پیام‌های کلیدی
· پوشاندن یک چشم با کمک پچ (patch)، هماهنگی چشم‌ها را در کودکان مبتلا به اگزوتروپی متناوب (intermittent exotropia) به نحو موثرتری نسبت به پایش منظم توسط متخصص چشم بهبود می‌بخشد.
· تعداد کمی از مطالعات دیگر درمان‌های اگزوتروپی متناوب را مقایسه کرده و پاسخ روشنی را در مورد مزایا و خطرات آنها ارائه نکردند.
· برای بهبود مدیریت اگزوتروپی متناوب، مطالعاتی که در این زمینه به خوبی انجام شوند، لازم است.
اگزوتروپی متناوب چیست؟
اگزوتروپی متناوب نوعی بیماری چشمی است که در سال نخست زندگی ایجاد می‌شود. این بیماری باعث می‌شود اغلب زمانی کودک به دوردست‌ها نگاه می‌کند، خیال‌پردازی می‌کند، خسته است یا زیر نور شدید آفتاب قرار می‌گیرد، یک یا هر دو چشم به سمت گوش وی بچرخد. فقط یک چشم در یک زمان به بیرون می‌چرخد، در حالی که چشم دیگر مستقیما به سمت جلو است. این وضعیت ممکن است به ندرت یا به طور منظم در طول روز اتفاق افتد.
چه درمان‌هایی برای مدیریت اگزوتروپی متناوب وجود دارند؟
زمانی که چشمان کودک در اکثر مواقع در یک جهت قرار می‌گیرند، یا زمانی که اگزوتروپی متناوب بینایی را تحت تاثیر قرار نمی‌دهد، پایش منظم (تحت نظر قرار دادن بیمار) توسط یک متخصص چشم ممکن است تنها چیزی باشد که لازم است انجام شود.
برای کودکان مبتلا به اگزوتروپی متناوب شدیدتر، چندین درمان در دسترس قرار دارند، از جمله:
· تمرینات چشمی، برای بهبود کنترل کودک بر حرکات چشم؛
· عینک، برای تشویق چشم‌ها به همکاری با هم؛
· جراحی عضله چشم، برای تنظیم موقعیت چشم؛ و
· پوشاندن یک چشم با پچ، برای تقویت چشم دیگر.
ما به دنبال چه یافته‌ای بودیم؟
ما می‌خواستیم بدانیم که:
· کدام درمان برای اگزوتروپی متناوب بهتر عمل می‌کند؛ و
· درمان‌ها عوارض ناخواسته (جانبی) ایجاد می‌کنند یا خیر.
ما چه کاری را انجام دادیم؟
برای یافتن مطالعاتی به جست‌وجو پرداختیم که درمان‌های مختلف را برای اگزوتروپی متناوب با یکدیگر مقایسه کردند. نتایج این مطالعات را مقایسه و خلاصه کرده و اطمینان خود را به این شواهد بر اساس عواملی مانند روش‌های انجام و حجم نمونه مطالعات رتبه‌بندی کردیم.
ما به چه نتایجی رسیدیم؟
تعداد 6 مطالعه را با مجموع 890 نفر، عمدتا کودکان 12 ماه تا 10 سال، پیدا کردیم. این مطالعات بین شش ماه تا سه سال افراد را پیگیری کرده و در ایالات متحده آمریکا (چهار مطالعه)، هند (یک مطالعه) و ترکیه (یک مطالعه) انجام شدند. مطالعات مذکور به مقایسه موارد زیر پرداختند:
. پچینگ در برابر تحت نظر قرار دادن بیمار (دو مطالعه)؛ و
· درمان‌های مختلف از جمله جراحی (چهار مطالعه).
پچینگ در مقایسه با تحت نظر قرار دادن بیمار
شواهد:
· نشان می‌دهد که روش پچینگ برای بهبود هماهنگی چشم‌ها بهتر از تحت نظر قرار دادن بیمار است؛ و
· حاکی از آن است که پچینگ و تحت نظر قرار دادن بیمار ممکن است تاثیرات مشابهی بر وضوح دید نزدیک بیمار داشته باشند.
پروسیجرهای مختلف جراحی
شواهد نشان می‌دهد که:
. جراحی روی ماهیچه‌هایی که حرکت بیرونی هر دو چشم را کنترل می‌کنند احتمالا برای بهبود هماهنگی چشم بهتر از جراحی روی عضلاتی است که حرکت را به سمت داخل و خارج یک چشم کنترل می‌کنند.
· این دو پروسیجر ممکن است تاثیرات مشابهی بر وضوح دید نزدیک و کیفیت زندگی بیمار داشته و می‌توانند به تعداد مشابهی از عوارض جانبی (مانند توده‌های کوچک زیر پوست) منجر شوند؛ و
· هنگام نگاه کردن به اشیاء دور بین پروسیجرهای جراحی در داخل چشم («چین» (plication) و «رزکسیون» (resection)) زمانی که با جراحی در قسمت خارجی چشم ترکیب می‌شود، ممکن است تفاوتی اندک تا عدم تفاوت در هماهنگی چشم وجود داشته باشد.
محدودیت‌های شواهد چه هستند؟
شواهد مبتنی بر تعداد کمی از مطالعات است و چندین مطالعه ممکن است از روش‌هایی استفاده کرده باشند که احتمالا منجر به ایجاد خطا در نتایج آنها شود. به‌طور کلی، مطالعات اطلاعات محدودی را در مورد مزایا و خطرات درمان‌های مختلف اگزوتروپی متناوب ارائه دادند. به عنوان مثال، آنها اغلب عوارض یا تاثیرات جانبی را بر وضوح دید در فاصله دور و کیفیت زندگی بررسی نکردند.
این شواهد تا چه زمانی به‌روز است؟
شواهد تا ژانویه 2021 به‌روز است.
پچینگ در کودکان 12 ماه تا 10 سال مبتلا به X(T) نوع پایه یا دوردست در مقایسه با تحت نظر قرار دادن فعال بیمار مزایای بالینی دارد. شواهد کافی وجود ندارد برای تعیین اینکه مداخلاتی مانند ریسشن رکتوس جانبی دو-طرفه در برابر ریسشن رکتوس جانبی یک-طرفه با رزکسیون رکتوس داخلی؛ ریسشن رکتوس جانبی و چین رکتوس داخلی در برابر ریسشن رکتوس جانبی و رزکسیون رکتوس داخلی؛ و تست سازگاری منشور پیش از جراحی عضله چشم در برابر جراحی عضله چشم به‌تنهایی ممکن است مزیتی داشته باشند.
مدیریت بالینی اگزوتروپی متناوب intermittent exotropia; (X(T))) به طور گسترده‌ای در منابع علمی مورد بحث قرار گرفته، با این حال هنوز هم در مورد اندیکاسیون‌های اعمال مداخله، موثرترین شکل درمان و اینکه زمان بهینه در تکامل بیماری وجود دارد که در آن هرگونه درمان معین باید انجام شود، شفاف‌سازی نشده است.
هدف از این مرور، تجزیه‌وتحلیل تاثیرات درمان‌های مختلف جراحی و غیر-جراحی در کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) با شرکت‌کنندگان مبتلا به اگزوتروپی متناوب، و هم‌چنین ارائه گزارش از معیارهای مداخله و تعیین اینکه اثر درمان بر اساس سن و زیر-نوع X)T) متفاوت است یا خیر.
پایگاه ثبت مرکزی کارآزمایی‌های کنترل شده کاکرین (CENTRAL؛ 2021، شماره 1) شامل پایگاه ثبت کارآزمایی‌های گروه چشم و بینایی در کاکرین؛ Ovid MEDLINE؛ Ovid Embase؛ بانک اطلاعاتی علمی سلامت آمریکای لاتین و کارائیب (LILACS)؛ ISRCTN registry؛ ClinicalTrials.gov و WHO ICTRP را جست‌وجو کردیم. تاریخ جست‌وجو 20 ژانویه 2021 بود. هم‌چنین در British Orthoptic Journal تا سال 2002، و European Strabismological Association (ESA)؛ International Strabismological Association (ISA) و انجمن چشم‌پزشکی و انحراف چشم اطفال آمریکا (American Association for Pediatric Ophthalmology and Strabismus; AAPOS) تا 2001 به صورت دستی جست‌وجو کردیم.
RCTهای مربوط به ارزیابی هرگونه درمان جراحی یا غیر-جراحی را برای اگزوتروپی متناوب وارد مرور کردیم.
متدولوژی استاندارد کاکرین را دنبال کردیم.
شش RCT را وارد کردیم که چهار مورد در ایالات متحده و دو مورد دیگر در آسیا (ترکیه، هند) انجام شدند. در مجموع 890 شرکت‌کننده مبتلا به X(T) اولیه (basic) یا دوردست (distance) وارد مرور شدند که اکثر آنها کودکان 12 ماه تا 10 سال بودند. سه مورد از این شش مطالعه مربوط به نسخه 2013 این مرور بودند. به طور کلی، مطالعات وارد شده دارای خطر بالای سوگیری (bias) عملکرد بودند زیرا ماسکه کردن شرکت‌کنندگان و کارکنان نسبت به درمان امکان نداشت.
دو RCT، ریسشن رکتوس جانبی دو-طرفه (bilateral lateral rectus recession) را در برابر ریسشن رکتوس جانبی یک-طرفه (unilateral) با رزکسیون رکتوس داخلی (medial rectus resection) مقایسه کردند، اما فقط یک RCT پیامدهای اولیه این مرور را گزارش کرد (197 = n). بر اساس اندازه‌گیری انجام‌شده در فاصله مردمک با استفاده از تست منشور و پوشش جایگزین (prism and alternate cover test; PACT)، ریسشن رکتوس جانبی دو-طرفه احتمالا منجر به تفاوتی اندک در تراز حرکتی در فیکساسیون نزدیک (MD: 1.00؛ 95% CI؛ 2.69- تا 4.69) و دور (MD: 2.00؛ 95% CI؛ 1.22- تا 5.22) می‌شود (شواهد با قطعیت متوسط). ریسشن رکتوس جانبی دو-طرفه ممکن است منجر به تفاوتی اندک تا عدم تفاوت در حدت دید سه-بعدی (stereoacuity) در فیکساسیون نزدیک (خطر نسبی (RR):0.77؛ 95% CI؛ 0.35 تا 1.71)، حوادث جانبی (RR: 7.36؛ 95% CI؛ 0.39 تا 140.65)، یا معیارهای کیفیت زندگی شود (شواهد با قطعیت پائین).
متاآنالیز دو RCT را با مقایسه پچینگ (249 = n) با تحت نظر قرار دادن فعال بیمار (252 = n) انجام دادیم، اما به دلیل ناهمگونی بالینی و روش‌شناسی در کارآزمایی‌های باقیمانده، نتوانستیم متاآنالیزهای بیشتری را انجام دهیم. بر اساس اندازه‌گیری انجام‌شده در PACT، شواهدی را یافتیم که پچینگ (patching) از نظر بالینی در بهبود تراز حرکتی در فیکساسیون نزدیک (تفاوت میانگین (MD): 2.23-؛ 95% CI؛ 4.02- تا 0.44-) و دور (MD: -2.00؛ 95% CI؛ 3.40- تا 0.61-) در شش ماه موثرتر از تحت نظر قرار دادن فعال بیمار است (شواهد با قطعیت بالا). شواهد نشان می‌دهد که پچینگ باعث ایجاد تفاوتی اندک تا عدم تفاوت در حدت دید سه-بعدی در فیکساسیون نزدیک می‌شود (MD: 0.00؛ 95% CI؛ 0.07- تا 0.07) (شواهد با قطعیت پائین). حدت دید سه-بعدی در فیکساسیون دور، تست فیوژن حرکتی (motor fusion test) و معیارهای کیفیت زندگی گزارش نشدند. عوارض جانبی نیز گزارش نشدند، اما نویسندگان مطالعه توضیح دادند که به دلیل ماهیت غیر-جراحی پچینگ این امر پیش‌بینی نشده بود.
یک RCT (n = 38) تست سازگاری منشور (prism adaptation test) را با جراحی عضله چشم در برابر جراحی ماهیچه چشم تنها مقایسه کرد. پیامدهای مرور گزارش نشدند.
یک (n = 60) RCT ریسشن رکتوس جانبی و چین (plication) رکتوس میانی را در برابر ریسشن رکتوس جانبی و رزکسیون رکتوس داخلی مقایسه کرد. ریسشن رکتوس جانبی و چین رکتوس داخلی نمی‌تواند هم‌ترازی حرکتی را در فیکساسیون دور بهبود ببخشد (MD: 0.66؛ 95% CI؛ 1.06- تا 2.38) (شواهد با قطعیت پائین). شواهدی مبنی بر تاثیر ریسشن رکتوس جانبی و چین رکتوس داخلی بر عملکرد تست فیوژن حرکتی بسیار نامطمئن است (RR: 0.92؛ 95% CI؛ 0.48 تا 1.74) (شواهد با قطعیت بسیار پائین).
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.