حرف آخر
شواهد با کیفیت پائینی پیدا کردیم که نشان می‌داد ترامادول خوراکی تاثیر مهم سودمندی بر درد در افراد مبتلا به درد نوروپاتیک متوسط یا شدید دارد. این نتیجه‌گیری‌ها حاصل شواهد بسیار اندکی است.
پیشینه
درد نوروپاتیک دردی است که به‌طور خودبه‌خودی یا به‌طور غیر-طبیعی به دلیل آسیب به اعصاب به وجود می‌آید. این درد از دردی که به دنبال آسیب بافتی (افتادن، بریده شدن، یا سوختن) از طریق اعصاب سالم هدایت می‌شود، متفاوت است. درد نوروپاتیک اغلب با داروهای مختلفی درمان می‌شود و با داروهایی که برای دردهای حاصل از آسیب بافتی استفاده می‌شوند، و به آنها داروی مسکّن گفته می‌شود، متفاوت است.
داروهای مسکّن اوپیوئیدی (داروهایی شبیه مورفین) گاهی برای درمان درد نوروپاتیک استفاده می‌شود. مورفین از گیاه به دست می‌آید، اما بسیاری از اوپیوئیدها در آزمایشگاه تولید می‌شوند. ترامادول (tramadol) یک داروی اوپیوئیدی است که در آزمایشگاه تولید می‌شود.
ویژگی‌های مطالعه
در ژانویه 2017، کارآزمایی‌های بالینی را که از ترامادول برای درمان دردهای نوروپاتیک در بزرگسالان استفاده کرده بودند، جست‌وجو کردیم. شش مطالعه معیارهای ورود ما را داشتند و شامل 438 شرکت‌کننده در گروه‌های درمان با ترامادول یا دارونما (placebo) می‌شد. مدت مطالعه بین چهار تا شش هفته بود. این مطالعات همه پیامدهای مورد نظر را گزارش نکردند.
تعریف ما از یک نتیجه خوب کسی بود که کاهش درد زیادی داشت و می‌توانست دارو را بدون عوارض جانبی که باعث قطع درمان می‌شد، دریافت کند.
نتایج کلیدی
سه مطالعه کوچک گزارش کردند که درد به اندازه نصف یا بیشتر در برخی از افراد کاهش می‌یابد. کاهش درد به اندازه نصف یا بیشتر در گروه ترامادول به صورت 5 از 10 و در گروه دارونما به صورت 3 از 10 بود. عوارض جانبی در گروه ترامادول به صورت 6 از 10 و در گروه دارونما به صورت 3 از 10 بود، در گروه ترامادول قطع مصرف دارو به علت عوارض جانبی به صورت 2 از 10 و در گروه دارونما به صورت صفر بود.
کیفیت شواهد
این شواهد اکثرا کیفیت پائین یا بسیار پائین داشتند. این بدان معنی است که پژوهش نمی‌تواند اندیکاسیون معتبری از تاثیر این دارو ارائه دهد و احتمال اینکه از تاثیر مشاهده شده در تجزیهوتحلیل این کارآزمایی‌ها متفاوت باشد، بسیار زیاد است. مطالعات کوچک مثل مطالعات این مرور، نتایج درمان را در مقایسه با تاثیرات مطالعات بزرگ‌تر، بهتر و طولانی‌تر ممکن است بیشتر از حد تخمین بزند. هم‌چنین، مشکلات دیگری وجود داشت که احتمالا باعث می‌شود نتایج بیش از حد تخمین زده شوند. شواهد با کیفیت پائین و نبود هیچ گونه مزیت مهم به این معنی است که پیش از مفید دانستن ترامادول برای مدیریت درد نوروپاتیک، نیازمند کارآزمایی‌های جدید بزرگ هستیم.
اطلاعات کمی درباره استفاده از ترامادول در درد نوروپاتیک وجود دارد که حاصل مطالعات کوچک با خطر سوگیری بالقوه است. این سوگیری طبیعتا مزایای ظاهری ترامادول را افزایش می‌دهد. شواهد حاکی از مزیت ترامادول کیفیت پائین یا بسیار پائینی داشت، و بدان معنی است که نمی‌توان اندیکاسیون معتبری از تاثیر این دارو ارائه کرد و احتمال اینکه این تاثیر از تخمین این مرور سیستماتیک بسیار متفاوت باشد، بسیار زیاد است.
این مرور یک نسخه به‌روز از مرور مربوط به نقش ترامادول (tramadol) برای درد نوروپاتیک است که در سال 2006 منتشر شده است؛ هدف از به‌روز کردن آن، رساندن مرور به استانداردهای کنونی بود. درد نوروپاتیک می‌تواند به علت ضایعه یا بیماری‌ای ایجاد شود که دستگاه حسی‌جسمی را متاثر می‌کند، و ممکن است منشا مرکزی یا محیطی داشته باشد. درد نوروپاتیک محیطی اغلب شامل نشانه‌هایی است، مانند احساس سوزش، حساسیت غیر-طبیعی به محرک‌هایی که به‌طور طبیعی بدون درد هستند، یا افزایش حساسیت به محرک‌هایی که به‌طور طبیعی بدون درد هستند. درد نوروپاتیک یک نشانه شایع در بسیاری از بیماری‌های دستگاه عصبی‌محیطی است.
بررسی اثربخشی ضد-دردی ترامادول در مقایسه با دارونما (placebo) یا دیگر مداخلات فعال در درمان درد نوروپاتیک مزمن در بزرگسالان، و حوادث جانبی همراه با استفاده از آن در کارآزمایی‌های بالینی.
برای یافتن کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده از ابتدا تا تاریخ ژانویه 2017، به جست‌وجو در CENTRAL؛ MEDLINE، و Embase پرداختیم. هم‌چنین، فهرست منابع مطالعات بازیابی شده و مرورها و پایگاه‌های ثبت کارآزمایی‌های بالینی آنلاین را جست‌وجو کردیم.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی شده و دوسو-کور را با مدت زمان دو هفته یا بیشتر وارد کردیم؛ این کارآزمایی‌ها ترامادول (با هر روش تجویز) را با دارونما یا دیگر درمان‌های فعال در درمان درد نوروپایتک، با بررسی غیر-عینی توسط شرکت‌کنندگان مقایسه می‌کنند.
دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم دادهها را استخراج و کیفیت کارآزمایی و سوگیری (bias) بالقوه آنها را بررسی کردند. پیامدهای اولیه شرکت‌کنندگانی با کاهش درد چشم‌گیر (حداقل کاهش 50% درد از خط پایه یا بهبود بسیار زیاد در مقیاس برداشت کلی بیمار از تغییر (Patient Global Impression of Change; PGIC)) یا کاهش متوسط درد (کاهش حداقل 30% از خط پایه یا بهبود زیاد یا بسیار زیاد در PGIC) بودند. در جایی که تجزیهوتحلیل تجمعی امکان‌پذیر بود، از داده‌های دو-حالتی برای محاسبه خطر نسبی (RR) و از تعداد افراد مورد نیاز برای درمان جهت حصول یک پیامد مفید اضافی (NNT) یا پیامد مضر اضافی (NNH)، با استفاده از روش‌های استاندارد استفاده کردیم. با استفاده از سیستم درجهبندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) کیفیت شواهد را بررسی و جداول «خلاصه یافته‌ها» را درست کردیم.
شش مطالعه تصادفی‌سازی شده و دوسو-کور را شامل 438 شرکت‌کننده با درد نوروپاتیک تعریف شده شناسایی کردیم. در هر مطالعه، ترامادول تقریبا با دوز 100 میلی‌گرم در روز شروع و طی یک یا دو هفته به حداکثر دوز 400 میلی‌گرم در روز یا حداکثر دوز قابل تحمل افزایش داده و سپس برای ادامه مطالعه حفظ شد. شرکت‌کنندگان حداقل سه ماه به دلیل سرطان، درمان سرطان، نورالژی پس از هرپس، نوروپاتی محیطی دیابتی، آسیب عصبی نخاع، یا پلی‌نوروپاتی دچار درد نوروپاتیک متوسط یا شدیدی شده بودند. میانگین سن بیماران 50 تا 67 سال با تعداد برابر زن و مرد بود. کسانی که از مطالعه کنار گذاشته شدند، شامل افرادی بودند که کوموربیدیتی یا درد به علت‌های دیگر داشتند. مدت مطالعه برای درمان‌ها چهار تا شش هفته بود، و دو مطالعه طراحی متقاطع داشتند.
همه مطالعات تمامی پیامدهای مورد نظر را گزارش نکردند، و داده‌های محدودی برای پیامدهای درد وجود داشت. کاهش حداقل 50% شدت درد در سه مطالعه گزارش شده بود (265 شرکت‌کننده؛ 110 رخداد). با استفاده از تجزیهوتحلیل تاثیرات تصادفی، 70/132 (53%) شرکت‌کننده کاهش حداقل 50% درد با ترامادول، و 40/133 (30%) با دارونما داشتند؛ خطر نسبی (RR) معادل 2.2 بود (95% فاصله اطمینان (CI): 1.02 تا 4.6). NNT محاسبه شده با این دادهها 4.4 بود (95% CI؛ 2.9 تا 8.8). کیفیت شواهد برای این پیامد را پائین در نظر گرفتیم، به دلیل حجم نمونه کوچک مطالعات و مجموعه داده‌های تجمعی؛ به دلیل اینکه فقط 110 رخداد وجود داشت، تجزیهوتحلیل شامل انواع مختلف درد نوروپاتیک بود، همه مطالعات حداقل یک خطر بالای سوگیری بالقوه داشتند، و مدت مطالعات کوتاه بود.
شرکت‌کنندگانی که ترامادول دریافت کردند نسبت به گروه دارونما حوادث جانبی بیشتری داشتند. گزارش هر گونه حادثه جانبی با ترامادول (58%) نسبت به دارونما (34%) بیشتر بود (4 مطالعه؛ 266 شرکت‌کننده؛ 123 رخداد؛ RR: 1.6؛ 95% CI؛ 1.2 تا 2.1؛ NNH: 4.2؛ 95% CI؛ 2.8 تا 8.3). حادثه جانبی ترک مرور، با ترامادول (16%) نسبت به دارونما (3%) بیشتر بود (6 مطالعه؛ 485 شرکت‌کننده؛ 45 رخداد؛ RR: 4.1؛ 95% CI؛ 2.0 تا 8.4؛ NNH: 8.2؛ 95% CI؛ 5.8 تا 14). فقط چهار مورد حادثه جانبی جدی گزارش شد که به‌طور واضحی هیچ ارتباطی با درمان نداشتند، و هیچ مرگ‌ومیری گزارش نشد. به دلیل حجم نمونه کوچک مطالعه، تعداد رخدادهای پائین، و مدت زمان محدود مطالعات، کیفیت شواهد این پیامد را تا دو یا سه سطح به پائین یا بسیار پائین کاهش دادیم.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.