پیشینه
انسداد شریان‌های پا - بیماری شریانی محیطی - 20% از افراد بالای 70 سال و 4% تا 12% از افراد 55 تا 70 سال را تحت تاثیر قرار می‌دهد. تقریبا 40% از مبتلایان به بیماری شریانی محیطی از درد در پاها یا باسن شکایت دارند که با ورزش اتفاق می‌افتد و با استراحت فروکش می‌کند. این وضعیت تحت عنوان لنگش متناوب (intermittent claudication) شناخته می‌شود و این نشانه‌ها شاخصی هستند برای ابتلا به عروق مسدود شده در سایر نقاط بدن. افراد مبتلا به این وضعیت، در مقایسه با افراد هم‌سن و بدون این وضعیت، سه تا شش برابر بیشتر در معرض مرگ ناشی از حوادث قلبی‌عروقی قرار دارند.
این افراد با بهترین مدیریت دارویی تحت درمان قرار می‌گیرند که شامل اصلاح عوامل خطرساز مانند ترک سیگار و انجام تمرینات ساختاریافته است. اصلاح بیشتر عوامل خطرساز بیماری‌های قلبی‌عروقی شامل درمان فشار خون بالا، دیابت و کاهش کلسترول است. در عمل، تبعیت از بهترین درمان دارویی ضعیف است و بیشتر افراد هم‌چنان نشانه‌های لنگش متناوب را دارند. برخی از درمان‌های دارویی، مانند سیلوستازول (cilostazol)، برای کمک به بهبود نشانه‌های این وضعیت مورد استفاده قرار می‌گیرند و بنابراین ما شواهد را بررسی کردیم تا ببینیم سیلوستازول باعث افزایش مسافت پیاده‌روی، کیفیت زندگی و سایر پیامدهای مهم در مقایسه با دارونما (placebo) (قرص ساختگی) یا دیگر داروهای مورد استفاده برای مدیریت لنگش متناوب می‌شود یا خیر.
ویژگی‌های مطالعه و نتایج کلیدی
تعداد 16 کارآزمایی تصادفی‌سازی و کنترل شده دوسو-کور را، با 3972 بزرگسال وارد کردیم (تا 9 نوامبر 2020 جست‌وجو شد). شرکت‌کنندگانی که به مدت سه تا شش ماه از سیلوستازول استفاده کردند، می‌توانستند تقریبا 26 متر بیشتر، پیش از آغاز درد عضلات کاف و در کل 40 متر بیشتر در مقایسه با شرکت‌کنندگان دریافت کننده دارونما راه بروند. با این حال، شرکت‌کنندگانی که از سیلوستازول استفاده کردند تقریبا سه برابر بیشتر شانس ابتلا به سردرد مرتبط با داروی مورد مطالعه را داشتند. در حال حاضر، اطلاعات کافی در مورد اثربخشی سیلوستازول بر حوادث جدی مانند آمپوتاسیون، ریواسکولاریزاسیون و حوادث قلبی‌عروقی وجود ندارد. علیرغم اهمیت پیامد کیفیت زندگی، فقط چهار مطالعه با استفاده از ابزارها و روش‌های مختلف گزارش‌دهی، آن را گزارش دادند. داده‌های بسیار محدود نشان داد که هیچ تفاوتی بین سیلوستازول و پنتوکسی‌فیلین برای بهبود مسافت راه رفتن وجود ندارد و اطلاعات کافی برای مقایسه سیلوستازول با پنتوکسی‌فیلین برای دیگر پیامدها به دست نیامد.
قطعیت شواهد
قطعیت شواهد را برای همه پیامدها به جز سردردها، که دارای «قطعیت متوسط» بودند، در سطح «بسیار پائین تا پائین» ارزیابی کردیم. به دلیل وجود شک جدی به سوگیری انتشار ناشی از مشارکت شرکت دارویی، سطح اطمینان همه مطالعات کاهش یافت.
نتیجه‌گیری
سیلوستازول در مقایسه با دارونما می‌تواند مسافت طی شده را در کل و پیش از شروع درد افزایش دهد. سیلوستازول با افزایش سردرد همراه بود و برای دیگر پیامدهای مهم مانند آمپوتاسیون، ریواسکولاریزاسیون و حوادث قلبی‌عروقی، شواهدی وجود نداشت.
نشان داده شده که سیلوستازول مسافت پیاده‌روی را در افراد مبتلا به لنگش متناوب بهبود می‌بخشد. با این حال، شانس بروز سردرد در شرکت‌کنندگانی که از سیلوستازول استفاده کردند، بیشتر بود. شواهد کافی در مورد اثربخشی سیلوستازول بر عوارض جدی مانند آمپوتاسیون، ریواسکولاریزاسیون و حوادث قلبی‌عروقی وجود ندارد. علیرغم اهمیت QoL برای بیماران، متاآنالیز به دلیل تفاوت در معیارهای مورد استفاده و گزارش‌دهی، قابل انجام نبود. داده‌های بسیار محدود نشان دادند که هیچ تفاوتی بین سیلوستازول و پنتوکسی‌فیلین برای بهبود مسافت راه رفتن وجود ندارد و داده‌ها برای نتیجه‌گیری در مورد سایر پیامدها بسیار محدود بودند.
بیماری شریانی محیطی (peripheral arterial disease; PAD) بین 4% و 12% از افراد 55 تا 70 سال و 20% از افراد بالای 70 سال را تحت تاثیر قرار می‌دهد. شکایت شایع در این وضعیت، لنگش متناوب (intermittent claudication) است (درد اندام تحتانی ناشی از ورزش که با استراحت تسکین می‌یابد). احتمال مورتالیتی قلبی‌عروقی در این بیماران سه تا شش برابر بیشتر است. سیلوستازول (cilostazol) دارویی است که برای بهبود فاصله لنگش مجوز دریافت کرده، و اگر مشخص شود که خطر قلبی‌عروقی را کاهش می‌دهد، می‌تواند مزایای بالینی بیشتری داشته باشد. این یک نسخه به‌روز شده از مروری است که ابتدا در سال 2007 منتشر شد.
تعیین تاثیر سیلوستازول بر فواصل اولیه و مطلق لنگش، مورتالیتی و حوادث عروقی در بیماران مبتلا به لنگش متناوب پایدار.
متخصص اطلاعات گروه عروق در کاکرین به جست‌وجو در پایگاه ثبت تخصصی گروه عروق در کاکرین، بانک‌های اطلاعاتی CENTRAL؛ MEDLINE؛ Embase؛ CINAHL و AMED و پلت‌فرم بین‌المللی پایگاه ثبت کارآزمایی‌های بالینی سازمان جهانی بهداشت و پایگاه‌های ثبت کارآزمایی‌های ClinicalTrials.gov تا تاریخ 9 نوامبر 2020 پرداخت.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) دوسو-کور را از تجویز سیلوستازول در برابر دارونما (placebo) یا در برابر دیگر داروهای مورد استفاده برای بهبود فاصله لنگش در بیماران مبتلا به لنگش متناوب پایدار در نظر گرفتیم.
دو نویسنده به‌طور مستقل از هم به بررسی کارآزمایی‌ها برای انتخاب پرداخته و داده‌ها را مستقلا استخراج کردند. اختلاف‌نظرها با بحث حل شد. خطر سوگیری (bias) را با ابزار خطر سوگیری کاکرین ارزیابی کردیم. قطعیت شواهد با استفاده از رویکرد درجهبندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) بررسی شد. از نسبت‌های شانس (ORs) و 95% فواصل اطمینان (CIs) برای پیامدهای دو-حالتی و تفاوت‌های میانگین (MDs) و 95% CIها برای پیامدهای پیوسته استفاده کردیم. داده‌ها را با استفاده از یک مدل اثر-ثابت تجمیع کردیم، مگر در صورتی که ناهمگونی وجود داشت، که در این حالت از مدل اثرات-تصادفی استفاده شد. پیامدهای اولیه، فاصله لنگش اولیه (initial claudication distance; ICD) و کیفیت زندگی (QoL) بودند. پیامدهای ثانویه عبارت بودند از فاصله لنگش مطلق (absolute claudication distance; ACD)، ریواسکولاریزاسیون (revascularisation)، آمپوتاسیون (amputation)، عوارض جانبی و حوادث قلبی‌عروقی.
تعداد 16 RCT دوسو-کور (3972 شرکت‌کننده) را وارد کردیم که به مقایسه سیلوستازول با دارونما پرداختند، پنج مطالعه نیز سیلوستازول را با پنتوکسی‌فیلین (pentoxifylline) مقایسه کردند. طول دوره درمان از شش تا 26 هفته متفاوت بود. همه شرکت‌کنندگان مبتلا به لنگش متناوب ثانویه به PAD بودند. دوز سیلوستازول از 100 میلی‌گرم تا 300 میلی‌گرم و دوز پنتوکسی‌فیلین از 800 میلی‌گرم تا 1200 میلی‌گرم متغیر بود. قطعیت شواهد برای همه مطالعات تا یک سطح کاهش یافت زیرا سوگیری انتشار به شدت مشکوک بود. دلایل دیگر این کاهش، عدم-دقت، ناهمگونی و گزارش‌دهی انتخابی بود.
سیلوستازول در برابر دارونما
ICD در شرکت‌کنندگان مصرف‌کننده سیلوستازول در مقایسه با مصرف‌کنندگان دارونما بیشتر بود (MD؛ 26.49 متر؛ 95% CI؛ 18.93 تا 34.05؛ 1722 شرکت‌کننده؛ شش مطالعه؛ شواهد با قطعیت پائین). معیارهای QoL را به دلیل جزئیات آماری ناکافی درون مطالعات برای ترکیب نتایج به صورت توصیفی گزارش کردیم؛ یک نشانه احتمالی در بهبود QoL در گروه‌های درمان با سیلوستازول به دست آمد (شواهد با قطعیت پائین). ACD در شرکت‌کنندگان مصرف‌کننده سیلوستازول در مقایسه با مصرف‌کنندگان دارونما بیشتر بود (39.57 متر؛ 95% CI؛ 21.80 تا 57.33؛ 2360 شرکت‌کننده؛ هشت مطالعه؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین). شایع‌ترین عوارض جانبی گزارش‌شده عبارت بودند از سردرد، اسهال، مدفوع غیر-طبیعی، سرگیجه، درد و پالپیتاسیون (palpitations). شانس بروز سردرد در شرکت‌کنندگان مصرف‌کننده سیلوستازول در مقایسه با شرکت‌کنندگان دریافت‌کننده دارونما افزایش یافت (OR: 2.83؛ 95% CI؛ 2.26 تا 3.55؛ 2584 شرکت‌کننده؛ هشت مطالعه؛ شواهد با قطعیت متوسط). مطالعات بسیار کمی پیامدهای دیگر را گزارش کردند، بنابراین نتیجه‌گیری در مورد ریواسکولاریزاسیون، آمپوتاسیون یا حوادث قلبی‌عروقی امکان‌پذیر نبود.
سیلوستازول در برابر پنتوکسی‌فیلین
تفاوتی از نظر ICD (MD؛ 20.0 متر؛ 95% CI؛ 2.57- تا 42.57؛ 417 شرکت‌کننده؛ یک مطالعه؛ شواهد با قطعیت پائین)؛ و ACD (MD؛ 13.4 متر؛ 95% CI؛ 43.50- تا 70.36؛ 866 شرکت‌کننده؛ دو مطالعه؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین) بین سیلوستازول و پنتوکسی‌فیلین در بهبود مسافت پیاده‌روی مشاهده نشد. یک مطالعه QoL را گزارش کرد؛ نویسندگان مطالعه هیچ تفاوتی را در QoL بین گروه‌های درمان گزارش نکردند (شواهد با قطعیت بسیار پائین). هیچ مطالعه‌ای ریواسکولاریزاسیون، آمپوتاسیون یا حوادث قلبی‌عروقی را گزارش نکرد. شانس بروز سردرد در شرکت‌کنندگان دریافت‌کننده سیلوستازول در مقایسه با شرکت‌کنندگان مصرف‌کننده پنتوکسی‌فیلین در 24 هفته بالاتر بود (OR: 2.20؛ 95% CI؛ 1.16 تا 4.17؛ 982 شرکت‌کننده؛ دو مطالعه؛ شواهد با قطعیت پائین).
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.