پیشینه بیماری
کاتترهای ادراری لوله‌های نازک و کوچکی هستند که از طریق مجرای ادرار (محل خروج ادرار) وارد مثانه می‌شوند. آنها اغلب برای مدت کوتاهی پس از جراحی‌های ماژور استفاده می‌شوند. همچنین اگر فرد در صورت نیاز، قادر به تخلیه مثانه نباشد (احتباس ادرار)، از کاتترهای ادراری استفاده می‌شود. همچنین از آنها برای پایش حجم ادرار در بیماران بستری در بیمارستان استفاده می‌شود. حدود نیمی از بزرگسالان بستری در بیمارستان که بیش از یک هفته کاتتر ادراری دارند، دچار عفونت مجاری ادراری (urinary tract infection; UTI) خواهند شد.
یافته‌های اصلی این مرور
بیست و شش کارآزمایی در این مرور سیستماتیک گنجانده شدند که شامل 12,422 بزرگسال بستری در بیمارستان در 25 کارآزمایی گروه موازی (parallel group) و 27,878 بزرگسال در یک کارآزمایی خوشه‌ای-تصادفی‌سازی شده (cluster-randomised) متقاطع (cross-over) بودند. مرور شواهد حاصل از کارآزمایی‌ها نشان داد که اگرچه کاتترهای آغشته به مواد ضدعفونی کننده (آلیاژ نقره) تعداد باکتری‌های موجود در ادرار را کاهش دادند، تعداد UTIهای ناشی از وجود کاتتر کاهش نیافتند. کاتترهای آغشته به مواد ضدمیکروبی (آنتی‌بیوتیک‌ها، نیتروفورازون (nitrofurazone)) که برای کشتن یا توقف رشد باکتری‌ها طراحی شده‌اند، ممکن است هم تعداد باکتری‌های موجود در ادرار و هم تعداد افراد مبتلا به UTIهای ناشی از وجود کاتتر را کاهش دهند. با این حال، شواهد در این زمینه نسبتا ضعیف هستند، و هرگونه مزیتی به احتمال زیاد اندک خواهد بود، بنابراین بعید است که برای بیماران یا متخصصان بالینی معنی‌دار باشد.
عوارض جانبی
همچنین کاتترهای آغشته به آنتی‌بیوتیک در مقایسه با کاتترهای استاندارد بیشتر باعث ناراحتی بیماران شده و گران‌تر نیز هستند.
نتیجه‌گیری‌ها
بهترین رویکردها برای کاهش خطر ابتلا به UTI عبارتند از کاهش تعداد کاتتریزاسیون‌های غیرضروری، یا کاهش مدت زمانی که کاتتر در بدن قرار دارد، با خارج کردن آن در اسرع وقت.
کاتترهای آغشته به آلیاژ نقره با کاهش CAUTI علامت‌دار که از اهمیت آماری برخوردار باشند، همراه نبوده، و به‌طور قابل توجهی گران‌تر هستند. کاتترهای آغشته به نیتروفورازون خطر ابتلا به CAUTI علامت‌دار و باکتریوری را کاهش دادند، اگرچه میزان این کاهش کم بود و بنابراین ممکن است از نظر بالینی مهم نباشد. با این حال، آنها گران‌تر از کاتترهای استاندارد هستند. همچنین بیشتر از کاتترهای استاندارد باعث ایجاد ناراحتی می‌شوند.
عفونت مجاری ادراری (urinary tract infection; UTI) یکی از شایع‌ترین عفونت‌های اکتسابی از بیمارستان است. علت اصلی آن استفاده از کاتترهای ادراری ساکن (indwelling urethral catheter) است. اقدامات متعددی برای کاهش عفونت‌های مجاری ادراری مرتبط با کاتتر (catheter-associated urinary tract infections; CAUTIs) مطرح شده‌اند. یکی از آنها، استفاده از کاتترهای ادراری تخصصی است که برای کاهش خطر عفونت طراحی شده‌اند، از جمله، کاتترهای آغشته به مواد ضدعفونی کننده و آغشته به مواد ضدمیکروبی.
هدف اصلی این مرور، مقایسه اثربخشی انواع مختلف کاتترهای ادراری ساکن در کاهش خطر UTI، و ارزیابی تاثیر آنها بر دیگر پیامدها در بزرگسالانی بود که به کاتتریزاسیون کوتاهمدت ادراری در بیمارستان‌ها نیاز دارند.
پایگاه ثبت تخصصی کارآزمایی‌های گروه بی‌اختیاری در کاکرین را جست‌وجو کردیم که شامل کارآزمایی‌های شناسایی‌شده از پایگاه مرکزی ثبت کارآزمایی‌های کنترل‌شده کاکرین (CENTRAL)؛ MEDLINE؛ MEDLINE In-Process؛ ClinicalTrials.gov؛ WHO ICTRP و جست‌وجوی دستی در مجلات و خلاصه مقالات کنفرانس‌ها بود (تا 9 سپتامبر 2014 جست‌وجو شدند). همچنین کتاب‌شناختی‌های (bibliography) مقالات مرتبط را بررسی کرده و برای یافتن کارآزمایی‌ها با نماینده تولیدکنندگان کاتتر تماس گرفتیم.
همه کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل‌شده (randomised controlled trials; RCTs) و شبه-RCTهایی را وارد این مرور کردیم که انواع کاتترهای ادراری ساکن را برای انجام کاتتریزاسیون (catheterisation) کوتاهمدت در بزرگسالان بستری در بیمارستان مقایسه کردند. «کوتاهمدت (short-term)» به دوره‌ای از کاتتریزاسیون اطلاق می‌شود که در آن قرار است کاتتر در مدت زمان 14 روز یا کمتر خارج شود.
حداقل دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم چکیده‌ها را غربالگری کرده، داده‌ها را استخراج کرده، و خطر سوگیری (bias) را در کارآزمایی‌های واردشده ارزیابی کردند. هرگونه اختلاف‌نظری از طریق بحث یا مشورت با نویسنده سوم مرور حل‌و‌فصل شد. داده‌ها را با توجه به راهنمایی‌های
کتابچه راهنمای کاکرین برای مرورهای سیستماتیک مداخلات (Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions)
پردازش کردیم. سطح کیفیت شواهد را با استفاده از رویکرد درجه‌بندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation; GRADE) رتبه‌بندی کردیم.
بیست و شش کارآزمایی با معیارهای ورود مطابقت داشتند که شامل 12,422 بزرگسال بستری در بیمارستان در 25 کارآزمایی گروه موازی (parallel group) و 27,878 بزرگسال در یک کارآزمایی خوشه‌ای-تصادفی‌سازی شده (cluster-randomised) متقاطع (cross-over) بودند. هیچ‌یک از کارآزمایی‌ها یک کاتتر آغشته به مواد ضدعفونی کننده را در برابر کاتتر دیگر، یا یک کاتتر آغشته به مواد ضدمیکروبی را در برابر کاتتر دیگر مقایسه نکردند.
کاتترهای ادراری ساکن آغشته به مواد ضدعفونی کننده در برابر کاتترهای ادراری ساکن استاندارد
در یک کارآزمایی بزرگ با خطر پائین سوگیری، که به مقایسه استفاده از کاتتر لاتکس آغشته به هیدروژل با پوشش آلیاژ نقره (آغشته به مواد ضدعفونی کننده) در برابر کاتتر لاتکس آغشته به پلی‌تترافلوئورواتیلن (polytetrafluoroethylene; PTFE) استاندارد (گروه کنترل) پرداخت، پیامد اولیه که همان CAUTI علامت‌دار بود، گزارش شد. این کارآزمایی از یک تعریف عمل‌گرایانه و مبتنی بر راهنمایی مراکز کنترل و پیشگیری از بیماری‌های ایالات متحده (Centers for Disease Control; CDC) برای CAUTI علامت‌دار استفاده کرد. در مقایسه انجام‌شده میان کاتتر آغشته به آلیاژ نقره در برابر کاتتر استاندارد، هیچ تفاوت معنی‌داری در میزان بروز CAUTI علامت‌دار مشاهده نشد (RR: 0.99؛ 95% CI؛ 0.85 تا 1.16).
برای پیامدهای ثانویه، کارآزمایی‌های واردشده استفاده از دو نوع کاتتر آغشته به مواد ضدعفونی کننده (آغشته به اکسید نقره یا آلیاژ نقره) را گزارش کردند. برای پیامد باکتریوری (bacteriuria)، کاتترهای آغشته به اکسید نقره با کاهشی که از اهمیت آماری برخوردار باشد، همراه نبود (RR: 0.90؛ 95% CI؛ 0.72 تا 1.13). این کاتترها دیگر تولید نمی‌شوند. استفاده از کاتترهای آغشته به آلیاژ نقره، با کاهشی جزئی اما دارای اهمیت آماری در بروز باکتریوری همراه بودند (RR: 0.82؛ 95% CI؛ 0.73 تا 0.92). با این حال، یک کارآزمایی بزرگ با خطر پائین سوگیری این یافته را تایید نکرد (RR: 0.99؛ 95% CI؛ 0.85 تا 1.16). کارآزمایی تصادفی‌سازی شده متقاطع که به مقایسه کاتترهای آغشته به آلیاژ نقره در برابر کاتترهای استاندارد پرداخت، به دلیل در دسترس نبودن داده‌های پیش از دوره تقاطع، از نتایج تجمعی کنار گذاشته شد. نتایج این کارآزمایی، باکتریوری کمتری را در گروه کاتتر آغشته به آلیاژ نقره نشان داد.
در مورد پیامد ناراحتی ناشی از وجود کاتتر در محل، تعداد کمتری از بیماران با کاتترهای آغشته به آلیاژ نقره نسبت به بیماران با کاتترهای استاندارد شکایت داشتند (RR: 0.84؛ 95% CI؛ 0.74 تا 0.96).
کاتترهای ادراری ساکن آغشته به مواد ضدمیکروبی در برابر کاتترهای ادراری ساکن استاندارد
معیار پیامد اولیه، یعنی CAUTI علامت‌دار، در یک کارآزمایی بزرگ با خطر پائین سوگیری گزارش شد، در این کارآزمایی، کاتتر سیلیکونی آغشته به نیتروفورازون (nitrofurazone) (آغشته به مواد ضدمیکروبی) با یک کاتتر لاتکس استاندارد آغشته به PTFE (کنترل) مقایسه شد. کاتتر آغشته به نیتروفورازون موجب کاهش بروز CAUTI علامت‌دار شد، که این کاهش از اهمیت آماری مرزی برخوردار بود (RR: 0.84؛ 95% CI؛ 0.71 تا 0.99).
برای پیامدهای ثانویه، کارآزمایی‌های واردشده استفاده از دو نوع کاتتر ضدمیکروبی (آغشته به نیتروفورازون یا مینوسیکلین/ریفامپیسین (minocycline/rifampicin)) را گزارش کردند. مشخص شد که کاتترهای آغشته به مواد ضدمیکروبی در مقایسه با کاتترهای استاندارد، موجب کاهش نرخ باکتریوری در گروه ضدمیکروبی هم برای مینوسیکلین و هم برای ریفامپیسین (RR: 0.36؛ 95% CI؛ 0.18 تا 0.73) و برای نیتروفورازون (RR: 0.73؛ 95% CI؛ 0.64 تا 0.85) شدند. کاتترهای آغشته به مینوسیکلین و ریفامپیسین دیگر تولید نمی‌شوند.
در مورد پیامد ناراحتی ناشی از وجود کاتتر در محل، تعداد بیشتری از بیماران در گروه کاتترهای آغشته به نیتروفورازون نسبت به بیماران با کاتترهای استاندارد از درد ناشی از وجود کاتتر در محل شکایت داشتند (RR: 1.26؛ 95% CI؛ 1.12 تا 1.41). برای دوره پس از خارج کردن کاتتر، بیماران بیشتری با کاتترهای آغشته به نیتروفورازون نسبت به کاتترهای استاندارد از درد شاکی بودند (RR: 1.43؛ 95% CI؛ 1.30 تا 1.57).
کاتترهای ادراری ساکن آغشته به مواد ضدمیکروبی در برابر کاتترهای ادراری ساکن آغشته به مواد ضدعفونی کننده
یک کارآزمایی بزرگ، کاتترهای آغشته به مواد ضدمیکروبی (نیتروفورازون) را در برابر کاتترهای آغشته به آلیاژ نقره (آغشته به مواد ضدعفونی کننده) مقایسه کرد. نتایج نشان دادند که احتمال ابتلا به CAUTI علامت‌دار در افرادی که از کاتترهای آغشته به نیتروفورازون استفاده کردند (228/2153، 10.6%) در مقایسه با کاتترهای آغشته به آلیاژ نقره (263/2097، 12.5%) کمتر بود، اما این کاهش از اهمیت آماری مرزی برخوردار بود (RR: 0.84؛ 95% CI؛ 0.71 تا 1.00). با این حال، ابتلا به باکتریوری به‌طور قابل توجهی در آنها کمتر بود (RR: 0.78؛ 95% CI؛ 0.67 تا 0.91)،
کاتترهای نیتروفورازون در مقایسه با کاتترهای آغشته به نقره، در محل (RR: 1.50؛ 95% CI؛ 1.32 تا 1.70) و هنگام خارج کردن (RR: 1.32؛ 95% CI؛ 1.20 تا 1.45) با ناراحتی بیشتری همراه بودند.
یک نوع کاتتر ادراری ساکن استاندارد در برابر نوع دیگری از کاتتر ادراری ساکن استاندارد
هیچ‌یک از کارآزمایی‌هایی که کاتترهای استاندارد را در برابر دیگر انواع کاتترهای استاندارد مقایسه کردند، CAUTI علامت‌دار را اندازه‌گیری نکردند. از نظر کاهش باکتریوری، کارآزمایی‌های مجزا برای نشان دادن برتری یک نوع کاتتر استاندارد نسبت به نوع دیگر بسیار کوچک بودند. برای پیامد واکنش‌های ادراری، به نظر می‌رسد کاتترهای کاملا سیلیکونی نسبت به کاتترهای لاتکس برتری داشته باشند. با این حال، این کارآزمایی‌ها شرکتکنندگان اندکی داشتند. هیچ تفاوتی با اهمیت آماری میان کاتترهای مختلف از نظر دیگر پیامدها وجود نداشت.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.