پیام‌های کلیدی
- مصرف داروهای ضدویروسی در مقایسه با دارونما یا عدم درمان در افراد دریافت‌کننده پیوند عضو توپُر، بروز بیماری سیتومگالوویروس (CMV) و مرگ ناشی از آن را کاهش می‌دهند.
- دوره‌های طولانی‌تر پروفیلاکسی موثرتر از سه ماه درمان در دریافت‌کنندگان پیوند کلیه و ریه بود.
- والگانسیکلوویر (valganciclovir) با دوز پائین به اندازه دوز استاندارد آن برای پیشگیری از ابتلا به CMV در گیرندگان پیوند کلیه با خطر متوسط، موثر بود.
چرا از داروهای ضدویروسی برای پیشگیری از بروز بیماری CMV در گیرندگان پیوند عضو توپُر استفاده کنیم؟
CMV (ویروس تبخال (herpes virus)) شایع‌ترین نوع ویروس در افرادی است که پیوند اعضای توپُر (solid organ) (کلیه، قلب، کبد، ریه و پانکراس) دریافت کرده‌اند. CMV عامل اصلی بیماری و مرگ‌ومیر طی سال اول پس از دریافت پیوند است.
ما به دنبال چه یافته‌ای بودیم؟
ما خواستیم فواید و مضرات داروهای ضدویروسی را برای پیشگیری از بروز بیماری CMV در افرادی که پیوند عضو توپُر دریافت کرده‌اند، بررسی کنیم.
ما چه کاری را انجام دادیم؟
تمام کارآزمایی‌هایی را جست‌وجو کردیم که مزایا و مضرات تخصیص تصادفی‌سازی شده درمان ضدویروسی را برای پیشگیری از ابتلا به بیماری CMV در افراد دریافت‌کننده پیوند عضو توپُر ارزیابی کردند. نتایج کارآزمایی‌ها را مقایسه و خلاصه کرده و بر اساس عواملی مانند روش‌های انجام و حجم نمونه کارآزمایی، اطمینان خود را نسبت به این اطلاعات ارزیابی کردیم.
ما به چه نتایجی رسیدیم؟
تعداد 41 مطالعه را شامل 5051 بیمار وارد کردیم که پیوند کلیه، کلیه و پانکراس، کبد، قلب، ریه یا قلب و ریه دریافت کردند. ما دریافتیم که برخی از داروهای ضدویروسی (گانسیکلوویر، والاسیکلوویر و آسیکلوویر) خطر ابتلا به بیماری CMV، مرگ ناشی از بیماری CMV، و بیماری بالینی ناشی از هرپس سیمپلکس را در مقایسه با دارونما (placebo) یا عدم درمان کاهش دادند. فواید آسیکلوویر، گانسیکلوویر و والاسیکلوویر برای بیماری CMV و مرگ‌ومیر، در افرادی که پیوند قلب، کلیه یا کبد دریافت کردند، مشاهده شد. این مزایا هم در گیرندگانی که در گذشته عفونت CMV داشته، و هم در گیرندگانی که قبلا CMV نداشتند، اما پیوندی را از اهداکننده‌ای دریافت کردند که در گذشته عفونت CMV داشته، دیده می‌شود. مزایا در تمام نقاط زمانی رخ داد. ما دریافتیم که گانسیکلوویر موثرتر از آسیکلوویر و به اندازه والگانسیکلوویر موثر است، که در حال حاضر رایج‌ترین داروی ضدویروسی مورد استفاده برای پیشگیری از بروز بیماری CMV در گیرندگان پیوند به حساب می‌آید. دوزهای مختلف والگانسیکلوویر تفاوتی را در پیشگیری از بیماری CMV ایجاد نکرد.
محدودیت‌های شواهد چه هستند؟
انجام مطالعات آتی ممکن است در گروه گیرنده-دهنده سرم منفی بسته به شیوع بیماری CMV در این گروه با رژیم‌های جدیدتر و قوی‌تر سرکوب‌کننده سیستم ایمنی مورد نیاز باشد.
دستیابی به اطلاعات بیشتری در مورد اثربخشی پروفیلاکسی با رژیم‌های مختلف سرکوب‌کننده سیستم ایمنی مورد استفاده برای پیشگیری و درمان رد در پیوند اعضای مختلف مورد نیاز است.
این شواهد تا چه زمانی به‌روز است؟
شواهد تا فوریه 2024 به‌روز است.
پروفیلاکسی با داروهای ضدویروسی در مقایسه با دارونما یا عدم درمان، بیماری CMV و مرگ ناشی از CMV را در گیرندگان پیوند عضو توپُر کاهش می‌دهد. این داده‌ها از ادامه استفاده روتین از پروفیلاکسی ضدویروسی در گیرندگان CMV مثبت و گیرندگان CMV منفی پیوند اعضا با CMV مثبت حمایت می‌کنند.
خطر ابتلا به عفونت سیتومگالوویروس (cytomegalovirus; CMV) در گیرندگان پیوند عضو توپُر منجر به استفاده مکرر از پروفیلاکسی برای پیشگیری از بروز سندرم بالینی مرتبط با عفونت CMV شده است. این یک نسخه به‌روز شده از مروری است که نخستین‌بار در سال 2005 منتشر شده، و در سال‌های 2008 و 2013 به‌روز شد.
تعیین فواید و مضرات داروهای ضدویروسی برای پیشگیری از ابتلا به بیماری CMV و مرگ‌ومیر به هر علتی در گیرندگان پیوند عضو توپُر.
با متخصص اطلاعات تماس گرفتیم و به جست‌وجو در پایگاه ثبت مطالعات گروه کلیه و پیوند در کاکرین تا 5 فوریه 2024 با استفاده از اصطلاحات جست‌وجوی مرتبط با این مرور پرداختیم. مطالعات موجود در پایگاه ثبت از طریق جست‌وجوهای انجام شده در CENTRAL؛ MEDLINE و EMBASE؛ خلاصه مقالات کنفرانس‌ها؛ پورتال جست‌وجوی پلتفرم بین‌المللی پایگاه ثبت کارآزمایی‌های بالینی (ICTRP) و ClinicalTrials.gov شناسایی شدند.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل‌شده (RCTs) و شبه-RCTها را شامل مقایسه داروهای ضدویروسی با دارونما (placebo) یا عدم درمان، مقایسه داروهای ضدویروسی مختلف یا رژیم‌های مختلف داروهای ضدویروسی مشابه برای پیشگیری از بروز CMV در دریافت‌کنندگان پیوند عضو توپُر، وارد کردیم. مطالعاتی که به بررسی درمان پیشگیرانه برای عفونت CMV می‌پردازند در یک مرور جداگانه مورد مطالعه قرار گرفته و از این مرور حذف شدند.
دو نویسنده به‌طور مستقل از هم به ارزیابی واجد شرایط بودن مطالعه، و خطر سوگیری (bias) پرداخته و داده‌ها را استخراج کردند. برآوردی از تخمین‌های مرتبط با تاثیرات مداخلات با استفاده از یک مدل اثرات-تصادفی به دست آمد، و نتایج به صورت خطرات نسبی (RR) و 95% فواصل اطمینان (CI) آنها برای پیامدهای دو حالتی (dichotomous outcome)، و تفاوت میانگین (MD) و 95% CI برای پیامدهای پیوسته (continuous outcome) بیان شدند. سطح اطمینان به شواهد با استفاده از رویکرد درجهبندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation; GRADE) بررسی شد.
این به‌روزرسانی 2024 چهار مطالعه جدید را پیدا کرد، که تعداد کل مطالعات واردشده را به 41 (5054 شرکت‌کننده) رساند. خطر سوگیری در اکثر مطالعات بالا یا نامشخص بود، با خطر پائین سوگیری برای تولید توالی (sequence generation) (12)، پنهانسازی تخصیص (allocation concealment) (12)، کورسازی (blinding) (11) و گزارش انتخابی از پیامد (9) در مطالعات کمتری.
شواهدی با قطعیت بالا وجود دارد مبنی بر اینکه پروفیلاکسی با آسیکلوویر (aciclovir)، گانسیکلوویر (ganciclovir) یا والاسیکلوویر (valaciclovir) در مقایسه با دارونما یا عدم درمان در پیشگیری از بروز بیماری CMV (19 مطالعه: RR: 0.42؛ 95% CI؛ 0.34 تا 0.52)، مرگ‌ومیر به هر علتی (17 مطالعه: RR: 0.63؛ 95% CI؛ 0.43 تا 0.92)، و عفونت CMV؛ (17 مطالعه: RR: 0.61؛ 95% CI؛ 0.48 تا 0.77) موثرتر است. شواهدی با قطعیت متوسط وجود دارد مبنی بر اینکه پروفیلاکسی احتمالا مرگ‌ومیر ناشی از بیماری CMV را کاهش می‌دهد (7 مطالعه: RR: 0.26؛ 95% CI؛ 0.08 تا 0.78). دریافت پروفیلاکسی، خطر ابتلا به هرپس سیمپلکس و بیماری هرپس زوستر، عفونت‌های باکتریایی و تک‌یاخته‌ای (protozoal) را کاهش می‌دهد، اما احتمالا تفاوتی اندک تا عدم تفاوت را در ابتلا به عفونت قارچی، رد حاد یا از دست دادن پیوند بر جای می‌گذارد. هیچ تفاوت آشکاری در عوارض جانبی با آسیکلوویر، گانسیکلوویر یا والاسیکلوویر در مقایسه با دارونما یا عدم درمان یافت نشد.
شواهدی با قطعیت بالا وجود دارد که گانسیکلوویر، در مقایسه با آسیکلوویر، در پیشگیری از ابتلا به بیماری CMV موثرتر است (7 مطالعه: RR: 0.37؛ 95% CI؛ 0.23 تا 0.60). ممکن است تفاوتی اندک تا عدم تفاوت در پیامدها میان والگانسیکلوویر (valganciclovir) و گانسیکلوویر IV در مقایسه با گانسیکلوویر خوراکی دیده شود (شواهد با قطعیت پائین). اثربخشی و عوارض جانبی والگانسیکلوویر یا گانسیکلوویر احتمالا تفاوتی با والاسیکلوویر در سه مطالعه نداشت (شواهد با قطعیت متوسط). شواهدی با قطعیت متوسط وجود دارد که پروفیلاکسی طولانی‌مدت در مقایسه با سه ماه درمان احتمالا خطر ابتلا به بیماری CMV را کاهش می‌دهد (2 مطالعه: RR: 0.20؛ 95% CI؛ 0.12 تا 0.35)، با احتمال تفاوتی اندک تا عدم تفاوت در نرخ عوارض جانبی. شواهدی با قطعیت پائین نشان می‌دهد که 450 میلی‌گرم/روز والگانسیکلوویر در مقایسه با 900 میلی‌گرم/روز والگانسیکلوویر باعث تفاوتی اندک تا عدم تفاوت در مرگ‌ومیر به هر علتی، عفونت CMV، رد حاد، و از دست دادن پیوند می‌شود (هیچ اطلاعاتی در مورد عوارض جانبی وجود ندارد). ماریباویر (maribavir) در مقایسه با گانسیکلوویر ممکن است عفونت CMV را افزایش دهد (1 مطالعه: RR: 1.34؛ 95% CI؛ 1.10 تا 1.65؛ شواهد قطعیت متوسط)؛ با این حال، تفاوتی اندک تا عدم تفاوت میان دو درمان برای بیماری CMV، مرگ‌ومیر به هر علتی، رد حاد، و عوارض جانبی در شش ماه یافت شد (شواهد با قطعیت پائین).
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.