سوال مطالعه مروری
نویسندگان کاکرین شواهد را در مورد تاثیر استفاده از مواد مختلف کنتراست یا حاجب طی فلاشینگ لوله‌های رحمی در زنان با قدرت پائین باروری بررسی کردند.
پیشینه
لوله‌های فالوپ یا رحمی مسدود شده به این معنی است که اسپرم نمی‌تواند به تخمک موجود در لوله رحمی برسد. تعیین باز بودن (patent) لوله‌ها مهم است و ماده کنتراست (ماده رنگی) باید در زمان قرار گرفتن در معرض اشعه ایکس (هیستروسالپینگوگرام (hysterosalpingogram))، حین اولتراسوند (هیستروسالپینگو - کنتراست - سونوگرافی) یا حین عمل جراحی سوراخ کلید (keyhole) (لاپاروسکوپی) وارد لوله‌ها شود. گزارش شده که بسیاری از زنان در سه تا شش ماه اول پس از فلاشینگ لوله رحمی باردار می‌شوند، اگرچه علت این اتفاق مشخص نیست. این موضوع که باید از ماده کنتراست محلول در روغن (oil-soluble contrast medium; OSCM) استفاده شود یا از ماده کنتراست محلول در آب (water-soluble contrast medium; WSCM)، مورد بحث است، زیرا این امر ممکن است بر میزان تولد زنده تاثیر بگذارد. یک عارضه جانبی مهم در این پروسیجر، برگشت جریان ماده کنتراست به داخل خون یا عروق لنفاوی است، که به آن اینتراوازیشن (intravasation) گفته می‌شود و به‌طور کلی بدون علامت است.
ویژگی‌های مطالعه
شواهد تا اپریل 2020 به‌روز است. ما کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده‌ای (randomised controlled trials; RCTs) را وارد کردیم که به بررسی تاثیر فلاشینگ لوله‌ها با کمک OSCM و WSCM با یکدیگر یا با عدم درمان در زنان با قدرت پائین باروری پرداختند. این زنان، کسانی بودند که پس از حداقل شش ماه رابطه جنسی محافظت نشده نتوانسته بودند باردار شوند. هم‌چنین به بررسی نرخ حوادث جانبی از جمله اینتراوازیشن، عفونت و خونریزی پرداختیم.
نتایج کلیدی
پانزده کارآزمایی با 3864 زن در این مرور سیستماتیک وارد شدند. فلاشینگ لوله‌های رحمی با OSCM در مقایسه با عدم درمان، ممکن است احتمال تولد زنده و بارداری بالینی را افزایش دهد. این نشان می‌دهد که اگر احتمال تولد زنده به دنبال عدم درمان معادل 11% فرض شود، شانس آن به دنبال فلاشینگ لوله‌های رحمی با OSCM بین 16% و 46% خواهد بود. ما مطمئن نیستیم که فلاشینگ لوله‌های رحمی با کمک WSCM در مقایسه با عدم درمان باعث افزایش تولد زنده یا بارداری بالینی می‌شود. این بدان معنی است که اگر احتمال تولد زنده به دنبال عدم درمان معادل 21% فرض شود، شانس آن به دنبال فلاشینگ لوله‌های رحمی با WSCM بین 15% و 33% خواهد بود. در مقایسه بین OSCM در برابر WSCM، داده‌ها برای ترکیب در متاآنالیز به اندازه کافی مشابه نبودند. فلاشینگ لوله‌های رحمی با OSCM ممکن است احتمال بارداری بالینی را افزایش دهد. با توجه به حوادث جانبی، فلاشینگ لوله‌های رحمی با OSCM در مقایسه با فلاشینگ لوله‌های رحمی با WSCM، احتمال اینتراوازیشن (بدون علامت) را افزایش می‌دهد. این نشان می‌دهد که اگر احتمال اینتراوازیشن به دنبال فلاشینگ لوله‌های رحمی با WSCM معادل 1% فرض شود، شانس آن به دنبال فلاشینگ لوله‌های رحمی با OSCM بین 2% و 9% خواهد بود. شواهد در مورد سایر حوادث جانبی ضعیف گزارش شده و قطعی نبودند.
کیفیت شواهد
کیفیت کلی شواهد برای همه مقایسه‌ها در حد بسیار پائین تا متوسط بود. محدودیت‌های اصلی، عدم دقت، خطر سوگیری (bias) و ناهمگونی بودند. مطالعات بسیار کمی برای ارزیابی خطر سوگیری انتشار وجود داشت.
شواهد نشان می‌دهد که فلاشینگ لوله‌های رحمی با OSCM در مقایسه با عدم درمان، ممکن است احتمال تولد زنده و بارداری بالینی را افزایش دهد، در حالی که مشخص نیست فلاشینگ لوله‌های رحمی با WSCM این پیامدها را بهبود می‌بخشد یا خیر. فلاشینگ لوله‌های رحمی با WSCM در مقایسه با OSCM ممکن است بارداری بالینی را بهبود بخشد در حالی که انجام متاآنالیز برای تولد زنده به دلیل ناهمگونی داده‌ها غیر-ممکن بود. هم‌چنین شواهد نشان می‌دهد که OSCM با افزایش خطر اینتراوازیشن بدون علامت همراه است. به‌طور کلی، حوادث جانبی، به‌ویژه حوادث جانبی طولانی‌مدت، در طول مطالعات ضعیف گزارش شدند.
انجام یک تجزیه‌وتحلیل زیرگروه از لوله‌های رحمی (tubes) یک تحقیق تشخیصی است که به‌طور معمول روی زنان با قدرت پائین باروری انجام می‌شود. این امر معمولا با فلاشینگ ماده کنتراست از طریق لوله‌ها و به تصویر کشیدن باز بودن آن‌ها در رادیوگرافی، اولتراسونوگرافی یا لاپاروسکوپی حاصل می‌شود. بسیاری از زنان در سه تا شش ماه نخست پس از فلاشینگ لوله‌های رحمی باردار می‌شوند، یعنی این احتمال زیاد است که فلاشینگ لوله‌های رحمی نیز بتواند درمانی برای ناباروری باشد. اینکه کدام نوع از ماده کنتراست باید مورد استفاده قرار گیرد (کنتراست محلول در آب یا محلول در روغن) جای بحث دارد، زیرا این امر ممکن است بر نرخ بارداری تاثیر بگذارد. یک عارضه جانبی مهم حین فلاشینگ لوله‌های رحمی، اینتراوازیشن (intravasation) (برگشت ماده کنتراست به داخل خون یا عروق لنفاوی) است، که می‌تواند منجر به آمبولی شود اگرچه این عارضه در اکثر موارد بدون علامت است.
ارزیابی اثربخشی و ایمنی فلاشینگ لوله‌های رحمی با ماده کنتراست محلول در روغن (oil-soluble contrast media; OSCM) و ماده کنتراست محلول در آب (water-soluble contrast media; WSCM) بر پیامدهای بعدی باروری در زنان با قدرت پائین باروری.
ما به جست‌وجو در پایگاه ثبت تخصصی کارآزمایی‌های کنترل شده گروه زنان و باروری در کاکرین؛ MEDLINE؛ Embase؛ CENTRAL؛ PsycINFO؛ فهرست منابع مقالات شناسایی شده و پایگاه‌های ثبت کارآزمایی پرداختیم. آخرین جست‌وجو در اپریل 2020 انجام شد.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده‌ای (randomised controlled trials; RCTs) را وارد کردیم که به مقایسه تاثیر فلاشینگ لوله‌های رحمی با OSCM و WSCM با یکدیگر یا با عدم درمان در زنان با قدرت پائین باروری پرداختند.
دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم کارآزمایی‌ها را انتخاب کرده، خطر سوگیری (bias) را ارزیابی و داده‌ها را استخراج کردند. برای کسب اطلاعات بیشتر با نویسندگان مطالعه تماس گرفتیم. کیفیت کلی شواهد با استفاده از روش‌های درجهبندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) بررسی شد.
پانزده کارآزمایی با 3864 زن در این مرور سیستماتیک وارد شدند. به‌طور کلی، کیفیت شواهد از بسیار پائین تا متوسط متفاوت بود: محدودیت‌های اصلی عبارت بود از خطر سوگیری، ناهمگونی و عدم دقت.
OSCM در برابر عدم درمان
چهار مطالعه (506 زن) در این مقایسه وارد شدند.
فلاشینگ لوله‌های رحمی با OSCM ممکن است شانس تولد زنده را افزایش دهد (نسبت شانس (OR): 3.27؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 1.57 تا 6.85؛ 3 RCT؛ 204 زن؛ 0 = I2؛ شواهد با کیفیت پائین). این نشان می‌دهد که اگر احتمال تولد زنده به دنبال عدم درمان معادل 11% فرض شود، شانس آن به دنبال فلاشینگ لوله‌های رحمی با OSCM بین 16% و 46% خواهد بود.
فلاشینگ لوله‌های رحمی با OSCM ممکن است شانس بارداری بالینی را افزایش دهد (OR: 3.54؛ 95% CI؛ 2.08 تا 6.02؛ 4 RCT؛ 506 زن؛ I2 = 18%؛ شواهد با کیفیت پائین). این نشان می‌دهد که اگر احتمال بارداری بالینی به دنبال عدم درمان معادل 9% فرض شود، شانس آن به دنبال فلاشینگ لوله‌های رحمی با OSCM بین 17% و 37% خواهد بود.
هیچ مطالعه‌ای اینتراوازیشن یا سایر حوادث جانبی را مانند عفونت، خونریزی و ناهنجاری‌های مادرزادی اندازه‌گیری نکرد.
WSCM در برابر عدم درمان
فقط یک مطالعه (334 زن) در این مقایسه وارد شد.
ما مطمئن نیستیم که فلاشینگ لوله‌های رحمی با WSCM باعث افزایش تولد زنده در مقایسه با عدم درمان می‌شود (OR: 1.13؛ 95% CI؛ 0.67 تا 1.91؛ 1 RCT؛ 334 زن، شواهد با کیفیت پائین). این بدان معنی است که اگر احتمال تولد زنده به دنبال عدم درمان معادل 21% فرض شود، شانس آن به دنبال فلاشینگ لوله‌های رحمی با WSCM بین 15% و 33% خواهد بود.
ما مطمئن نیستیم که فلاشینگ لوله‌های رحمی با WSCM در مقایسه با عدم درمان باعث افزایش بارداری بالینی می‌شود (OR: 1.14؛ 95% CI؛ 0.71 تا 1.84؛ 1 RCT؛ 334 زن، شواهد با کیفیت پائین). این نشان می‌دهد که اگر احتمال بارداری بالینی به دنبال عدم درمان معادل 27% فرض شود، احتمال آن به دنبال فلاشینگ لوله‌های رحمی با WSCM بین 29% و 40% خواهد بود.
در یک مطالعه (334 زن)، یک مورد عفونت لگن در گروه WSCM گزارش شد و هیچ موردی از عفونت در گروه عدم درمان گزارش نشد. به دلیل نادر بودن عوارض، متاآنالیز انجام نشد.
هیچ مطالعه‌ای اینتراوازیشن یا سایر حوادث جانبی را مانند عفونت، خونریزی و ناهنجاری‌های مادرزادی اندازه‌گیری نکرد.
OSCM در برابر WSCM
شش مطالعه (2598 زن) در این مقایسه وارد شدند.
سه مطالعه تولد زنده را گزارش کردند، دو مطالعه نرخ بالاتر تولد زنده را در گروه OSCM نشان دادند (OR: 1.64؛ 95% CI؛ 1.27 تا 2.11؛ 1119 زن؛ OR: 3.45؛ 95% CI؛ 1.97 تا 6.03، 398 زن)؛ و مطالعه دیگر شواهد کافی را در مورد وجود تفاوت بین گروه‌ها ارائه نکرد (OR: 0.92؛ 95% CI؛ 0.60 تا 1.40، 533 زن). با توجه به ناهمگونی قابل توجهی که مشاهده شد (I2 = 86%)، متاآنالیز انجام نشد.
فلاشینگ لوله‌های رحمی با OSCM در مقایسه با فلاشینگ لوله‌های رحمی با WSCM، شاید شانس اینتراوازیشن (بدون علامت) را افزایش دهد (OR: 5.00؛ 95% CI؛ 2.25 تا 11.12؛ 4 RCT؛ 1912 زن؛ 0 = I2؛ شواهد با کیفیت متوسط). این نشان می‌دهد که اگر احتمال اینتراوازیشن به دنبال فلاشینگ لوله‌های رحمی با WSCM معادل 1% فرض شود، شانس آن به دنبال فلاشینگ لوله‌های رحمی با OSCM بین 2% و 9% خواهد بود.
فلاشینگ لوله‌های رحمی با OSCM احتمالا شانس بارداری بالینی را افزایش می‌دهد (OR: 1.42؛ 95% CI؛ 1.10 تا 1.85، 6 RCT؛ 2598 زن؛ I2 = 41%؛ شواهد با کیفیت پائین). این نشان می‌دهد که اگر احتمال بارداری بالینی به دنبال فلاشینگ لوله‌های رحمی با WSCM معادل 26% فرض شود، احتمال آن به دنبال فلاشینگ لوله‌های رحمی با OSCM بین 28% و 39% خواهد بود.
ما مطمئن نیستیم که فلاشینگ لوله‌های رحمی با OSCM شانس ابتلا به عفونت (OR: 0.22؛ 95% CI؛ 0.04 تا 1.22، 2 RCT؛ 662 زن؛ 0 = I2؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین) یا خونریزی (OR: 0.65؛ 95% CI؛ 0.40 تا 1.06، 2 RCT؛ 662 زن؛ 0 = I2؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین) را کاهش می‌دهد.
در یک مطالعه (1119 زن)، سه نوزاد با ناهنجاری‌های مادرزادی در گروه OSCM گزارش شد در حالی که هیچ موردی از ناهنجاری مادرزادی در گروه WSCM دیده نشد. به دلیل نادر بودن عوارض جانبی، متاآنالیز انجام نشد.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.