شواهد بسیار ضعیفی نشان می‌دهد که اگر عود بیماری در 12 ماه یا کمتر میان زنانی که درمان دارویی پس از جراحی دریافت می‌کنند برابر با 40% باشد، این احتمال با درمان دارویی پیش از جراحی بین 39% و 66% خواهد بود.
شواهد بسیار ضعیفی حاکی از است که اگر نرخ بارداری میان زنانی که درمان دارویی پس از جراحی دارند معادل 60% باشد، این احتمال با درمان دارویی پیش از جراحی به 54% تا 78% خواهد رسید.
کیفیت شواهد
سطح کیفیت شواهد بسیار پائین تا متوسط بود.
نتایج ما نشان می‌دهند که داده‌های مربوط به اثربخشی درمان دارویی اندومتریوز، از نظر زمان‌بندی تجویز درمان سرکوب کننده هورمون نسبت به انجام جراحی برای اندومتریوز قطعی نیستند. در مقایسه‌های مختلف ما درباره زمان‌بندی تجویز درمان دارویی سرکوب کننده هورمون، ممکن است برای زنانی که درمان دارویی را پس از جراحی دریافت می‌کنند در مقایسه با عدم درمان دارویی یا دارونما از لحاظ عود درد، عود بیماری و بارداری مزایایی را به همراه داشته باشد. شواهد کافی برای استفاده از درمان دارویی سرکوب کننده هورمون در سایر نقاط زمانی مرتبط با جراحی برای زنان مبتلا به اندومتریوز وجود ندارد.
اندومتریوز یک وضعیت شایع در زنان است که 10% تا 15% از زنان را در سن باروری تحت تاثیر قرار می‌دهد و ممکن است باعث دیسپارونی (dyspareunia)، دیسمنوره (dysmenorrhoea)، و ناباروری شود. یک استراتژی درمانی، ترکیبی از جراحی و درمان دارویی برای کاهش عود اندومتریوز است. با اینکه به نظر می‌رسد ترکیبی از جراحی و درمان دارویی مفید است، در مورد زمان مناسب برای استفاده از درمان دارویی همراه با جراحی، یعنی پیش از جراحی، پس از جراحی، یا قبل و پس از جراحی، برای به حداکثر رساندن پاسخ به درمان، شفاف‌سازی نشده است.
تعیین اثربخشی درمان‌های دارویی برای تجویز داروهای سرکوب کننده هورمون پیش از جراحی، پس از جراحی، یا قبل و پس از جراحی اندومتریوز برای بهبود نشانه‌های دردناک، کاهش عود بیماری، و افزایش نرخ بارداری.
ما پایگاه ثبت کارآزمایی‌های گروه زنان و باروری در کاکرین (CGF)؛ CENTRAL؛ MEDLINE؛ Embase؛ PsycINFO؛ CINAHL و دو پایگاه ثبت کارآزمایی را در نوامبر 2019، همراه با بررسی منابع جست‌وجو کردیم و برای یافتن مطالعات بیشتر با نویسندگان مطالعه و متخصصان در این زمینه تماس گرفتیم.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده‌ای (randomised controlled trials; RCTs) را وارد کردیم که استفاده از درمان‌های دارویی را برای سرکوب هورمون پیش از جراحی، پس از جراحی، یا قبل و پس از درمان جراحی برای اندومتریوز مقایسه کردند.
دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم داده‌ها را استخراج و خطر سوگیری (risk of bias) را ارزیابی کردند. در جایی که امکان‌پذیر بود، داده‌ها را با استفاده از خطر نسبی (RR)، تفاوت میانگین استاندارد شده یا تفاوت میانگین (MD) و 95% فواصل اطمینان (CI) ترکیب کردیم. پیامدهای اولیه عبارت بودند از: نشانه‌های دردناک اندومتریوز که با مقیاس آنالوگ بصری (visual analogue scale; VAS) درد، سایر مقیاس‌های معتبر یا پیامدهای دو-حالتی اندازه‌گیری شد؛ و عود بیماری بر اساس نمرات EEC (طبقه‌بندی اندوسکوپیک اندومتریوز (Endoscopic Endometriosis Classification))، rAFS (انجمن باروری آمریکا (revised American Fertility Society) تجدیدنظر شده) یا rASRM (انجمن پزشکی باروری آمریکا تجدیدنظر شده (revised American Society for Reproductive Medicine)) در بررسی مجدد لاپاروسکوپی.
ما 25 کارآزمایی را با 3378 زن مبتلا به اندومتریوز وارد کردیم. از اصطلاح «جراحی به‌تنهایی (surgery alone)» برای اشاره به تجویز دارونما (placebo) یا عدم درمان دارویی استفاده کردیم.
درمان دارویی پیش از جراحی در مقایسه با دارونما یا عدم درمان دارویی
ما مطمئن نیستیم که تجویز داروهای سرکوب کننده هورمون پیش از جراحی در مقایسه با انجام جراحی به‌تنهایی، عود درد را در 12 ماه یا کمتر کاهش می‌دهد (دو-حالتی) (RR: 1.10؛ 95% CI؛ 0.72 تا 1.66؛ 1 RCT؛ n = 262؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین) یا عود بیماری را در 12 ماه کمتر می‌کند - در کل (نمره AFS) (MD: -9.6؛ 95% CI؛ 11.42- تا 7.78-؛ 1 RCT؛ n = 80؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین) یا خیر.
ما مطمئن نیستیم که تجویز داروهای سرکوب کننده هورمون پیش از جراحی، عود بیماری را در 12 ماه یا کمتر (مرحله EEC) در مقایسه با جراحی به‌تنهایی کاهش می‌دهد یا خیر (RR: 1.11؛ 95% CI؛ 0.86 تا 1.43؛ 1 RCT؛ n = 262؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین). ما مطمئن نیستیم که تجویز داروهای سرکوب کننده هورمون پیش از جراحی، نرخ بارداری را در مقایسه با جراحی به‌تنهایی بهبود می‌بخشد یا خیر (RR: 1.18؛ 95% CI؛ 0.97 تا 1.45؛ 1 RCT؛ n = 262؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین). هیچ یک از کارآزمایی‌ها درد لگن را در 12 ماه یا کمتر (به‌طور پیوسته) یا عود بیماری را در 12 ماه یا کمتر گزارش نکردند.
درمان دارویی پس از جراحی در مقایسه با دارونما یا عدم درمان دارویی
در مورد بهبودی مشاهده شده در درد لگن در 12 ماه یا کمتر (به‌طور پیوسته) بین تجویز داروهای سرکوب کننده هورمون پس از جراحی و فقط انجام جراحی مطمئن نیستیم (SMD: -0.79؛ 95% CI؛ 1.02- تا 0.56-؛ 3 RCT؛ n = 340؛ I2 = 91%؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین).
درمان دارویی پس از جراحی ممکن است در مقایسه با فقط انجام جراحی، عود درد را در 12 ماه یا کمتر کاهش دهد (دو-حالتی) (RR: 0.70؛ 95% CI؛ 0.52 تا 0.94؛ 5 RCT؛ n = 657؛ I2 = 0%؛ شواهد با کیفیت پائین).
ما مطمئن نیستیم که تجویز داروهای سرکوب کننده هورمون پس از جراحی، عود بیماری را در 12 ماه - در کل (نمره AFS) - در مقایسه با جراحی به‌تنهایی بهبود می‌بخشد (MD: -2.29؛ 95% CI؛ 4.01- تا 0.57-؛ 1 RCT؛ n = 51؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین).
عود بیماری در 12 ماه یا کمتر ممکن است با تجویز داروهای سرکوب کننده هورمون پس از جراحی در مقایسه با فقط انجام جراحی کاهش یابد (RR: 0.30؛ 95% CI؛ 0.17 تا 0.54؛ 4 RCT؛ n = 433؛ I2 = 58%؛ شواهد با کیفیت پائین).
ما مطمئن نیستیم که تجویز داروهای سرکوب کننده هورمون پس از جراحی، عود بیماری را در 12 ماه یا کمتر (مرحله EEC) بهبود می‌بخشد یا خیر (RR: 0.88؛ 95% CI؛ 0.67 تا 1.15؛ 1 RCT؛ n = 285؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین).
نرخ بارداری احتمالا با تجویز داروهای سرکوب کننده هورمون پس از جراحی در مقایسه با فقط انجام جراحی افزایش می‌یابد (RR: 1.19؛ 95% CI؛ 1.02 تا 1.38؛ 11 RCT؛ n = 955؛ I2 = 27%؛ شواهد با کیفیت متوسط).
درمان دارویی قبل و پس از جراحی در مقایسه با جراحی به‌تنهایی یا جراحی و دارونما
در جست‌وجو برای این مقایسه، هیچ کارآزمایی‌ای شناسایی نشد.
درمان دارویی پیش از جراحی در مقایسه با درمان دارویی پس از جراحی
در مورد وجود تفاوت در عود درد در 12 ماه یا کمتر (دو-حالتی) بین درمان دارویی سرکوب کننده هورمون پس از جراحی و پیش از جراحی مطمئن نیستیم (RR: 1.40؛ 95% CI؛ 0.95 تا 2.07؛ 2 RCT؛ n = 326؛ I2 = 2%؛ شواهد با کیفیت پائین).
ما از وجود تفاوت در عود بیماری در 12 ماه یا کمتر (مرحله EEC) بین درمان دارویی سرکوب کننده هورمون پس از جراحی و پیش از جراحی مطمئن نیستیم (RR: 1.26؛ 95% CI؛ 0.97 تا 1.65؛ 1 RCT؛ n = 273؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین).
در مورد وجود تفاوت در نرخ بارداری بین درمان دارویی سرکوب کننده هورمون پس از جراحی و پیش از جراحی نامطمئن هستیم (RR: 1.08؛ 95% CI؛ 0.90 تا 1.30؛ 1 RCT؛ n = 273؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین).
هیچ کارآزمایی‌ای درد لگن را در 12 ماه یا کمتر (پیوسته)، عود بیماری را در 12 ماه - در کل (نمره AFS) یا عود بیماری را در 12 ماه یا کمتر (به‌صورت دو حالتی) گزارش نکرد.
درمان دارویی پس از جراحی در مقایسه با درمان دارویی قبل و پس از جراحی
در جست‌وجو برای این مقایسه، هیچ کارآزمایی‌ای شناسایی نشد.
عوارض جانبی جدی برای درمان‌های دارویی بررسی شده
شواهد کافی برای رسیدن به نتیجه‌گیری در مورد عوارض جانبی جدی وجود نداشت، چرا که هیچ مطالعه‌ای داده‌های مناسبی را برای تجزیه‌وتحلیل گزارش نکرد.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.