پیشینه
طی عمل جراحی تحت بیهوشی عمومی، متخصص بیهوشی مقدار داروهای بیهوشی را تنظیم می‌کند تا از بیهوشی بیمار اطمینان حاصل کند. این تنظیم برای بیهوشی با توجه به علائم بالینی، از قبیل ضربان قلب یا فشار خون بیمار، یا گاز بیهوشی انتهای بازدمی (ETAG) انجام می‌گیرد، که به‌صورت یک گاز ارائه می‌شود که اندازه‌گیری مقدار گاز باقی‌مانده پس از تنفس بازدمی بیمار است. با این حال، استفاده از این روش به‌تنهایی ممکن است شانس این را که به بیمار بیش از حد کم یا بیش از حد زیاد بیهوشی داده شود، افزایش دهد. هوشیاری حین جراحی، یک واقعه زجرآور که ممکن است در آن بیمار طی عمل جراحی آنقدر هوشیار شود که بتواند رویدادهای حین جراحی را به یاد آورد، امری است بسیار نادر و ممکن است در اثر بیهوشی بسیار اندک بوجود آید. بیهوشی بیش از حد زیاد هم ممکن است به زمان طولانی‌تری که برای رسیدن به بهبودی کامل مورد نیاز است، منجر شود. شاخص دوطیفی (BIS) یک مقیاس اندازه‌گیری براساس فعالیت الکتریکی در مغز و با استفاده از مانیتور فعالیت مغزی طی بیهوشی است، و متخصص بیهوشی ممکن است از این مقیاس برای اطلاع از مقدار بیهوشی که به بیمار داده شده، استفاده کند.
این یک بهروزرسانی از یک مطالعه مروری است که قبلا در سال 2014 منتشر شده است.
ویژگی‌های مطالعه
شواهد تا 26 مارچ 2019 موجود است. ما 52 مطالعه را با 41,331 شرکت‌کننده پیدا کردیم. شش مطالعه در انتظار طبقه‌بندی (زیرا ما اطلاعات کافی را برای ارزیابی آنها نداشتیم)، و دو مطالعه در حال انجام هستند. همه مطالعات افرادی را وارد کردند که عمل جراحی تحت بیهوشی عمومی داشتند. سه مطالعه فقط افرادی را وارد کردند که در معرض خطر بالای هوشیاری حین جراحی بودند و دو مطالعه فقط افرادی را که با توجه به خطر بالای هوشیاری حین جراحی انتخاب نشده بودند، وارد کردند. چهلوهشت مطالعه، بیهوشی هدایت‌شده با BIS را با بیهوشی هدایت‌شده با علائم بالینی، و شش مطالعه، بیهوشی هدایت‌شده با BIS را با بیهوشی هدایت‌شده با ETAG مقایسه کردند.
نتایج کلیدی
ما شواهدی را با قطعیت پایین پیدا کردیم که بیهوشی هدایت‌شده با BIS ممکن است خطر هوشیاری حین جراحی را کاهش دهد. با این حال، رویدادها نادر بودند و فقط پنج مورد از 27 مطالعه بروز آنها را گزارش دادند. هنگامی که از بیهوشی هدایت‌شده با BIS استفاده شد، ما در هر 1000 مورد هوشیاری، شاهد سه مورد کمتر بروز هوشیاری حین جراحی بودیم، در مقایسه با 9 مورد در هر 1000 مورد بروز هوشیاری زمانی که بیهوشی توسط علائم بالینی هدایت شد. علاوه بر این، ما شواهدی را با قطعیت پایین پیدا کردیم که BIS ممکن است منجر به بهبودی شود - زمان سپری شده برای افراد تا باز کردن چشم‌هایشان کم بود، هم‌چنان که زمان سپری شده تا بازیابی تشخیص موقعیت، و زمان سپری شده تا ترخیص از واحد مراقبت‌های ویژه پس از بیهوشی اندک بود.
ما هیچ شواهدی را مبنی بر وجود تفاوت در بروز هوشیاری حین جراحی، چه بیهوشی توسط BIS هدایت شده بود یا توسط ETAG، پیدا نکردیم، اگرچه، دوباره، موارد بسیار کمی از بروز هوشیاری وجود داشت (1 مورد در هر 1000 مورد در هر گروه). فقط یک مطالعه که BIS را با بیهوشی هدایت‌شده با ETAG مقایسه کرد، زمانهای بهبودی را اندازه‌گیری کردند؛ این شواهد با قطعیت پایین نشان دادند که ترخیص از بخش مراقبت‌های پس از بیهوشی، در صورتی که بیهوشی با BIS هدایت شده باشد، زودتر اتفاق می‌افتد. هیچ یک از مطالعاتی که BIS را با بیهوشی هدایت‌شده با ETAG مقایسه کردند، زمان سپری شده تا باز کردن چشم یا زمان سپری شده تا بازیابی تشخیص موقعیت را اندازه‌گیری نکردند.
قطعیت شواهد
ما از GRADE استفاده کردیم تا کیفیت شواهد را برای تمام پیامدها به سطح قطعیت پایین کاهش دهیم. بروز هوشیاری حین جراحی امری بسیار نادر است و، با وجود اینکه مطالعات بزرگی را پیدا کردیم، به این نتیجه رسیدیم که شواهد هنوز غیردقیق هستند. علاوه‌بر این، ما بسیاری از مطالعات را به دلیل خطر سوگیری (bias) نامشخص یا بالا، دارای محدودیت در نظر گرفتیم. به‌طور مثال، همه متخصصین بیهوشی از استفاده از یک مانیتور BIS اضافی آگاه بودند و ما نتوانستیم مطمئن شویم که چگونه این امر روی عملکرد استاندارد متخصصین بیهوشی تاثیر گذاشته است.
علاوه‌بر این، ما متوجه شدیم که برخی از مطالعات تعریف روشنی را از هوشیاری حین جراحی گزارش ندادند. نقاط زمانی اندازه‌گیری متفاوت بودند، و روش‌های مورد استفاده برای شناسایی هوشیاری حین عمل نیز متفاوت بود و ما متوجه شدیم که برخی از ابزارهای ارزیابی جامع‌تر از بقیه بودند.
نتیجه‌گیری
هوشیاری حین جراحی امری نادر است، و علیرغم وجود تعداد زیادی از مطالعات واجد شرایط، شواهد برای اثربخشی استفاده از BIS به منظور هدایت عمق بیهوشی غیردقیق است. ما شواهدی را با قطعیت پایین پیدا کردیم که بیهوشی هدایت‌شده با BIS در مقایسه با بیهوشی هدایت‌شده توسط علائم بالینی ممکن است خطر هوشیاری حین جراحی را کاهش دهد و باعث پیشرفت زمانهای بهبودی زودهنگام در افرادی شوند که جراحی تحت بیهوشی عمومی داشتند. ما هیچ شواهدی را مبنی بر وجود تفاوت بین بیهوشی هدایت‌شده با BIS و بیهوشی هدایت‌شده با ETAG پیدا نکردیم، و ما هم‌چنین قطعیت این شواهد را در سطح پایین قضاوت کردیم.
هوشیاری حین جراحی امری نادر است، و به‌رغم شناسایی تعداد زیادی از مطالعات واجد شرایط، شواهد برای اثربخشی استفاده از BIS به منظور هدایت عمق بیهوشی، غیردقیق هستند. ما متوجه شدیم که بیهوشی هدایت‌شده با BIS در مقایسه با بیهوشی هدایت‌شده با علائم بالینی ممکن است خطر هوشیاری حین جراحی را کاهش دهد و به زمانهای بهبودی زودهنگام در افرادی که تحت بیهوشی عمومی قرار گرفتند، کمک کند، اما شواهدی را مبنی بر وجود تفاوت میان بیهوشی هدایت‌شده با BIS و بیهوشی هدایت‌شده با ETAG پیدا نکردیم. ما شش مطالعه در انتظار طبقه‌بندی و دو مطالعه در حال انجام را پیدا کردیم؛ ورود این مطالعات در به‌روزرسانی‌های بعدی ممکن است قطعیت شواهد را افزایش دهند.
استفاده از علائم بالینی، یا گاز بیهوشی انتهای بازدمی (ETAG)، ممکن است در اندازه‌گیری جزء هیپنوتیک بیهوشی قابل اطمینان نباشد و احتمالا منجر به دریافت دوز بیش از حد یا کمتر از حد داروهای بیهوشی می‌شود که نتیجه آن، بروز عوارض جانبی به دلیل بیهوشی خیلی عمیق یا خیلی سبک است. هوشیاری حین جراحی، هرچند امری غیرشایع است، ممکن است منجر به اختلال جدی روان‌شناختی شود، و روش‌های جایگزین برای نظارت بر عمق بیهوشی ممکن است بروز عوارض جدی را کاهش دهند. شاخص دوطیفی (bispectral index; BIS) یک مقیاس عددی مبتنی بر فعالیت الکتریکی در مغز است. استفاده از یک مانیتور BIS برای هدایت میزان دوز عوامل بیهوشی، ممکن است مزایایی نسبت به هدایت دوز دارو براساس علائم بالینی یا ETAG داشته باشد. این یک بهروزرسانی از یک مطالعه مروری است که آخرین بار در سال 2014 منتشر شد.
ارزیابی اثربخشی BIS در جهت کاهش خطر هوشیاری حین جراحی و زمانهای بهبودی زودهنگام از بیهوشی عمومی در بزرگسالانی که تحت عمل جراحی قرار می‌گیرند.
ما CENTRAL؛ MEDLINE؛ Embase؛ و Web of Science را در 26 مارچ 2019 جست‌وجو کردیم. ما پایگاه‌های ثبت کارآزماییهای بالینی و منابع خاکستری را جست‌وجو کرده، و فهرست منابع مطالعات واردشده و مطالعات مروری مرتبط را به‌صورت دستی بررسی کردیم.
ما کارآزماییهای تصادفی‌سازی و کنترل‌شده (randomized controlled trials؛ RCTs) و شبه-RCTهایی را وارد کردیم که در آنها برای هدایت بیهوشی، از BIS در مقایسه با عملکرد استاندارد (علائم بالینی یا گاز بیهوشی انتهای بازدمی (ETAG) برای هدایت دوز بیهوشی) استفاده شده بود. ما شرکت‌کنندگان بزرگسال را که تحت هر نوع عمل جراحی با بیهوشی عمومی قرار گرفتند، صرف‌نظر از اینکه شرکت‌کنندگان وارد شده در معرض خطر بالای هوشیاری حین جراحی بودند یا خیر، وارد کردیم. ما فقط مطالعاتی را وارد کردیم که محققان در آنها قصد داشتند اثربخشی BIS را برای تعیین نقش آن در مانیتورینگ عمق بیهوشی حین جراحی یا پیشرفت‌های بالقوه در زمانهای بهبودی زودهنگام از بیهوشی ارزیابی کنند.
دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم، مطالعات را برای ورود ارزیابی کرده، دادهها را استخراج و خطرات سوگیری (bias) را بررسی کردند. ما قطعیت شواهد را با استفاده از GRADE ارزیابی کردیم.
ما 52 مطالعه را با 41,331 شرکت‌کننده وارد کردیم؛ دو مطالعه شبه-تصادفی‌سازی شده و مطالعات باقی‌مانده RCT بودند. همه مطالعات شرکت‌کنندگانی را وارد کردند که تحت عمل جراحی با بیهوشی عمومی قرار داشتند. سه مطالعه فقط شرکت‌کنندگانی را بکار گرفتند که در معرض خطر بالای هوشیاری حین جراحی بودند، درحالی که دو مطالعه به‌طور خاص یک گروه شرکت‌کننده انتخاب‌نشده را وارد کردند. ما دادهها را طبق دو گروه مقایسه، تجزیه‌وتحلیل کردیم: BIS در برابر علائم بالینی؛ و BIS در برابر ETAG. چهلوهشت مطالعه از علائم بالینی به‌عنوان یک روش مقایسه‌ای استفاده کردند که شامل تیتراسیون بیهوشی با توجه به معیارهایی مانند فشار خون یا ضربان قلب بود و، شش مطالعه از ETAG برای هدایت بیهوشی استفاده کردند. درحالی‌که مقادیر موردنظر BIS بین مطالعات متفاوت بود، همگی در محدوده‌ای از مقادیر 40 تا 60 قرار داشتند.
BIS در برابر علائم بالینی
ما شواهدی را با قطعیت پایین پیدا کردیم که بیهوشی هدایت‌شده با BIS ممکن است خطر هوشیاری حین جراحی را در یک جمعیت تحت جراحی که انتخاب نشده بودند یا در معرض خطر بالای هوشیاری قرار داشتند، کاهش دهد (نسبت‌های شانس Peto (OR)؛ 0.36؛ 95% CI؛ 0.21 تا 0.60؛ I2 = 61%؛ 27 مطالعه؛ 9765 شرکت‌کننده). با این حال، رخدادها با فقط پنج مورد از 27 مطالعه‌ای که بروز را گزارش کردند، امری نادر بودند؛ ما متوجه شدیم که بروز هوشیاری حین جراحی زمانی که BIS مورد استفاده قرار گرفت، سه در هر 1000 (95% CI؛ 2 تا 6 در هر 1000) و زمانی که بیهوشی با علائم بالینی هدایت شد، 9 در هر 1000 بود. از پنج مطالعه با داده‌های مربوط به رخداد، یک مطالعه، شرکت‌کنندگانی را که در معرض خطر بالای هوشیاری بودند و یک مطالعه شرکت‌کنندگان انتخاب‌نشده را وارد کردند، چهار مطالعه از یک پرسش‌نامه ساختارمند برای ارزیابی استفاده کردند، و دو مطالعه از یک فرآیند تصمیم‌گیری برای شناسایی هوشیاری تایید شده یا قطعی بهره بردند.
با استفاده از BIS زمانهای بهبودی زودهنگام نیز بهتر شدند. ما شواهدی را با قطعیت پایین پیدا کردیم که BIS ممکن است زمان سپری شده تا باز کردن چشم را با میانگین تفاوت (MD) معادل 1.78 دقیقه (95% CI؛ 2.53- تا 1.03- دقیقه؛ 22 مطالعه؛ 1494 شرکت‌کننده)، زمان سپری شده تا بازیابی تشخیص موقعیت را با MD معادل 3.18 دقیقه (95% CI؛ 4.03- تا 2.33- دقیقه؛ 6 مطالعه؛ 273 شرکت‌کننده)، و زمان سپری شده تا ترخیص از بخش مراقبت‌های پس از بیهوشی (PACU) را با MD معادل 6.86 دقیقه ( 95% CI؛ 11.72- تا 2- دقیقه؛ 13 مطالعه؛ 930 شرکت‌کننده) کاهش دهد.
BIS در برابر ETAG
باز هم، رخدادهای هوشیاری پس از جراحی بسیار نادر بودند، و ما هیچ شواهدی را مبنی بر وجود تفاوت در بروز هوشیاری حین جراحی، چه بیهوشی توسط BIS هدایت شده بود یا توسط ETAG، در یک جمعیت تحت جراحی به‌صورت غیرانتخابی یا در معرض خطر بالای هوشیاری، پیدا نکردیم (Peto OR: 1.13؛ 95% CI؛ 0.56 تا 2.26؛ I2 = 37%؛ 5 مطالعه؛ 26,572 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت پایین). بروز هوشیاری حین جراحی یک مورد در هر 1000 مورد در هر دو گروه بود. از پنج مطالعه، فقط سه مطالعه رخدادها را گزارش دادند، دو مطالعه شرکت‌کنندگانی را که در معرض خطر بالای هوشیاری بودند و یک مطالعه شرکت‌کنندگان انتخاب‌نشده را وارد کردند، همه مطالعات از یک پرسش‌نامه ساختارمند برای ارزیابی و فرآیند تصمیم‌گیری برای شناسایی هوشیاری تایید شده یا قطعی استفاده کردند.
یک مطالعه بزرگ (15,452 شرکت‌کننده) کاهش زمان سپری شده تا ترخیص از PACU را با میانه زمانی سه دقیقه کمتر گزارش کرد، و ما سطح قطعیت این شواهد را پایین قضاوت کردیم. هیچ مطالعه‌ای زمان سپری شده تا باز کردن چشم و زمان سپری شده تا بازیابی تشخیص موقعیت را اندازه‌گیری یا گزارش نکرد.
قطعیت شواهد
ما از GRADE استفاده کردیم تا کیفیت شواهد را برای تمام پیامدها به سطح قطعیت پایین کاهش دهیم. بروز هوشیاری حین جراحی آنقدر نادر است که، به‌رغم ورود برخی از مطالعات چندمرکزی بزرگ در تجزیه‌وتحلیل‌ها، ما معتقد بودیم که برآوردهای اثر غیردقیق بودند. علاوه‌براین، تجزیه‌وتحلیل‌ها مطالعاتی را وارد کردند که ما به‌دلیل برخی ارزیابی‌ها از سوگیری بالا یا نامشخص در تمامی مطالعات، آنها را دارای محدودیت در نظر گرفتیم، کورسازی متخصصین بیهوشی نسبت به روش‌های مختلف مانیتورینگ عمق بیهوشی امکان‌پذیر نبود.
مطالعات اغلب تعریف روشنی را از هوشیاری حین جراحی گزارش ندادند. نقاط زمانی اندازه‌گیری متفاوت بودند، و روش‌های مورد استفاده برای شناسایی هوشیاری حین جراحی نیز با هم تفاوت داشتند و ما متوجه شدیم که برخی از ابزارهای ارزیابی جامع‌تر از بقیه بودند.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.