سوال مطالعه مروری
ما می‌خواستیم بدانیم آیا برنامه‌های آموزشی والدین مبتنی بر گروه در بهبود سازگاری عاطفی و رفتاری در کودکان خردسال مفید هستند یا خیر.
پیشینه
مشکلات عاطفی و رفتاری در میان نوزادان و کودکان نوپا شایع است و برای بسیاری از کودکان، این مشکلات تا اوایل دوران مدرسه و سال‌های نوجوانی نیز ادامه پیدا می‌کنند. فعالیت‌های فرزندپروری نقش مهمی در چگونگی پیشرفت مشکلات عاطفی و رفتاری در کودکان ایفا می‌کند. برنامه‌های آموزشی پدر و مادر که والدین نوزادان و کودکان نوپا را هدف قرار می‌دهند، ممکن است به جلوگیری از بروز چنین مشکلاتی قبل از شروع آنها کمک کند، و همچنین آنها را پس از آنکه محرز شدند، درمان کند.
ویژگی‌های مطالعه
ما منابع علمی را برای یافتن تمامی کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل‌شده (randomised controlled trials; RCTs) و شبه-RCTها، که تا جولای 2015 منتشر شدند، جست‌وجو کردیم. RCTها، مطالعاتی هستند که در آن افراد به‌طور تصادفی به گروه‌های درمان اختصاص داده می‌شوند. شبه-RCTها مطالعاتی هستند که در آن افراد براساس روش‌هایی که موکدا تصادفی نیستند، مانند تاریخ تولد یا شماره رکورد بیمارستانی‌شان، درمان را دریافت می‌کنند و نتایج حاصل از شبه-RCTها به‌طور کلی نسبت به آنهایی که RCTs هستند، کمتر قابل اعتماد در نظر گرفته می‌شوند.
ما 24 کارآزمایی (22 RCTs و دو شبه-RCTs) را برای گنجاندن در مطالعه مروری‌مان پیدا کردیم. این مطالعات، در مجموع، اطلاعاتی را از 3161 پدر و مادر و کودکان خردسال‌شان انتخاب کرد. هشت مطالعه در ایالات متحده آمریکا، پنج مطالعه در انگلستان، چهار مطالعه در کانادا، پنج مطالعه در استرالیا، یک مطالعه در مکزیک، و یک مطالعه در پرو انجام شده بود.
همه‌ی مطالعات برنامه‌های فرزندپروری رفتاری، رفتاری-شناختی یا مدل‌سازی ویدوئی را بررسی کردند. هدف از برنامه‌های رفتاری، کمک به والدین در بهبود روش‌هایی است که معمولا رفتارهای بد را با استفاده از تکنیک‌هایی مانند تشویق یا پاداش، کاهش خواهند داد. همچنین هدف از این برنامه‌ها کمک به والدین است تا محدودیت‌هایی را که معقول هستند، تعیین کنند. مهارت‌های رفتاری-شناختی این اجازه را به والدین می‌دهند تا در مورد الگوهای رفتاری فکر کنند و روی راه‌حل‌ها تمرکز داشته باشند. برنامه‌ها می‌توانند از تکنیک‌های متنوعی استفاده کنند؛ به‌عنوان مثال، برنامه‌های مدل‌سازی ویدیویی که والدین را قادر می‌سازند تا با تماشای فیلم‌های ضبط‌‌شده از سایر والدین که برخی از تکنیک‌هایی را که در بالا توضیح داده شد، اجرا کرده‌اند، یاد بگیرند.
نتایج کلیدی و کیفیت شواهد
برخی از مطالعاتی را که ما پیدا کردیم، افرادی را شامل می‌شدند که به‌طور خاص انتخاب شده بودند، زیرا آنها «در معرض خطر» مشکلات رفتاری بودند، درحالی که سایر مطالعات، والدین و کودکان را بدون هیچ‌گونه خطرات خاصی انتخاب کرده بودند. هنگامی که ما همه‌ی مطالعات را کنار هم می‌گذاریم، به طور کلی، پی‌می‌بریم که برنامه‌های فرزندپروری مبتنی بر گروه می‌توانند پیشرفت عاطفی و رفتاری کودکان خردسال را بهبود بخشند، اگرچه در کل کیفیت شواهد پایین بود. علاوه‌بر این، یافته‌های ما زمانی که ما دو مطالعه را که از روش‌های شبه‌تصادفی‌سازی استفاده کرده بودند، حذف کردیم، قانع کننده نبودند.
یافته‌های ما همچنین شواهدی را از بهبود در مشکلات بیرونی نشان داد (این‌ها ممکن است شامل رفتارهای منفی در کودکان و افراد جوانی باشد که به سمت محیط بیرونی هدایت می‌شوند، مانند عصبانیت، پرخاشگری یا درگیری با قانون). با این حال، بار دیگر، شواهد برای این امر، از مطالعاتی به دست آمد که ما آن را به‌عنوان تنها مورد با کیفیت متوسط مشخص کردیم و فقط برای برخی از بخش‌های این اندازه‌گیری پیامد یافت شد (که به‌عنوان یک خرده‌مقیاس (subscale) شناخته می‌شود).
این که نتایج حاصل از مطالعات تکی نمی‌توانند با مطالعات دیگر ترکیب شوند و این که از کیفیت پایینی برخوردار بودند، در کل، هیچ تاثیری روی مشکلات درونی کودکان نشان نداد (به‌عنوان مثال افسردگی و اضطراب). با این حال، پیشرفت‌هایی در یک خرده‌مقیاس از یک اندازه‌گیری که روی بی‌توجهی-بیش‌فعالی کودکان تمرکز داشت و خرده‌مقیاس دیگری که روی مهارت‌های اجتماعی متمرکز بود، مشاهده شد.
شواهدی با کیفیت متوسط نشان می‌دهند که برنامه‌های فرزندپروری مبتنی بر گروه همچنین موجب بهبود روشی می‌شوند که در آن والدین و کودکان، از آنجائی که کمتر با توجه به رفتارهای منفی مورد سنجش قرار می‌گیرند، برهم تاثیر متقابل می‌گذارند.
دلایل ما برای تعیین کیفیت شواهد به‌عنوان کم یا متوسط شامل این موارد بود: بی‌ثباتی در یافته‌های به‌دست آمده از مطالعات مختلف (مطالعات مختلف نتایج متفاوتی به‌همراه داشتند)؛ خطر نامشخص سوگیری (bias) (که برای ما ارزیابی روش‌هایی که در آن مطالعات انتخاب شده ممکن بود به دلیل اطلاعات ناکافی، سوگیری شوند، امکان‌پذیر نبود)؛ و تعداد کم والدین در مطالعات انتخاب شده.
ما معتقدیم تحقیقات بیشتری مورد نیاز است تا بتوانیم به نتیجه‌گیری ثابتی برسیم در مورد این که آیا نتایجی که ما پیدا کرده‌ایم فقط کوتاه‌مدت هستند یا خیر، و این که آیا آنها در طول زمان ادامه پیدا می‌کنند و در نتیجه ممکن است قادر به جلوگیری از مشکلات رفتاری بعدی باشند یا خیر.
یافته‌های این مطالعه مروری، که مربوط به این گروه گسترده جهانی و کودکان و والدین در معرض خطر (هدفمند) است، پشتیبانی محتاطانه‌ای را برای استفاده از برنامه‌های فرزندپروری مبتنی بر گروه به‌منظور بهبود سازگاری کلی عاطفی و رفتاری کودکان با حداکثر میانگین سن سه سال و 11 ماه، در کوتاه‌مدت فراهم می‌کند. با این حال، نیاز به انجام تحقیقات بیشتری در مورد نقشی که این برنامه‌ها ممکن است در پیشگیری اولیه از مشکلات عاطفی و رفتاری، و تاثیر طولانی‌مدت آنها بازی کنند، وجود دارد.
مشکلات عاطفی و رفتاری در کودکان امری شایع هستند. تحقیقات نشان می‌دهند که فرزندپروری نقش مهمی در کمک به کودکان برای سازگار شدن آنها بازی می‌کند، و این که ماه‌ها و سال‌های اولیه به‌ویژه مهم هستند. برنامه‌های فرزندپروری ممکن است در بهبود سازگاری عاطفی و رفتاری نوزادان و کودکان نوپا نقش داشته باشند و این مطالعه مروری اثربخشی آنها را با والدین و مراقبین کودکان خردسال بررسی می‌کند.
1. تعیین این که آیا برنامه‌های فرزندپروری مبتنی بر گروه در بهبود سازگاری عاطفی و رفتاری کودکان خردسال موثر است یا خیر (حداکثر میانگین سنی سه سال و 11 ماه)؛ و
2. ارزیابی این که آیا برنامه‌های فرزندپروری در پیشگیری اولیه از مشکلات عاطفی و رفتاری موثر هستند یا خیر.
ما در جولای 2015، CENTRAL (کتابخانه کاکرین)؛ Ovid MEDLINE؛ Embase (Ovid)؛ و 10 پایگاه اطلاعاتی دیگر را جست‌وجو کردیم. ما همچنین دو پایگاه ثبت کارآزمایی را جست‌وجو کرده و فهرست منابع مطالعات وارد شده و مطالعات مروری نظام‌مند مرتبط را به‌صورت دستی جست‌وجو کردیم.
دو نویسنده مطالعه مروری به‌طور مستقل از هم رکوردهای بازیابی‌شده را توسط جست‌وجو ارزیابی کردند. ما کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل‌شده (RCTs) و شبه RCTهای برنامه‌های فرزندپروری مبتنی بر گروه که حداقل از یک ابزار استاندارد برای اندازه‌گیری سازگاری عاطفی و رفتاری در کودکان استفاده کرده بودند، را انتخاب کردیم.
یک نویسنده مطالعات مروری، داده‌ها را استخراج کرده و نویسنده دوم داده‌های استخراج شده را بررسی کرد. ما نتایج را برای هر پیامد در هر مطالعه به‌صورت اختلاف میانگین استانداردشده (SMD) با 95% فاصله اطمینان (CIs) ارائه کردیم. در جایی که مناسب بود، ما نتایج را در متاآنالیز با استفاده از یک مدل اثرات تصادفی ترکیب کردیم. ما ازرویکرد GRADE (درجه‌بندی توصیه‌ها، ارزیابی، ارتقا و بررسی؛Grades of Recommendations, Assessment, Development, and Evaluation) برای ارزیابی کیفیت کلی بدنه شواهد برای هر پیامد استفاده کردیم.
ما 22 RCTs و دو شبه- RCT را برای ارزیابی اثربخشی برنامه‌های فرزندپروری مبتنی بر گروه در بهبود سازگاری عاطفی و رفتاری کودکان تا سه سال و 11 ماه (حداکثر میانگین سن سه سال)، شناسایی کردیم.
تعداد کل شرکت‌کنندگان در این مطالعات، 3161 پدر و مادر و کودکان خردسال آنها بودند. هشت مطالعه در ایالات متحده آمریکا، پنج مطالعه در انگلستان، چهار مطالعه در کانادا، پنج مطالعه در استرالیا، یک مطالعه در مکزیک، و یک مطالعه در پرو انجام شده بودند. همه‌ی مطالعات وارد شده، برنامه‌های فرزندپروری رفتاری، رفتاری-شناختی یا مدل‌سازی ویدوئی بودند.
ما 50% (یا بیشتر) از مطالعات وارد شده را در معرض خطر پایین سوگیری (bias) انتخاب، سوگیری تشخیص (پیامدهای گزارش‌شده توسط ناظر)، سوگیری فرسایشی، سوگیری گزارش‌دهی انتخابی، و سایر سوگیری‌ها، بررسی کردیم. از آنجایی‌که ممکن نیست شرکت‌کنندگان و پرسنل بسته به نوع مداخله در این کارآزمایی‌ها کورسازی شوند، ما تمام مطالعات را در خطر بالای سوگیری عملکرد بررسی کردیم. همچنین، در 20 مطالعه که پیامدهای گزارش‌شده توسط والدین را وارد کردند، خطر بالای سوگیری تشخیص وجود داشت.
نتایج، شواهدی را فراهم می‌کنند که نشان می‌دهند برنامه های فرزندپروری مبتنی بر گروه مشکلات کلی عاطفی و رفتاری را، که براساس کل داده‌های گزارش‌شده توسط والدین بعد از مداخله ارزیابی شد، کاهش می‌دهد (SMD: -0.81؛ 95% CI؛ 1.37- تا 0.25-؛ 5 مطالعه؛ 280 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت پایین). با این حال، زمانی‌که دو شبه-RCT به عنوان بخشی از تجزیه‌وتحلیل حساسیت حذف شدند، این نتیجه تغییر نکرد (SMD: -0.67؛ 95% CI؛ 1.43- تا 0.09؛ سه مطالعه؛ 221 شرکت‌کننده). نتایج داده‌ها از خرده‌مقیاس‌ها، نشان دهنده شواهدی از کاهش کلی مشکلات بیرونی بود (SMD: -0.23؛ 95% CI؛ 0.46- تا 0.01-؛ 8 مطالعه؛ 989 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت متوسط). براساس داده‌های گزارش شده توسط والدین که بعد از مداخله ارزیابی شدند، نتایج حاصل از یک مطالعه تکی، با شواهدی با کیفیت بسیار پایین، کاهشی را در مشکلات بیرونی با خرده‌مقیاس بیش‌فعالی-بی‌توجهی نشان می‌دهد (SMD: -1.34؛ 95% CI؛ 2.37- تا 0.31-؛ 19 شرکت‌کننده)، شواهدی با کیفیت پایین، هیچ تاثیری را بر کل مشکلات درونی نشان نمی‌دهد (SMD: 0.34؛ 95% CI؛ 0.12- تا 0.81؛ 73 شرکت‌کننده)، و شواهدی با کیفیت بسیار پایین، نشان دهنده افزایش در مهارت‌های اجتماعی است (SMD: 3.59؛ 95% CI؛ 2.42 تا 4.76؛ 32 شرکت‌کننده). نتایج برای پیامدهای ثانویه، که همچنین با استفاده از خرده‌مقیاس‌ها اندازه‌گیری شدند، نشان دهنده تأثیر روی تعامل والدین و کودک از نظر کاهش رفتار منفی (SMD: -0.22؛ 95% CI؛ 0.39- تا 0.06-؛ 7 مطالعه؛ 941 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت متوسط) و بهبود رفتار مثبت (SMD: 0.48؛ 95% CI؛ 0.17 تا 0.79؛ 4 مطالعه؛ 173 شرکت‌کننده) بود که به‌طور مستقل توسط ناظران بعد از مداخله ارزیابی شدند. انجام هیچ متاآنالیز بیشتری امکان‌پذیر نبود. نتایج حاصل از تجزیه‌وتحلیل زیرگروه، نشان دهنده عدم وجود شواهد برای طول مدت درمان (هفت هفته یا کمتر در مقایسه با بیش از هشت هفته) و وجود شواهدی بی‌نتیجه برای پیشگیری در مقابل مداخلات درمانی است.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.