سوال پژوهشی
این خلاصه از مرور کاکرین آنچه را که از تحقیقات در مورد تاثیرات بریسها و اورتوزهای پا/مچ پا در درمان بیماران مبتلا به استئوآرتریت زانو میدانیم، ارائه میکند. برای دستیابی به شواهد تا مارچ 2014 به جستوجو پرداختیم. تعداد 13 مطالعه (n = 1356) را پیدا کردیم و شش مطالعه بیشتر (n = 529 شرکتکننده) را در این نسخه بهروز شده گنجاندیم.
ویژگیهای مطالعه
مطالعاتی را وارد کردیم که نتایج را برای بیماران مبتلا به OA اولیه تا شدید زانو (مقیاس Kellgren و Lawrence درجه I-IV) گزارش کردند که با بریس زانو (بریس زانوی والگوس، بریس خنثی یا زانوبند نئوپرن) یا اورتوز (کفی با گوه جانبی یا میانی، کفی خنثی، کفش با سفتی متغیر یا ثابت) درمان شدند یا هیچ درمانی را دریافت نکردند.
پیشینه: استئوآرتریت، بریس و اورتوز چه هستند؟
استئوآرتریت (osteoarthritis; OA) شایعترین شکل آرتریت است که میتواند دستها، مفاصل ران، شانهها و زانوها را درگیر کند. در استئوآرتریت، غضروفی که از انتهای استخوانها محافظت میکند، شکسته شده و باعث درد و تورم میشود. این وضعیت میتواند در نواحی مختلف زانو رخ دهد یا کل زانو را درگیر کند. بسته به ناحیه مبتلا، استئوآرتریت میتواند همترازی مفاصل را تغییر دهد.
بریسها و اورتوزها وسایلی هستند که برای حمایت از مفصل زانو از آنها استفاده میشود. اورتوزها کفیهایی هستند که به راحتی داخل کفش شما قرار میگیرند. بریسها از ترکیباتی مانند فلز، فوم، پلاستیک، مواد الاستیکی و بند ساخته میشوند. بریس زانو را میتوان بهطور خاص برای شخصی که آن را میپوشد، متناسب کرد.
نتایج کلیدی
این مرور موارد زیر را در افراد مبتلا به استئوآرتریت زانو نشان میدهد.
استفاده از بریس زانو در مقایسه با عدم استفاده از آن:
• ممکن است موجب ایجاد تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در کاهش درد و بهبود عملکرد زانو و کیفیت زندگی پس از 12 ماه شود (شواهد با کیفیت پائین)؛ و
• باعث میشود که بسیاری از بیماران درمان اولیه خود را به دلیل عدم تاثیر در هر دو گروه متوقف کنند.
سفتی و شکست درمان (نیاز به جراحی) گزارش نشد.
استفاده از کفی با گوه جانبی در مقایسه با عدم استفاده از آن:
• ممکن است منجر به تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در کاهش درد شود (شواهد با کیفیت پائین).
عملکرد، سفتی، کیفیت زندگی مرتبط با سلامت، شکست درمان و عوارض جانبی گزارش نشدند.
استفاده از کفی با گوه جانبی در مقایسه با استفاده از کفی خنثی:
• احتمالا تفاوتی اندک یا عدم تفاوت را در کاهش درد و بهبود عملکرد، سفتی و کیفیت زندگی پس از 12 ماه ایجاد میکند (شواهد با کیفیت متوسط).
شکست درمان و وقوع عوارض جانبی گزارش نشدند.
استفاده از کفی با گوه جانبی در مقایسه با استفاده از بریس زانوی والگوس:
• ممکن است تفاوتی اندک یا عدم تفاوت را در کاهش درد و بهبودی عملکرد پس از شش ماه ایجاد کند (شواهد با کیفیت پائین).
سفتی، کیفیت زندگی مرتبط با سلامت، شکست درمان و عوارض جانبی گزارش نشدند.
در اغلب موارد، اطلاعات دقیقی را در مورد عوارض جانبی و عوارض نداریم. عوارض جانبی ممکن است شامل درد در پشت زانو، کمردرد، درد کف پا یا تحریک پوست باشند.
کیفیت شواهد
• شواهدی با کیفیت پائین نشان میدهد که افراد مبتلا به OA که از بریس زانو استفاده میکنند ممکن است منجر به کاهشی اندک یا عدم کاهش در درد، بهبود عملکرد زانو و بهبود کیفیت زندگی شوند.
• شواهدی با کیفیت متوسط نشان میدهد که افراد مبتلا به OA زانو که از کفیهای با گوه جانبی یا کفی خنثی استفاده میکنند، احتمالا با بهبودی اندک یا عدم بهبودی در درد، عملکرد و سفتی عضلات روبهرو میشوند.
شواهد در مورد مزایای استفاده از بریس برای درد، سفتی، عملکرد و کیفیت زندگی در درمان بیماران مبتلا به OA زانو مدیال کمپارتمنت (medial compartment) قطعی نبود. بر اساس نتایج یک مطالعه در مقایسه کفی با گوه جانبی در برابر عدم درمان، به این نتیجه رسیدیم که شواهدی مبنی بر تاثیر مداخله بر درد در بیماران مبتلا به OA واروس زانو وجود ندارد. شواهدی با کیفیت متوسط، عدم تاثیر مداخله را بر بهبود درد، سفتی و عملکرد میان بیماران تحت درمان با کفی با گوه جانبی و بیمارانی که با کفی خنثی درمان میشوند، نشان میدهد. شواهدی با کیفیت پائین، عدم تاثیر را بر بهبود درد، سفتی و عملکرد میان بیماران تحت درمان با بریس زانوی والگوس و بیمارانی که با کفی با گوه جانبی درمان شدند، نشان میدهد. انتخاب مطلوب برای اورتوز هنوز هم نامشخص است و پیامدهای طولانیمدت وجود ندارند.
افراد مبتلا به استئوآرتریت (osteoarthritis; OA) زانو را میتوان با بریس زانو (knee brace) یا اورتوز (orthosis) پا/مچ پا درمان کرد. هدف اصلی این کمکها، کاهش درد، بهبود عملکرد فیزیکی و احتمالا کُند کردن روند پیشرفت بیماری است. این دومین نسخه بهروز شده از یک مرور اصیل است که در شماره 1، سال 2005 منتشر و برای نخستینبار در سال 2007 بهروز شد.
ارزیابی مزایا و آسیبهای ناشی از استفاده از بریسها و اورتوزهای پا/مچ پا در درمان بیماران مبتلا به OA زانو.
پایگاه مرکزی ثبت کارآزماییهای کنترلشده کاکرین (CENTRAL)؛ MEDLINE و EMBASE (محتوای فعلی، HealthSTAR) را تا مارچ 2014 جستوجو کردیم. فهرست منابع کارآزماییهای شناسایی شده و پایگاههای ثبت کارآزمایی بالینی را برای یافتن مطالعات در حال انجام غربالگری کردیم.
کارآزماییهای بالینی تصادفیسازی و کنترلشده که تمامی انواع بریسها و اورتوزهای پا/مچ پا را برای مدیریت بالینی OA زانو در مقایسه با کنترل فعال یا عدم درمان بررسی کردند.
دو نویسنده مرور بهطور مستقل از هم کارآزماییها را انتخاب و دادهها را استخراج کردند. خطر سوگیری (bias) را با استفاده از ابزار «خطر سوگیری» مرکز همکاریهای کاکرین (Cochrane Collaboration) ارزیابی کردیم. کیفیت نتایج را با انجام یک درجهبندی کلی از شواهد بر اساس پیامد و با استفاده از رویکرد درجهبندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation; GRADE) آنالیز کردیم. به دلیل ناهمگونی (heterogeneity) مطالعات، ادغام دادههای پیامد فقط برای سه مطالعه کفی کفش (insole) امکانپذیر بود.
تعداد 13 مطالعه (1356 = n) را وارد کردیم: چهار مطالعه در نسخه اول، سه مطالعه در نسخه بهروز شده اول و شش مطالعه بیشتر (n = 529 شرکتکننده) در نسخه بهروز شده دوم. مطالعاتی را وارد کردیم که نتایج را زمانی گزارش کردند که شرکتکنندگان مطالعه مبتلا به OA خفیف تا شدید زانو (مقیاس Kellgren و Lawrence درجه I-IV) با بریس زانو (بریس زانوی والگوس (valgus knee brace)، بریس خنثی (neutral brace) یا زانوبند نئوپرن (neoprene sleeve)) یا اورتوز (کفی با گوه جانبی یا میانی، کفی خنثی، کفش با سفتی متغیر یا ثابت) درمان شدند یا هیچ درمانی را دریافت نکردند. مقایسههای اصلی عبارت بودند از (1) استفاده از بریس در برابر عدم درمان؛ (2) استفاده از اورتوز پا/مچ پا در برابر عدم درمان یا درمان دیگر؛ و (3) استفاده از بریس در برابر اورتوز پا/مچ پا. هفت مطالعه دارای خطر پائین، دو مطالعه دارای خطر بالا و چهار مطالعه دارای خطر نامشخص سوگیری انتخاب (selection bias) بودند. پنج مطالعه دارای خطر پائین، سه مطالعه دارای خطر بالا و پنج مطالعه دارای خطر نامشخص سوگیری تشخیص (detection bias) بودند. تعداد ده مطالعه دارای خطر بالا و سه مطالعه دارای خطر پائین سوگیری عملکرد (performance bias) بودند. تعداد نه مطالعه دارای خطر پائین و چهار مطالعه دارای خطر بالای سوگیری گزارشدهی (reporting bias) بودند.
چهار مطالعه بریس را در برابر عدم درمان مقایسه کردند، اما فقط یک مطالعه دادههای قابل استفادهای را برای متاآنالیز در یک دوره پیگیری 12 ماه ارائه کرد. یک مطالعه (n = 117، شواهد با کیفیت پائین) فقدان شواهد مربوط به تاثیر درمان را بر نمرات درد (درصد مطلق تغییر: 0%، تفاوت میانگین (MD): 0.0؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.84- تا 0.84)، نمرات عملکرد (درصد مطلق تغییر: 1%؛ MD: 1.0؛ 95% CI؛ 2.98- تا 4.98) و نمرات کیفیت زندگی مرتبط با سلامت (درصد مطلق تغییر: 4%؛ MD: -0.04؛ 95% CI؛ 0.12- تا 0.04) پس از 12 ماه در مقیاس آنالوگ بصری (visual analogue scale ; VAS) نشان داد. بسیاری از شرکتکنندگان درمان اولیه خود را به دلیل نداشتن تاثیر متوقف کردند (24 نفر از 60 شرکتکننده در گروه بریس و 14 نفر از 57 شرکتکننده در گروه عدم درمان؛ درصد مطلق تغییر: 15%، خطر نسبی (RR): 1.63؛ 95% CI؛ 0.94 تا 2.82). دیگر مطالعات بهبودی جزئی را در درد، عملکرد و کیفیت زندگی مرتبط با سلامت گزارش کردند (P value ≤ 0.001). سفتی و شکست درمان (نیاز به جراحی) در مطالعات واردشده گزارش نشدند.
برای مقایسه کفی کفش با گوه جانبی در برابر عدم استفاده از کفی، یک مطالعه (40 = n، شواهد با کیفیت پائین) نمره درد کمتری را در VAS در گروه کفی با گوه جانبی پس از نه ماه نشان داد (درصد مطلق تغییر: 16%؛ MD: -1.60؛ 95% CI؛ 2.31- تا 0.89-). عملکرد، سفتی، کیفیت زندگی مرتبط با سلامت، شکست درمان و عوارض جانبی در مطالعه وارد شده گزارش نشدند.
برای مقایسه کفی با گوه جانبی در برابر کفی خنثی پس از ادغام سه مطالعه (n = 358، شواهد با کیفیت متوسط)، شواهد کمی مبنی بر تاثیر آنها بر نمرات درد در مقیاس رتبهبندی عددی (numerical rating scale: NRS) (درصد مطلق تغییر: 1.0%؛ MD: 0.1؛ 95% CI؛ 0.45- تا 0.65)، نمرات سفتی عضلات در مقیاس Western Ontario-McMaster Osteoarthritis Scale (WOMAC) (درصد مطلق تغییر: 0.1%؛ MD: 0.07؛ 95% CI؛ 4.96- تا 5.1) و نمرات عملکرد WOMAC (درصد مطلق تغییر: 0.9%؛ MD: 0.94؛ 95% CI؛ 2.98- تا 4.87) پس از 12 ماه یافت شد. شواهدی مبنی بر تاثیر مداخله بر نمرات کیفیت زندگی مرتبط با سلامت (درصد مطلق تغییر: 1.0%؛ MD: 0.01؛ 95% CI؛ 0.05- تا 0.03) در یک مطالعه وجود نداشت (n = 179، شواهد با کیفیت متوسط). شکست درمان و عوارض جانبی برای این مقایسه در مطالعات واردشده مورد بررسی قرار نگرفتند.
دادهها برای مقایسه کفی با گوه جانبی در برابر بریس زانوی والگوس قابل تجمیع نبودند. پس از شش ماه پیگیری، تفاوتی با اهمیت آماری در نمرات درد در VAS (درصد مطلق تغییر: 2.0-%؛ MD: -0.2؛ 95% CI؛ 1.15- تا 0.75) و نمرات عملکرد WOMAC (درصد مطلق تغییر: 0.1%؛ MD: 0.1؛ 95% CI؛ 7.26- تا 0.75) در یک مطالعه مشاهده نشد (n = 91، شواهد با کیفیت پائین)؛ با این حال بهبودی در هر دو گروه نشان داده شد. سفتی، کیفیت زندگی مرتبط با سلامت، شکست درمان و عوارض جانبی در مطالعات واردشده برای این مقایسه گزارش نشدند.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.