موضوع چیست؟
نوزادانی که زودتر از موعد متولد می‌شوند (پیش از هفته 37 بارداری) در معرض خطر ابتلا به مشکلات تنفسی و بیماری ریوی هستند زیرا ریه‌های آنها به‌طور کامل رشد نکرده است. دریافت یک دوره کورتیکواستروئیدهای پیش از بارداری (در دوران بارداری) که برای زنانی تجویز می‌شود که ممکن است زایمان زودرس داشته باشند، به رشد ریه‌های کودک کمک کرده و بقای آنها را بهبود می‌بخشد. این مزیت بیش از هفت روز دوام نمی‌آورد، بنابراین نوزادانی که بیش از هفت روز پس از مصرف کورتیکواستروئید نارس به دنیا می‌آیند همچنان در معرض خطر ابتلا به مشکلات تنفسی و بیماری ریوی هستند. این مرور، شواهد موجود را در مورد فواید و مضرات ارائه دوره(های) بیشتر کورتیکواستروئیدها با هدف گسترش فواید آنها بر رشد ریه و تنفس نوزاد تشریح می‌کند.
چرا این موضوع مهم است؟
زایمان زودرس شایع است و تقریبا یک نوزاد از هر نه نوزاد در سراسر جهان زودتر از موعد به دنیا می‌آیند. نوزادان نارس که در هفته‌های اولیه پس از تولد زنده می‌مانند، علاوه بر داشتن مشکلات تنفسی پس از تولد، در معرض خطر ناتوانی‌های طولانی‌مدت مانند تاخیر در رشد، صرع و فلج مغزی (ضعف و مشکلات در عضلاتی که بر حرکت و هماهنگی تاثیر می‌گذارد) قرار دارند.
داروهای کورتیکواستروئیدی ضدالتهاب بوده و رشد و تولید کورتیزول (هورمون استرس) را از غده فوق کلیوی سرکوب می‌کنند. در نتیجه، تکرار درمان کورتیکواستروئیدی پیش از تولد می‌تواند خطر عفونت را افزایش داده و تولید کورتیزول را برای مادر و نوزادش سرکوب کرده، و رشد کودک را کاهش دهد. بنابراین، مهم است که هم مزایا و هم تاثیرات احتمالی منفی دوره‌های تکراری کورتیکواستروئیدها شناخته شود تا بهترین تصمیمات درمانی در بالین گرفته شود.
ما به چه شواهدی دست یافتیم؟
برای یافتن شواهد در 27 ژانویه 2021 جست‌وجو کرده و 11 کارآزمایی تصادفی‌سازی و کنترل شده (مطالعات بالینی که افراد به‌طور تصادفی در یکی از دو یا چند گروه درمانی قرار می‌گیرند) را شناسایی کردیم، شامل 4895 زن و 5975 نوزادشان که بیش از هفت روز پس از یک دریافت دوره اولیه کورتیکواستروئیدها بین هفته‌های 23 و 34 بارداری هنگام ورود به کارآزمایی، در معرض خطر تولد زودرس قرار داشتند.
به‌طور کلی، این کارآزمایی‌ها نشان دادند که دوزهای تکراری کورتیکواستروئیدها در دوران بارداری، خطر وقوع مشکلات تنفسی را، از جمله مشکلات شدید، و مشکلات جدی سلامت را در چند هفته اول پس از تولد کاهش می‌دهد (کیفیت متوسط تا بالا و شواهد با خطر پائین سوگیری). مداخله احتمالا هیچ تاثیری بر ابتلا به بیماری مزمن ریه (دشواری مداوم تنفس و نیاز به اکسیژن درمانی در سنی که به هفته 36 بارداری می‌رسیدند) نداشت. داده‌های موجود نتوانستند تائید کنند که افزایش، کاهش یا عدم تغییر در ترکیب مرگ جنین یا نوزاد تازه متولد شده یا نوزاد زیر یک سال، خونریزی شدید در مغز یا التهاب شدید روده وجود داشت یا خیر.
برای زنان، هیچ افزایشی در احتمال زایمان سزارین وجود نداشت، اما مشخص نبود که افزایش یا کاهش مرگ مادر، عفونت مادر، خطر عوارض جانبی مادر یا نیاز به توقف درمان به دلیل عوارض جانبی وجود داشت یا خیر. هیچ یک از کارآزمایی‌ها داده‌ای را درباره شیردهی در زمان خروج از بیمارستان یا خطر بستری شدن زن در بخش مراقبت‌های ویژه گزارش نکرد.
در پنج کارآزمایی که نوزادان را تا اوایل دوران کودکی دنبال کردند، هیچ مزیت یا آسیب طولانی‌مدتی برای رشد بعدی وجود نداشت. به‌طور مشابه، دو کارآزمایی که کودکان را تا اواسط دوران کودکی دنبال کردند (پنج سال در یک کارآزمایی و شش تا هشت سال در کارآزمایی دیگر) هیچ مزیت یا آسیب طولانی‌مدتی را برای رشد پیدا نکردند. برای پیگیری در اوایل و اواسط دوران کودکی مشخص نبود که کل موارد مرگ‌ومیر پس از تصادفی‌سازی تا زمان پیگیری افزایش یافت، کاهش یافت یا یکسان باقی ماند.
شواهدی که این اظهارات بر اساس آنها استوار بود، عموما از کیفیت متوسط یا بالا برخوردار بودند. بیشتر نتایج بر اساس اطلاعاتی با خطر پائین سوگیری یا برخی نگرانی‌های مربوط به خطر سوگیری ارائه شدند.
این به چه معنا است؟
این مرور نشان می‌دهد که تکرار دوز کورتیکواستروئیدهای دوران بارداری برای زنانی که پس از دریافت یک دوره اولیه از کورتیکواستروئیدهای دوران بارداری در معرض خطر زایمان زودرس باقی می‌مانند، به ریه‌های کودک کمک کرده و مشکلات جدی سلامت را در چند هفته اول زندگی کاهش می‌دهد بدون اینکه به سلامت یا رشد تا اواسط کودکی آسیب برساند. انجام تحقیقات بیشتری در مورد فواید یا مضرات طولانی‌مدت برای کودک تا سن بزرگسالی مورد نیاز است.
مزایای کوتاه‌مدت برای نوزادان شامل ناراحتی تنفسی کمتر و مشکلات جدی کمتر سلامت در چند هفته اول پس از تولد با دوزهای تکراری کورتیکواستروئیدهای دوران بارداری برای زنانی بود که هفت روز یا بیشتر پس از دوره اولیه دریافت دارو، همچنان در معرض خطر زایمان زودرس قرار داشتند. شواهد موجود فعلی به‌طور اطمینان‌بخشی نشان می‌دهد که هیچ آسیب قابل‌توجهی برای زنان یا کودک در اوایل و اواسط دوره کودکی وجود ندارد، اگرچه هیچ فایده‌ای هم ندارد.
انجام تحقیقات بیشتری در مورد بررسی فواید و خطرات طولانی‌مدت این مداخله برای کودک در بزرگسالی مورد نیاز است.
نوزادانی که نارس متولد می‌شوند (پیش از هفته 37 بارداری) در معرض خطر ابتلا به سندرم زجر تنفسی (respiratory distress syndrome; RDS) بوده و به دلیل عدم بلوغ ریه، نیاز به دریافت حمایت تنفسی دارند. تجویز یک دوره کورتیکواستروئیدهای پیش از تولد برای زنان در معرض زایمان زودرس، خطر ابتلای نوزادان را به عوارض تنفسی کاهش داده و بقای آنها را بهبود می‌بخشد، اما این مزایا بیش از هفت روز طول نمی‌کشد. استفاده از دوزهای مکرر کورتیکواستروئیدهای پیش از زایمان برای زنانی که بیش از هفت روز پس از اولین دوره کورتیکواستروئیدها همچنان در معرض خطر زایمان زودرس قرار دارند، با بهبود در پیامدهای تنفسی همراه هستند، اما عدم اطمینان در مورد فواید و مضرات طولانی-مدت آنها وجود دارد. این به‌روزرسانی از مروری است که آخرین‌بار در سال 2015 منتشر شد.
ارزیابی اثربخشی و بی‌خطری (safety)، با استفاده از بهترین شواهد موجود، دوز(های) مکرر کورتیکواستروئیدهای پیش از زایمان، تجویز شده برای زنانی که هفت روز یا بیشتر پس از مصرف دوره اولیه کورتیکواستروئیدهای پیش از تولد در معرض خطر زایمان زودرس باقی می‌مانند، با هدف اولیه کاهش مورتالیتی و موربیدیتی جنینی و نوزادی.
برای این به‌روزرسانی، پایگاه ثبت کارآزمایی‌های گروه بارداری و زایمان در کاکرین، ClinicalTrials.gov؛ پلتفرم بین‌المللی پایگاه ثبت کارآزمایی‌های بالینی (ICTRP) سازمان جهانی بهداشت، و فهرست منابع مطالعات بازیابی شده را جست‌وجو کردیم.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده، شامل کارآزمایی‌های خوشه‌ای-تصادفی‌سازی شده، با حضور زنانی که قبلا یک دوره کورتیکواستروئیدها را به مدت هفت روز یا بیشتر دریافت کرده و همچنان در معرض خطر زایمان زودرس بودند، و به دوز(های) بیشتر یا عدم-تکرار دوزها، با یا بدون دارونما (placebo) تصادفی‌سازی شدند. کارآزمایی‌های شبه-تصادفی‌سازی شده از مرور خارج شدند. چکیده‌ها در صورتی پذیرفته شدند که معیارهای خاصی را داشتند. همه کارآزمایی‌ها باید معیارهای قابل اعتماد بودن را داشته باشند، از جمله جست‌وجو در بانک اطلاعاتی Retraction Watch برای بازپس‌گیری یا ابراز نگرانی در مورد کارآزمایی‌ها یا انتشار آنها.
از روش‌های استاندارد گروه بارداری و زایمان در کاکرین استفاده کردیم. دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم کارآزمایی‌ها را انتخاب کرده، داده‌ها را استخراج کرده، و کیفیت کارآزمایی و یکپارچگی علمی آنها را ارزیابی کردند. پیامدهای اولیه را بر اساس اهمیت بالینی به عنوان معیارهای اثربخشی و بی‌خطری، از جمله پیامدهای جدی، برای زنان و جنین/نوزادان آنها، نوزادان در اوایل کودکی (دو تا کمتر از پنج سال)، نوزاد در اواسط تا اواخر کودکی (پنج تا کمتر از 18 سال) و نوزاد در بزرگسالی انتخاب کردیم. خطر سوگیری (bias) را در سطح پیامد با استفاده از ابزار RoB 2 ارزیابی کرده و قطعیت شواهد را با استفاده از رویکرد درجهبندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) بررسی کردیم.
تعداد 11 کارآزمایی (4895 زن و 5975 کودک) را وارد کردیم. شواهدی با قطعیت بالا از این کارآزمایی‌ها نشان داد که درمان زنانی که هفت روز یا بیشتر پس از دوره اولیه تزریق کورتیکواستروئیدهای دوران بارداری با دوز(های) تکراری آنها در معرض خطر زایمان زودرس باقی می‌مانند، در مقایسه با عدم-تکرار درمان کورتیکواستروئیدی، خطر ابتلای نوزادشان را به RDS کاهش دادند (خطر نسبی (RR): 0.82؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.74 تا 0.90؛ 3540 نوزاد؛ تعداد افراد مورد نیاز جهت درمان تا حصول یک پیامد مفید بیشتر (number needed to treat for an additional beneficial outcome; NNTB): 16؛ 95% CI؛ 11 تا 29) و این مداخله تاثیری اندک یا عدم تاثیر بر بیماری مزمن ریه داشت (RR: 1.00؛ 95% CI؛ 0.83 تا 1.22؛ 5661 نوزاد). شواهدی با قطعیت متوسط نشان داد که ترکیب پیامدهای جدی نوزاد احتمالا با تکرار دوز(های) کورتیکواستروئیدها کاهش می‌یابد (RR: 0.88؛ 95% CI؛ 0.80 تا 0.97؛ 9 کارآزمایی، 5736 نوزاد؛ NNTB: 39؛ 95% CI؛ 24 تا 158)، همانطور که برای بیماری شدید ریه رخ داد (RR: 0.83؛ 95% CI؛ 0.72 تا 0.97؛ NNTB: 45؛ 95% CI؛ 27 تا 256؛ 4955 نوزاد). شواهدی با قطعیت متوسط نتوانستند مزیت یا آسیب مداخله را برای مرگ جنین یا نوزاد تازه متولد شده یا نوزاد در سن کمتر از یک سال (RR: 0.95؛ 95% CI؛ 0.73 تا 1.24؛ 5849 نوزاد)، هموراژی داخل بطنی شدید (RR: 1.13؛ 95% CI؛ 0.69 تا 1.86؛ 5066 نوزاد) و انتروکولیت نکروزان (RR: 0.84؛ 95% CI؛ 0.59 تا 1.22؛ 5736 نوزاد) رد کنند.
شواهدی با قطعیت متوسط تاثیری اندک یا عدم تاثیر را بر احتمال انجام زایمان سزارین در زنان نشان داد (RR: 1.03؛ 95% CI؛ 0.98 تا 1.09؛ 4266 مادر). مزیت یا آسیب مداخله برای مرگ‌ومیر مادر (RR: 0.32؛ 95% CI؛ 0.01 تا 7.81؛ 437 زن) و سپسیس مادر (RR: 1.13؛ 95% CI؛ 0.93 تا 1.39؛ 4666 مادر) قابل رد کردن نبود. شواهد برای خطر عوارض جانبی و قطع درمان به دلیل عوارض جانبی مادر نامشخص بود. هیچ یک از کارآزمایی‌ها وضعیت شیردهی را هنگام ترخیص از بیمارستان یا خطر بستری شدن را در بخش مراقبت‌های ویژه گزارش نکرد.
در پیگیری انجام شده در اوایل دوران کودکی، شواهدی با قطعیت متوسط تا بالا تاثیری اندک یا عدم تاثیر را از تکرار تجویز کورتیکواستروئیدهای دوران بارداری در مقایسه با عدم تکرار آنها برای پیامدهای اولیه مربوط به تکامل سیستم عصبی (اختلال در تکامل سیستم عصبی: RR: 0.97؛ 95% CI؛ 0.85 تا 1.10؛ 3616 کودک)، بقای کودک بدون اختلال در تکامل سیستم عصبی (RR: 1.01؛ 95% CI؛ 0.98 تا 1.04؛ 3845 کودک) و بقای کودک بدون اختلال عمده در تکامل سیستم عصبی (RR: 1.02؛ 95% CI؛ 0.98 تا 1.05؛ 1816 کودک) نشان داد. افزایش یا کاهش خطر مرگ از زمان تصادفی‌سازی قابل رد کردن نبود (RR: 1.06؛ 95% CI؛ 0.81 تا 1.40؛ 5 کارآزمایی، 4565 نوزاد تصادفی‌سازی شدند).
در پیگیری انجام شده در اواسط دوران کودکی، شواهدی با قطعیت متوسط، تاثیری اندک یا عدم تاثیر را از تجویز تکرار کورتیکواستروئیدهای دوران بارداری در مقایسه با عدم تکرار آنها بر بقای کودک بدون داشتن اختلال عصبی شناختی (RR: 1.01؛ 95% CI؛ 0.95 تا 1.08؛ 963 کودکان) یا عاری از اختلالات عمده عصبی شناختی (RR: 1.00؛ 95% CI؛ 0.97 تا 1.04؛ 2682 کودک) شناسایی کردند. مزیت یا آسیب مداخله را برای مرگ‌ومیر نوزادان از زمان تصادفی‌سازی (RR: 0.93؛ 95% CI؛ 0.69 تا 1.26؛ 2874 نوزاد تصادفی‌سازی شده) و وقوع هر گونه اختلال عصبی شناختی (RR: 0.96؛ 95% CI؛ 0.72 تا 1.29؛ 897 کودک) را نتوانستیم رد کنیم.
هیچ یک از کارآزمایی‌ها اطلاعاتی را برای پیگیری نوزادان تا دوره نوجوانی یا بزرگسالی گزارش نکرد.
سطح خطر سوگیری میان پیامدها به‌طور کلی پائین بود، اگرچه برخی نگرانی‌ها در مورد سوگیری وجود داشت. برای پیگیری در دوران کودکی، بیشتر پیامدها نگرانی‌هایی در مورد خطر سوگیری به دلیل از دست دادن اطلاعات از دست رفته طی دوره پیگیری داشتند.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.